关于社会工作介入荣军精神障碍患者治疗的伦理思考*

刘　俊，武克文，王志中，廉　杰，张佩燕（山西省荣军精神康宁医院社工部，山西　晋中　030600，liujun030@63.com；山西医科大学人文学院，山西　太原　03000）



关于社会工作介入荣军精神障碍患者治疗的伦理思考*

刘俊1，武克文1，王志中2，廉杰1，张佩燕1
（1山西省荣军精神康宁医院社工部，山西晋中030600，liujun110302@163.com；2山西医科大学人文学院，山西太原030001）

〔摘要〕通过对精神健康社会工作者常面临的诸如保密、知情同意、案主自决等伦理困境的分析，指出社会工作者在处理伦理困境时以保护生命、患者利益优先和医学人道主义原则为指导，做出符合伦理和服务对象利益的选择。

〔关键词〕精神障碍；社会工作伦理；知情同意；案主自决

荣军精神障碍患者（以下统称为“荣军休养员”）是指带病回乡复员退伍军人中的重症精神障碍患者。大部分荣军休养员长期住院治疗，与家人、外界联系相对较少，治疗和康复方式也相对单一。医务社会工作在我国处于发展阶段，作为一种新兴的服务模式，其在缓解患者情绪与心理困扰，加强支持网络，提供社会资源，协调医患关系等方面的作用已被广泛证实［1］。随着我国医学和社会的发展，新的医学模式下的医务社会工作介入，必将成为普遍趋势［2］。在推进社会工作实务的过程中，伦理问题贯穿始终，厘清伦理困境并给予合适地处理，既能保证社会工作实务顺利开展，又能为同领域其他社会工作者提供有效指导，进一步推动精神健康社会工作的本土化和专业化。

1　社会工作伦理及伦理困境

社会工作伦理是指一整套指导从事社会工作专业人员正确履行责任义务并预防道德风险的行为规范，主要涉及到社会工作者对服务对象、同事、服务机构、社会以及社会工作者作为专业人员的伦理责任等多方面的规则。这些规则可以促进社会大众对社工专业的了解，也可以增进社会工作者的专业化，使其了解社会工作的伦理原则和伦理标准。

社会工作伦理困境是指当专业的核心价值中对专业人员要求的责任与义务发生相互冲突的情形，而社会工作者必须决定何种价值要优先考虑。医务社会工作源于西方，要将其理论和方法应用到深受东方文化熏陶的中国人身上，并行之有效，对社会工作者来说无疑是巨大的挑战。而精神健康社会工作由于服务对象的特殊性，在本土化的过程中，更容易与中国人固守的传统文化理念相冲突，导致精神健康社会工作者陷入两难的境地。

2　精神健康社会工作的伦理

2.1保密

保密的重要性毋庸置疑，但社会工作者经常会遇到不得不面对是否对服务对象保守秘密的困境。继续保守秘密，保护服务对象隐私，还是违反承诺，对社会工作者来说，是很难抉择的。在治疗和康复过程中，医护人员、康复师、心理治疗师和社会工作者会从不同专业角度为患者提供服务，精神健康社会工作者如何既不违反保密原则又恰如其分地为其他专业技术人员提供合理建议，其中分寸很难把握。

2.2知情同意

患者知情同意，既表现了对患者人权的尊重，又能体现医疗过程中患者的参与性和对自己躯体与生命的决定权。然而由于荣军精神障碍的特殊性，签订“知情同意”的往往是患者的家属、民政系统、部队等相关单位工作人员。在这种情况下，签订“知情同意”的相关人员是否符合精神障碍患者的期望和利益，医护人员和社会工作者很难判断。即使患者经治疗后自知力部分或全部恢复，但由于重性精神障碍患者知情同意能力的评定目前在我国还没有统一标准，绝大多数患者从治疗到康复仍是被动参与，知情同意得不到充分体现。

2.3案主自决

对个体的高度关注是西方社会工作价值理念的核心，在西方社会工作价值和生活理念中，个人是决策问题的关键［3］，而重性精神障碍患者往往为无民事行为能力或限制行为能力者，家属或其他法定代理人代理其自主权，但家属所做出的决定有时可能会背离患者的意愿［4］，充分做到“案主自决”有一定难度。部分新入院的荣军精神障碍患者可能会有自杀、自伤、伤害他人的倾向或者行为，为了患者本人及其他相关人员的安全，必须对患者实施保护性医疗措施。有学者认为，保护性医疗措施限制了患者的知情权，实际上已剥夺了患者的自主决定权［5］。

3　社会工作实务中伦理困境的可能选择

社会工作伦理困境的选择，不同学者有不同的评判标准。对荣军精神障碍患者来讲，又有其特殊性，结合不同学者研究和精神健康社会工作实务情况，针对上述伦理困境，应把握以下几点原则：

3.1保护生命原则

在服务过程中，保护服务对象的生命始终是第一位的，如果社工发现服务对象有自伤、自杀或者伤害他人的倾向时，应当及时告知医护人员及第三方，避免悲剧发生。同时在多专业团队合作模式下，社会工作者必须和服务对象及其他利益相关者讨论保密的本质和案主隐私权的限制，并且签署保密协议，告知服务对象保密例外以及会和哪些专业技术人员分享那一层面的内容，尽可能将保密原则和保密例外阐述清楚，使服务对象明确只有与治疗和康复目标直接相关的信息才可以和其他专业技术人员分享，并且社会工作者在分享前会征询服务对象的同意。

3.2患者利益优先原则

由于精神疾病的特殊性，服务对象在治疗初期做到知情同意很难。服务对象自知力恢复或部分恢复后，社会工作者经主管医师同意，确认其精神症状基本或完全消失后，自知力部分或全部恢复后，以服务对象能理解的程度向其解释治疗过程中所采取的必要的医疗措施以及介绍各类康复活动目的和可能达到的效果，尽可能使服务对象主动参与到治疗和康复中。总体而言，荣军精神障碍患者的知情同意是一个动态的过程，需要社会工作者根据病情做灵活调整和变化。如果服务对象缺乏告知后判断的能力，社会工作者应寻求符合案主期望和利益的第三者的同意，最大可能保护患者的利益。

3.3人道主义原则

医学人道主义是指在医学活动中表现出来的同情、关心患者，尊重患者人格与权利、维护患者利益、珍视人的生命价值和质量的伦理思想。在精神科诊疗过程中，约束性保护一直是辅助治疗和安全管理的有效措施之一，目的是最大限度减少其他意外因素对患者及他人的伤害。由于精神疾病的特殊性，从有利于患者和他人的角度考虑，约束性保护是必要的，虽违背患者意愿，但与医学人道主义原则相一致。医护人员在诊疗过程中要多理解和尊重患者，注重对患者的情绪疏导和心理安慰，减少患者的恐惧心理，并向家属充分告知和解释。

4　小结

社会工作专业的使命立足于其一整套的核心价值，社会工作伦理守则阐述的价值、伦理原则和标准，可供社工专业人员参考并且判断其行为，但是社会工作伦理守则并不能保证社会工作者所有的行为均是符合伦理的行为，也不能解决所有的伦理问题和争议。从事荣军精神障碍患者的社会工作介入，立足点不能仅限于某个患者及家属，更要关注荣军精神障碍患者和家属这个庞大的群体，从制度层面、社会机制层面为他们提供帮助和支持，只有这样，社会工作的伦理价值才能得到真正体现［6］。

〔参考文献〕

［1］张一奇.上海市综合性医院医务社会工作模式的建立与评价——以同济大学附属东方医院为例［J］.现代医院管理，2010（2）：9-11.

［2］李义军.医务社会工作对疾病治疗康复的介入思考［J］.医学与哲学（人文社会医学版），2009，30（7）：36-38.

［3］崔娟，王云岭.论医务社会工作本土化过程中的伦理困境及对策——以“案主自决”原则与中国本土价值观冲突为例［J］.中国医学伦理学，2014，27（5）：670-672.

［4］江欢，李义庭.关于精神疾病患者医疗伦理原则的思考［J］.中国医学伦理学，2012，25（5）：547-548.

［5］朱伟.中国文化环境中的知情同意：理论与实践［D］.武汉：华中科技大学，2007.

［6］郭永松.中西方社会工作伦理价值体系的差别与医务社会工作［J］.中国医学伦理学，2010，23 （2）：18-21.

〔修回日期2015-12-01〕

〔编辑商丹〕

·传统医学伦理·

The Ethlcal Conslderatlon of SoclalW ork Interventlon ln Sold ler w lth M ental Dlsorder

LIU Jun1，WU Kewen1，WANG Zhizhong2，LIAN Jie1，ZHANG Peiyan1
（1 DePartment of SocialWork，Rongjun Kangning Psychiatric HosPital of Shanxi Province，Jinzhong 030600，China，E-mail：liujun110302@163.com；2 Shanxi Medical University Institute of Humanities，Taiyuan 030001，China）

Abstract：This PaPer analyzed the ethical Predicaments confronted by mental health social workers，such as confidentiality，informed consent and self-determination.It Pointed out that social workers should guide by the PrinciPles of Protecting life，Patient interest Priority and humanitarianism，andmake decisions conform tomoral and the subjects'interests.

Key words：Mental Disorder；SocialWork Ethics；Informed Consent；Self-determination

〔收稿日期2015-10-27〕

*基金项目：2012年民政部（优抚医疗）立项课题（2012MZBAJ031）

〔中图分类号〕R-052

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1001-8565（2016）01-0036-02