低位直肠癌保肛术后吻合口漏发生原因的细节分析

屈海涛



低位直肠癌保肛术后吻合口漏发生原因的细节分析

屈海涛

【摘要】直肠癌，尤其是低位直肠癌，患者的保肛要求与完整切除肿瘤的矛盾就成为术后吻合口漏发生的必然导火索。那么，如何最大限度降低吻合口漏的发生呢？笔者结合本科室临床资料与相关文献分析了一些细节因素，来尝试缓解这一矛盾的发生。

【关键词】低位直肠癌；保肛；吻合口漏；因素

For rectal cancer，especially low rectal cancer，the contradiction between the anus preserving requirement and the complete resection of tumor is the inevitable fuse． So，how to minimize the occurrence of anastomotic leakage? In this paper，the author combines the clinical data of the undergraduate's office and the relevant literature to analyze some of the details，to try to alleviate this contradiction．

【Key words】 Low rectal cancer，Anus preserving，Anastomotic leakage，Factor

1 吻合口漏的判断

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，近年来，随着国人生活的西化与逐渐精细化以及电子结肠镜、MRA、PET-CT的日益广泛应用，直肠癌发病率、检出率呈现上升趋势，其发病率在我国癌症系列中位于第3位。直肠肿瘤容易发于腹膜返折水平以下的直肠，占全部直肠癌的75%左右。随着临床医生手术技巧的成熟和众多高性能吻合器的应用，低位甚至超低位保肛手术实现了突破。目前临床上公认的是吻合口的位置越低，吻合口漏的发生率就越高［1-2］。据报道低位直肠癌保肛术后吻合口漏仍高达10%～20%［3］。一旦发生吻合口漏，则吻合口周围炎、盆腔感染或弥漫性腹膜炎，处理比较困难。每一位经历过吻合口漏的外科医生都有一种痛心疾首又无可奈何的失望情绪，而对患者及家属造成的“手术失败感”更难以磨灭。因此，低位直肠癌保肛术后吻合口漏的原因及防治仍是一个永恒的话题。

吻合口漏多在术后5～7 d。回顾性研究河南中医药大学第一附属医院肛肠病诊疗中心2002年3月～2015年3月共行直肠癌保肛手术226例，发生吻合口漏19例。吻合口漏的临床常见表现：（1）术后不该发热时突然发热；（2）有腹痛、下腹及会阴部坠胀或不同程度的腹膜炎表现；（3）骶前引流管引流液由淡血性变为浑浊或粪汁样，气味有粪臭味；有气体和肠内容物经阴道排出；（4）直肠指检触摸到吻合口处有缺损感；（5）感染血象。应该说不难诊断吻合口漏，最为直接的就是肛门指诊的判断。

2 吻合口漏的原因

2.1 医生因素

医生因素指手术中的主刀医师与助手。二者的术中配合及主刀医师术中的发挥、管床医师对患者的围手术期管理。主刀医师对于患者病情的熟悉程度及认知程度几乎决定了手术的成功与否，假如主刀医师在术前是患者的接诊医师，通过接诊及肛门指诊及术前综合分析，那么主刀医师就在术前对患者的病情有了较为充分的认知，无形之中就能够为术中可能出现的困难情况有了较为主动准备，术中表现就会更加自信与娴熟。助手在术前与患者的沟通更加充分，了解了患者及家属对于疾病的认知程度，掌握了患者及家属对于治疗的预期，就能够在术前谈话中有的放矢，对于手术可能达到疗效有充分的预知，一旦患者术后出现吻合口漏、肠梗阻等并发症时能够有足够心理准备与手术预期。主刀医师与助手在术前能够充分沟通与交流，客观的评估手术难易程度与手术中的困难预知与提前准备以及手术的可操作性对于手术的综合疗效尤其是术后的总体都有较满意的结果。在此需要提到的是术前的讨论与病情分析需要参与围手术期处理的进修实习医生的共同参与，往往临床工作中的许多具体操作都是有进修实习医生完成的，比如术前的肠道准备与术后的换药与临床指标的观察，及时的反馈主管医生，比如术后引流量及性状的变化，腹部切口红肿、渗出、脂肪液化，肛门指诊能否到位，防止肛门痉挛造成吻合口张力过大甚至吻合口开裂等具体问题在第一时间能够做出积极的处理，从而防止严重后果的出现。

2.2 手术具体操作情况

回顾我中心病例统计，手术由6位不同的手术者实施，每人手术例数5～67例。各主刀医师病例的术前主要并发症、肿瘤距肛缘的距离、病程、等方面无差异。所有病例施行TME达51.2%。手术中取得的淋巴结数平均为（14±2.3）枚，平均手术时间为（230±45.0）min。分析的病例中，80.5%的病例手术由高年资（主任医师）肛肠外科医师实施，13.5%的病例手术由高年资（主任医师）肛肠外科医师指导下实施，前者的手术时间、手术失血量、输血量均较后者少，术后住院时间也比后者短，差异有统计学意义。在收获的淋巴结数、进行TME的例数、括约肌保留等方面，前者与后者比较差异有统计学意义。由此可以说手术经验的积累能够提高手术成功率是绝对的。

2.3 手术中麻醉师和洗手护士及巡回护士与手术组的配合

麻醉师、护士对于手术的进程及难易程度的了解、关注，直接关系手术的流畅性及手术时程的长短，对于术后的患者早期康复有着密不可分的关系。

2.4 患者自身原因

国外研究发现，病例的年龄因素、肿瘤距肛门位置、临床分期等均不是唯一影响条件［4］。根据Meta分析发现，男性、年龄高于60岁、肿瘤下缘距肛缘距离＜5 cm、糖尿病、贫血、低白蛋白血症、肿瘤恶性程度及急诊手术是直肠癌术后吻合口漏发生的危险因素。

2.5 分析其中可能因素

高龄患者由于对应激反应能力降低，免疫抑制和防御功能差，术后并发症率增加。女性盆腔空间相对宽大，术野暴露充分，吻合口周围空隙较大，利于吻合且能减少副损伤［5］。因而，分期晚、手术范围大、肿瘤低的患者，手术操作难度大，吻合口张力大；急诊手术的直肠癌患者，往往在发生梗阻后，全身条件差、吻合处肠腔内存有大量粪便，细菌污染率增加。糖尿病患者由于微血管血供不畅，肠管血供受到影响；高血糖使组织愈合条件差，导致机体修复愈合进度延缓、困难，就容易发生吻合口漏。血浆白蛋白的降低使管壁局部水肿、愈合延期，容易致漏的发生［6］。我们认为术后患者的血红蛋白应在100 g/L，白蛋白应在35 g/L以上能够对于患者的快速康复及防止吻合口漏的发生有临床差异。

3 手术中的物的选择

3.1 手术器械的选择

合适称手的电刀、超声刀、脑膜剥离剪、直角剪、血管分离钳、荷包钳、S拉钩、吻合、闭合器械等器械的选择，对于手术进程的影响甚至术后疗效的表现都有重要的体现。甚至有的主刀医生有经过精调细选的专属手术器械。在这方面许多外科医生已经积累了丰富的经验和教训。例如在选择使用闭合器（55 mm）时，受空间局限，难以放入吻合区，同时还容易造成肠壁撕裂；国外公司在2005年把直线形切割吻合器改进为弧形切割吻合器，即凯途双吻合器（Contour TM），其头部有切割和吻合功能，能够同时完成切、闭操作，弧形的头部设计适合盆底的解剖结构，能够探进盆腔更低位置进行操作。国内外［7］均已有相关文章发表对其疗效进行评价，报告认为凯途用于切断直肠进行吻合简便可靠。管状吻合器型号很关键，并非越小越好，太小（27、28 mm）可能导致术后吻合口狭窄，太大则容易撑裂肠壁。就临床使用总结，我们认为国人使用28～32 mm吻合器较为适宜。

吻合口的可吸收缝合线对于吻合口的加固使术后吻合口张力减小，一定程度上预防了吻合口开裂的风险［8］。所以术前准备充分，术中既节省了无谓的等待时间又减少了腹腔暴露时间，对于术后快速康复和术后肠粘连的发生都有积极预防作用。术中用到的可吸收（帯针）缝合线对吻合口刺激较小，术后瘢痕挛缩较轻，不易造成吻合口狭窄，相对而言也不易形成吻合口漏。

术中选用吻合口处引流管，我们建议选用16号硅胶引流管（通常称为16号胸管），它与普通的橡胶管相比较，优势在于硬度适中，不易打弯成直角影响通畅性，一旦吸附周围组织比较容易通过换药时的旋转将引流管从吸附组织上摆脱。在引流管的放置方向上建议与吻合口呈X型交叉放置，防止引流管摩擦、戳破吻合口，引流管在体外部分应该平行躯干纵轴方向丝线双重固定于腹壁，防止脱落及改变引流管在体内的方向。术后第3 d应该常规原位720度旋转引流管，从第4 d开始酌情旋转并按1 cm为单位向体外退引流管并固定。一般引流管在体内保留时间可以延长至7 d。确保无吻合口漏后再按照引流量的多少逐次拔除引流管。这样处理引流管能够使引流通畅，防止盆底积液浸泡吻合口造成肠管水肿，脆性增加而至吻合口漏。

4 结语

综合分析，我们认为，直肠癌术后吻合口漏的发生率与患者自身因素较为密切；同时与主刀医师对低位直肠癌保肛手术难点与重点的认识、手术技巧、临术应变等因素密不可分。故预防漏的要点在于：积极改善患者的重要器官功能、控制血糖，一般在10 mol/L以下是可以接受的、纠正低白蛋白血症、加强蛋白、电解质、微量元素等的营养支持、科学的围手术期肠道准备、更应提高临床技术、轻柔操作、熟悉各种相关手术器材的性能和使用技巧也不可忽视。

参考文献

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［3］ Eckmann C，Kujath P，Schiedeck TH，et al． Anastcmotic leakage for lowing low anterior resection resection results of a standardized diagnostic and therapeutic approach［J］． Int J Colorectal Dis，2004，19（2）:128-133．

［3］ 尚俊清，周建农，许发培，等． 弧形切割缝合器在直肠癌低位前切除术中的应用［J］． 结直肠肛门外科，2006，12（6）：350-352．

［4］ Ishii Y，Hasegawa H，Nishibori H，et al． The application of a new stapling device for open surgery （Contour Curved Cutter Stapler）in the laparoscopic resection of rectal cancer［J］． Surg Endosc，2006，20（8）: 1329-1331．

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［7］ Moran BJ，Docherty A，Finnis D． Novel stapling techniques to facilitate low anterior resection for rectal cancer［J］． Br J Surg，1994，81（8）: 1230．

［8］ 傅传刚． 预防性肠造口在低位直肠癌手术中的应用［J］． 中国实用外科杂志，2005，25（3）: 138-139．

Causes of Anastomotic Leakage After Anus Preserving Operation for Low Rectal Cancer

QU Haitao Anorectal Department，The First Affiliated Hospital of Henan University of TCM，Zhengzhou 450000，China

【Abstract】

【中图分类号】R574

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）05-0024-03

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．05．018

作者单位：450000 郑州，河南中医药大学第一附属医院肛肠科