健脾凉血通下法治疗肝硬化患者肠源性内毒素血症的临床观察

袁征 邵铭 白浩



健脾凉血通下法治疗肝硬化患者肠源性内毒素血症的临床观察

袁征 邵铭 白浩

目的 探讨健脾凉血通下法对肝硬化患者肠源性内毒素血症的影响。方法选取60例肝硬化合并自发性腹膜炎(SBP)患者，分为观察组和对照组，各30例。对照组给予常规西医治疗，观察组在上述治疗基础上予中药健脾凉血通下，疗程为2周。比较两组患者治疗前后的临床表现、肝功能指标、炎症指标及血清内毒素(LPS)。结果两组患者治疗后各观察指标均有改善(P<0.05)。与对照组相比，观察组在改善患者腹胀、纳差、便秘等临床症状，提升血清Alb及降低TBil，降低腹水多形核细胞(PMN)及血清LPS等方面效果更优(P<0.05)。结论在西医综合治疗基础上，应用健脾凉血通下法可有效缓解患者症状、改善肝功能状况及降低血清LPS水平。

肝硬化；内毒素血症；中医

慢性肝病患者大多伴有肠源性内毒素血症[1]，其发生率在肝硬化患者中达79%～92%[2]。肠源性内毒素血症可加重肝脏损害，同时会导致各种并发症，从而加速病情进展[3]。因此，对肠源性内毒素血症的防治成为肝硬化治疗中的重要环节。本研究对中医健脾凉血通下法治疗肝硬化合并自发性腹膜炎(SBP)患者进行观察，评估该疗法对内毒素(LPS)的影响，现报道如下。

资料和方法

一、病例资料

选取我院自2014年3月至2016年2月收治的60例乙型肝炎肝硬化合并SBP患者共60例，随机分为观察组30例，对照组30例；观察组男18例，女12例，平均年龄49.3±16.3岁；对照组男19例，女11例，平均年龄47.5±16.1岁。观察组与对照组治疗前在性别、年龄、病程及各观察指标之间比较差异无统计学意义(P>0.05) ，具有可比性。

二、诊断标准

参照2015年慢性乙型肝炎防治指南[4]及2000年国际腹水俱乐部诊断标准[5]。

三、排除标准

排除乙型肝炎外其他原因引起的肝硬化患者；合并恶性肿瘤(包括原发性肝癌)患者；合并上消化道出血患者；合并血液病或其它影响凝血功能疾病患者；精神病患者；伴有心肾等脏器严重功能障碍者；妊娠或哺乳期妇女；嗜酒者。

四、观察指标

两组患者均观察治疗前后的临床表现，肝功能指标，炎症指标，血清LPS。其中临床表现包括：腹胀、腹痛、饮食状况、大便情况、腹膜刺激征。肝功能指标包括：ALT、Alb、TBil、凝血酶原时间(PT)。炎性指标包括：C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、腹水PMN。

五、治疗方法

所有患者均采用常规西医综合治疗包括抗乙型肝炎病毒、抗感染、保肝降酶退黄、利尿、补充人血清白蛋白、腹腔穿刺抽液等治疗，所有患者口服恩替卡韦抗病毒治疗(0.5 mg/d)，所用抗感染方案为静脉应用头孢哌酮钠/舒巴坦钠(3.0 g/12 h)，疗程为2周。观察组在常规治疗基础上加服中药，功效为健脾凉血通下，具体药物组成：太子参15 g，茯苓15 g，生薏仁30 g，炒白术10 g，当归10 g，生地黄10 g，丹参20 g，赤芍30 g，生大黄15 g，枳实15 g，白芍15 g，炙甘草5 g。该方水煎服，1剂/d，分2～3次口服，疗程2周。

六、统计学分析

采用 SPSS 17.0软件处理。计量资料分析时，若资料符合正态分布，则采用t检验，若资料不符合正态分布，则采用非参数秩和检验；计数资料分析采用χ2检验。

结 果

一、两组治疗前后临床表现变化情况

如表1显示，观察组在改善患者腹胀、纳差、便秘等方面的效果更优(P<0.05)。

表1 两组治疗前后临床表现变化比较

二、两组治疗前后肝功能指标变化情况

如表2显示，两组治疗后肝功能各项指标均有好转，观察组在提升血清Alb及降低TBil方面较对照组的效果更优(均P<0.05)。

三、两组治疗前后炎症指标及血LPS变化情况

如表3显示，两组治疗后炎性指标、血清LPS均有下降，观察组在降低腹水PMN及血清LPS方面效果较对照组更优(均P<0.05)。

讨 论

肝硬化时，由于肠道蠕动功能减退、胆汁分泌障碍、菌群失调和肠道免疫屏障功能减退等诸多原因[6]，导致肠道细菌过度生长。同时，肠道黏膜通透性增高、肝脏内毒素灭活能力下降，导致肠道内大量细

表2 两组治疗前后肝功能指标变化比较

表3 两组治疗前后炎性指标及血清LPS变化比较

菌及其代谢产物(如内毒素)穿过肠道屏障，形成菌群移位及肠源性内毒素血症。所以，肝硬化失代偿期患者，尤其是伴腹水者，往往出现SBP。抗菌药物是治疗肝硬化合并SBP的重要手段。早期抗感染治疗对于改善患者预后及降低死亡率尤其重要，一旦感染诊断成立，则应立即采取静脉注射抗菌药物治疗[7]。由于LPS通常存在于革兰阴性杆菌细胞外膜上，抗菌药物杀灭细菌后，同时导致LPS的大量释放[8]。

大量LPS进入肝脏，一方面可直接或间接促进肝脏炎症瀑布反应，另一方面可导致肝窦内微血栓形成，加重肝脏微循环障碍，促进肝纤维化的形成[9]。内毒素可刺激机体产生过多NO，导致内脏血管的舒张，加重内脏血流高动力学状态；同时，肝内局部产生过多内皮素-1，收缩门静脉血管，增加门静脉阻力，上述两者共同参与加重门静脉高压的形成。

由此可见，肝硬化的发生、发展与内毒素血症关系密切，在肝硬化治疗过程中，如何防治内毒素血症及由内毒素诱导的细胞因子和炎症介质的释放显得尤为重要。但目前缺乏对内毒素血症的特效治疗方法，临床上常用的肠道微生态制剂以及乳果糖疗效不甚理想，抗菌药物有效杀灭细菌的同时又可能导致内毒素的释放。

中医对于内毒素血症的研究颇多[10-13]，多数研究认为该病机与“瘀血”、“热毒”、“阳明腑实”等因素有关。我们认为，肝病日久，瘀热邪毒内蕴，肝气郁积，阳明腑实，同时久病及脾、脾气亏虚，邪毒更易侵犯深入，从而形成瘀热、脾虚与腑实共存的复杂病机。所以治疗上，针对“瘀”、“热”的病理因素以清热凉血散瘀为法，针对“脾虚”与“腑实”则健脾与通下并用，总结为健脾凉血通下的治疗大法。本研究中，主要观察指标以腹胀、纳差及大便情况反映患者肠道功能，以ALT、Alb、TBil、PT等指标反映肝脏合成及代偿功能，以CRP、PCT、腹水PMN等指标反映感染及炎症反应程度，以血清LPS反应内毒素水平。通过对比两组治疗前后的观察指标显示，两法在改善患者肠道功能、提高肝脏代偿功能的同时可降低炎性指标及血清内毒素水平，疗效明显，而观察组较对照组具有优势。其中，观察组以当归、生地黄、丹参、赤芍、生大黄、白芍等清热解毒、凉血散瘀，太子参、茯苓、生薏仁、炒白术、炙甘草等健脾理气化湿，生大黄、枳实通腑泄下。通过上述功效，患者腹胀及便秘症状缓解，肠道功能改善，有助于肠道内毒素的排出及控制肠源性内毒素血症。研究表明[14]，丹参、赤芍、生大黄等凉血解毒药可发挥抑制肠道内大肠杆菌生长、减少肝脏内毒素吸收、拮抗内毒素毒性的作用。

综上所述，该法治疗肝硬化合并SBP可有效缓解患者腹部症状及体征，改善肝功能状况，同时控制内毒素血症，减少内毒素吸收，减少并发症发生，在一定程度上延缓肝病进展及减少并发症的发生。

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(本文编辑：易玲)

210029 江苏南京 江苏省中医院感染科

白浩，Email：jsg0515@126.com

2016-09-12)