恶性梗阻性黄疸的CT和MR影像特征与临床关联

邓彦民 张卫国



·经验交流·

恶性梗阻性黄疸的CT和MR影像特征与临床关联

邓彦民 张卫国

恶性梗阻性黄疸是外科临床较为常见的临床综合征，一般指胆道、壶腹部或附近组织恶性病变等各种原因所致的胆道梗阻，多数由于肝胆、胰腺或壶腹周围恶性肿瘤生长、浸润导致肝内毛细胆管瘀滞或肝内外胆管梗阻扩张。大多数恶性阻塞性黄疸确诊时已属晚期，由于肿瘤位置特殊，加上患者的一般耐受情况较差，失去最佳的手术治疗时机，预后极为不佳[1]。因此，明确恶性阻塞性黄疸的影像学特征以及与临床的相关性，是早期发现、早期诊断和早期治疗的基础，便于临床影像科医师提高对恶性梗阻性黄疸的认识，为临床提供更有价值的诊断治疗依据。我们收集了近年来经手术及病理证实的32例恶性梗阻性黄疸病例，分析其CT和MR影像特征和临床关联性，并总结报道如下。

资料和方法

一、一般资料

收集我院影像科2014年5月至2015年12月经手术和病理证实，且临床资料完整的32例恶性阻性黄疸病例，作为研究对象。男性14例，女性18例；年龄36～89岁，平均(61.2±7.9)岁；黄疸病程0.8～4.5月，平均(1.7±0.8)个月。其中胰头癌12例，肝内胆管细胞癌2例，胆总管下段癌5例，胆囊癌8例，壶腹癌3例，十二指肠乳头癌2例。所有患者均有程度不同的右上腹疼痛或闷胀不适感，中度以上的皮肤和巩膜黄染，伴或不伴有白色陶土样便、消瘦乏力和食欲不振。血清总胆红素(TBil)(328.5±87.4) μmol/L，直接胆红素(DBil) (276.7±69.5) μmol/L，碱性磷酸酶(ALP)(582.6±125.7) U/L。

二、检查方法

所有病例均同时进行CT及MR检查。CT包括平扫及增强，部分病例加以延迟扫描。MR检查包括平扫、增强及MRCP。

(一)CT检查 采用我院GE Light Speed 16层螺旋CT扫描，扫描范围自膈顶十二指肠水平部以下。增强患者常规禁食8 h，检查前30 min饮水800～1 000 mL，先行平扫，管电压为120 Kvp，管电流为250～300 mAS，层厚及间距5 mm，螺距1.0，增强包括动脉期、门脉期及静脉期，其中8例进行了延迟期扫描。增强采用高压注射器静脉注射非离子型对比剂欧乃派克80～100 mL，注射速率3.0～4.0 mL/s[2]。扫描时嘱患者吸气后屏气且幅度一致，以避免产生运动伪影及层面错位，观察窗宽为250～300 HU，窗位为40～50 HU。

(二)MR检查 采用我院GE 1.5T Signa Excite超导型MR扫描仪，采用腹部线圈和呼吸门控技术，平扫采用梯度回波技术(GRE)，快速采集采用单次激发(single shot)快速自旋回波技术(FSE),采用最大信号强度投影(MIP)重建，TR11000 ms,TE220 ms,层厚3 mm,层间距为0，矩阵320 256，应用脂肪抑制技术。检查前人工匀场(Shinning)并训练患者屏气，总成像时间40 s。分别获得薄层图像、厚层图像，并进行最大信号重建(MIP)，获得2D、3D图像。

结 果

一、CT和MR影像特征

32例患者中，有30例CT和MR检查结果显示胆管不同程度扩张。根据扩张程度，直径0.5 cm为轻度，0.6～0.8 cm为中度，0.9 cm以上为重度。本组30例胆管扩张病例中，轻度扩张6例；中度扩张11例，重度扩张13例；其中10例CT及MR平扫图像表现为“软藤征”(图1)；6例MRCP直观显示扩张的胆管以及病变所致的狭窄表现为胆总管“截断征”(图2)；胰头癌病例中4例CT显示胰头肿块及“双管征”(图3)。胆囊癌病例中3例CT显示胆囊区软组织肿块影，其余5例均表现为胆囊壁增厚；2例肝内胆管癌患者CT显示肝内部胆管壁增

图1 “软藤征”

图2 “截断征”

厚伴显著强化，胆管扩张程度较轻；造影剂在肝癌病灶内存在的造影剂随着动静脉短路出现快速洗脱现象，正常肝组织强化增加，病灶内则表现为明显的“快进快出”征象[3]。壶腹癌及十二指肠乳头癌显示壶腹周围肿块影及梗阻性胆管扩张，其中十二指肠乳头癌直接显示乳头部肿块伴显著强化(图4)。

图3 “双管征”

图4 软组织肿块影

二、影像特征与临床的关联性

32例均表现为黄疸进行性加重，伴随右上腹疼痛11例，无痛性黄疸12例，皮肤瘙痒6例，表现为消瘦、乏力、胃纳差、腹水等恶液质症状7例。实验室检查表现为胆红素升高12例，肝功能受损9例，肿瘤标志物明显升高11例。32例均进行肿块切除，8例外加淋巴结清扫，5例术后肠道重建。病例类型腺癌19例，鳞癌7例，类癌4例，导管粘液腺癌2例。对于恶性黄疸病人，影像与临床紧密相连，但有学者认为，无论是MRI还是CT只能从一个方面对于该疾病进行描述，所以单一影像对于恶性梗阻性黄疸的定位和定性诊断均有不足之处。本组病例之中，定位诊断，MR对32例患者中28例的定位与手术所见一致，准确率为87.5%，CT诊断有6例(18.6%)未发现确切的定位，主要有2例肝内胆管癌，3例胰头癌及1例胆囊癌，准确率81.3%，两种影像检查结果对于病变的定位具有一定的差异，MR结合MRCP定位的准确率高于CT。本组定性诊断，MR检查32例患者均诊断为恶性梗阻；CT检察30例判定为恶性梗阻，2例胆囊癌由于合并结石，胆管扩张较轻，胆囊壁均匀增厚而误诊为胆囊结石并慢性胆囊炎。

讨 论

由于恶性梗阻性黄疸的影像表现与梗阻相关直接，临床医生往往迫切希望通过影像学检查获取更多的有利信息，以鉴别引起黄疸的原因，获得及时和准确的早期诊断[4]。恶性梗阻的影像表现，同时又与临床紧密相连。因此，对于恶心梗阻性黄疸患者，首先要明确以下三点：第一，临床表现及实验室检查是否支持有梗阻性黄疸；第二，影像学检查是否明确有恶性梗阻；第三，进一步确定梗阻的部位及肿瘤的来源。对于恶性梗阻性黄疸的病例的分析，主要对照其影像学表现与临床的关联性，回顾性分析影像学定位定性是否准确，以及分析总结手术病理结果与影像诊断是否一致。

综合CT及MR表现，以下征象有助于恶性梗阻的诊断：①软藤征：指梗阻在短时间内持续性加重，胆管内压力进行性升高导致肝内胆管扩张，走形柔和，形似藤蔓，是恶性梗阻性黄疸的最典型特征。本组10例表现为“软藤征”。②截断征[5]：表现为扩张胆管出现旱线型，存在偏心型狭窄，或者突然截断或消失。本组表现为肝门部截断4例，胆总管上段截断2例，胆总管低位截断17例。③双管征：表现为胆管和胰管同时扩张，高度提示恶性变可能，尤其是胰头癌，是胆胰管病变的重要的影像学诊断依据。本组见于12例胰头癌(图3)，3例壶腹癌。④软组织肿块：是恶性胆道梗阻的直接征象，扩张的胆管远端或周围有软组织肿块(图4)。较多资料认为恶性胆道梗阻时，有软组织肿块，同时合并扩张的胆总管突然中断，是诊断恶性梗阻的肯定依据。

恶性梗阻性黄疸的鉴别诊断主要是根据影像学特征，与胆管结石和良性胆道狭窄等良性梗阻相鉴别。若影像表现为肝内胆管无或轻度扩张，肝内外胆管扩张不一致，肝内轻，肝外重，多见于良性梗阻，阻梗段胆管管径逐渐同心变小，移形距离大于10 mm,均见于良性病变。CT对于结石引起的良性梗阻诊断更有优势，平扫显示梗阻平面的靶征、新月征、致密斑点影的出现是结石的直接征象。MRCP对良性胆道狭窄诊断率较高，可达92.4%；影像学特征为胆管渐行性狭窄，管壁不对称，肝内胆管呈“枯枝状”[6]。若表现为胆管管径突然中断，胆管扩张程度较重，肝内外胆管呈一致性扩张，肝内胆管扩张几乎达肝被摸下则往往提示存在恶性梗阻。

根据影像学特征与临床相关性以及术后进行回顾分析发现：①本组7例初期临床表现较轻，主要症状为巩膜轻度黄染，上腹部隐痛，皮肤瘙痒等，实验室检查仅有胆红素轻度增高，无显著肝功能受损的表现，B超检查结果基本正常，CT及MR表现正常或肝内胆管轻度扩张。②恶性梗阻性黄疸进展较快，间歇性腹痛，消瘦，皮肤瘙痒等，实验室检查胆红素明显升高，转氨酶升高[7]。13例表现为数周内黄疸进行性加重，其中6例肿瘤标志物升高。复查CT有13例均表现为肝内胆管扩张，较前进展明显，5例显示软组织肿块影。③本组手术及病理证实恶性梗阻性黄疸多由胆道或胰腺恶性肿瘤所引起，术后方式为肿瘤切除，周围淋巴结清扫及肠道重建，1例出现肺部单发转移灶，行右肺下叶切除。病理类型以腺癌最多见，其次为鳞癌。术前诊断多数与手术所见相符，6例误诊，其中2例胆囊癌误诊为慢性胆囊炎；3例胰腺癌误诊为神经内分泌肿瘤，主要因为影像表现不典型，肿块呈明显强化，与胰腺癌典型乏血供的特点不相符。另1例壶腹癌对于肿块周围侵犯及淋巴结转移做出过度影像评估，影响临床TNM分期。有学者认为，单一的影像检查得到的结果与手术所见及病理相关性多不一致，分析本组出现误诊的原因，吸取经验教训，我们的诊断更应多种检查相结合，并紧密联系临床，综合分析诊断。④CT和MRCP大多能清楚地显示胆管腔内的情况和梗阻部位等，但CT可能会受到炎症的影响，在结石和肿瘤等鉴别上出现误差；而MRCP能准确地反映梗阻性黄疸部位[8]。本组32例中，MR定位准确率为87.5%，CT定位准确率为81.3%；定性诊断，MR准确率为100%，CT准确率为93.7，均高于以往文献报道80%的定性准确率。但对于病例学类型的诊断，无论是CT还是MR，均存在一定的局限性。

综上所述，结合CT及MR检查对于诊断恶性梗阻性黄疸有重要价值，可明确有无胆管扩张，判断梗阻部位，分析肿瘤来源及性质，但对于肿瘤的组织学类型的诊断有一定局限。综合多种影像检查结果与临床对照分析，可更加准确的提供手术依据，有利于临床早期治疗。

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[5] 段天鹏，尹建军. 肝外胆管癌ERCP检查及X线影像学特征.肝脏, 2015, 20: 650-651.

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[7] 孙青. 梗阻性黄疸的CT诊断分析.中国临床研究, 2011, 10: 935-936.

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(本文编辑：茹素娟)

215131 江苏 苏州市相城区第二人民医院(邓彦民)；苏州大学附属第一医院(张卫国)

2016-06-08)