常见青光眼引流阀不良事件及术后并发症原因及对策

黄琳，赵玉娟，吴世福，田月洁

山东省药品不良反应监测中心，山东济南 250014

常见青光眼引流阀不良事件及术后并发症原因及对策

黄琳，赵玉娟，吴世福，田月洁

山东省药品不良反应监测中心，山东济南 250014

本文简述了常见青光眼引流阀植入手术的不良事件及并发症，总结了这些不良事件和并发症与患者个体特质、疾病类型、引流阀生产工艺和材质等方面关系的研究，并且对国内外防范不良事件和并发症的对策进行了介绍。

青光眼引流阀；不良事件；术后并发症

青光眼是一种以病理性眼压升高为特征的常见致盲眼病，其治疗手段主要包括手术、激光和药物等。尽管青光眼滤过手术的成功率已经达到70%～90%[1]，但是对于一些特殊类型疾病如新生血管性青光眼、人工晶体眼、外伤性青光眼以及经多次滤过手术仍难以控制的青光眼，临床治疗仍十分困难，而青光眼引流阀的主要应用就在于治疗各种顽固性青光眼。

青光眼引流阀将房水直接引流至结膜或筋膜下，以期获得永久性的房水引流通道，提高房水的滤过效果从而达到降低眼压的目的。其基本结构包括引流盘（引流块）和引流管。根据是否限制房水的流出，可分为非限制性房水引流物和限制性房水引流物。引流管及阀门腔室内衬弹性体压力敏感活瓣，属单向压力敏感阀门，开放压力为8～10 mmHg，关闭压力5～6 mmHg。当前房压力高于正常范围，阀门受压打开将眼内房水引流出来，渗透到周围的组织中；当前房内压力不足以使阀门打开时，眼内压保持一定的水平。该设计可防止房水过度引流，显著减少术后早期严重的低眼压和浅前房的发生率[2]。

1 常见青光眼引流阀不良事件及手术并发症

青光眼引流阀为眼内异物，且需长期植入眼内发挥作用，因此容易在术中术后发生不良事件及引起并发症。手术中不良事件及并发症主要包括：出血、引流管插入位置不合适、巩膜穿孔、脉络膜上腔驱逐性出血等。手术后并发症主要包括：前房积血、术后浅前房或前房形成迟缓、引流管前端堵塞、引流盘被纤维化包裹、引流管移位、持续性低眼压、引流阀暴露脱出、眼压上升、复视和眼球运动障碍及眼内炎等。

2 手术不良事件与并发症发生原因及影响因素

造成上述常见不良事件和并发症的原因可能包括：患者本身种族、性别、年龄及自身病症发展的因素；青光眼引流阀产品本身的生产工艺、材料材质等方面的因素；临床医生的手术经验和技术等因素。

目前，不同研究中对青光眼引流阀手术成功与否的评判标准并不完全一致。一般来说，判断手术成功与否需综合考虑眼压、视力、术中及术后并发症及进行长期随访。较普遍的手术成功认可的标准为：术后无需使用抗青光眼药物，眼内压维持5～22 mmHg，同时没有发生眼球萎缩、眼内炎或视野受损等破坏视功能的严重并发症。如需在药物的辅助下维持眼压，则将手术定义为部分成功；如因眼压长期不能维持在正常范围而需再次进行抗青光眼手术，或发生严重并发症甚至视功能丧失，则判定手术失败[3-4]。

Aminlai等[5]根据青光眼引流植入术与小梁切除术的对比，以及Ahmed与Baerveldt引流阀对比的研究结果指出：青光眼引流植入手术的成功率和并发症的出现与否与种族因素关系不大，没有相应的数据表明黑种人的手术效果比白种人差。Jimmy等[6]报道称，香港地区人口实施Ahmed青光眼引流阀手术的成功率与非亚裔种族具有可比性，然而其术后发生纤维化囊状包裹导致眼压升高的比例（24.6%）较高，排在所有并发症之首，中国内陆人口术后发生该并发症的比例为20.7%～24.6%，而白种人术后发生该并发症的比例则为2%～9.7%。此外，有研究对比了白种人、西班牙裔及亚洲儿童原发性青光眼植入Ahmed引流阀后的眼压控制及不良反应数据分析，结果发现西班牙裔儿童的手术失败率最高[7]。

婴幼儿青光眼及原发性青光眼是极具侵袭性的病症，应用青光眼引流阀手术治疗儿童及婴幼儿青光眼需非常谨慎。Morad等[8]报道儿童青光眼患者行青光眼引流阀手术后出现低眼压、引流管暴露、引流管收缩移位及眼内炎等并发症的概率较高。此外，术后亦可能发生角膜引流管接触和脉络膜剥离等并发症[9]。Pirouzian等[10]报道6位儿童青光眼患者植入S2、S3型Ahmed引流阀术后，其中3位发生瞳孔散大且不规则现象，2位出现引流阀挤出暴露的情况，为了控制眼压，所有病例不得不考虑接受辅助药物治疗或改善手术方式。

由于性别原因导致手术成功率和术后并发症差异的报道比较少见。有研究利用Cox比例风险回归模型对儿童原发性青光眼分析，认为女性手术失败的概率更高[7]。但是，该研究的样本量较少（30只眼睛），因此不能证实性别因素会对手术成功率造成明显差异。

有研究对除Ahmed青光眼引流阀（Ahmed glaucoma valve，AGV）之外的其它品牌的青光眼引流植入物治疗效果进行了报道，如Molteno引流阀、前房型房水引流物HAD及Baerveldt引流阀（Baerveldt Glaucoma Implant，BGI）等。Barton等[11]对比研究了AGV（型号FP7）及BGI（型号101-350）的治疗成果及并发症数据，发现AGV组术后并发症的概率较BGI组低。Aminlai等[5]研究发现BGI组在术后一年的眼压控制效果较好，但是在术后并发症方面需要进行更多干预。

Ishida等[12]通过对比分析指出，在相同的成功判定标准和随访时间内，硅胶型（FP7）与聚丙烯型（S2）Ahmed引流阀植入在术后并发症和眼压控制上存在显著的统计学差异，FP7型引流阀术后成功率高于S2型，S2型术后纤维化发生率也更高。国内王志学等[13]进行了类似的临床对比，发现FP7型引流阀相较传统S2型，在材质和人体工程学设计等方面有较大改进，术后1周、3个月和6个月时眼压控制均更好。Bai等[14]通过短期随访发现，S2型引流阀与FP7型在控制眼压的方面效率相似，但是S2型具有更高的机率引起术后并发症。有研究发现，对于FP7（引流盘表面积184 mm2）和FP8型（引流盘表面积96 mm2）Ahmed引流阀，术后前期FP8组患者视觉敏感度优于FP7组，但10个月后差异变得不明显；此外，除了术后第一天FP8组患者眼压较低之外，术后随访期间两者在手术成功率、最终眼压、用药和并发症发生率方面无明显差异[15]。Seah等[16]通过对比引流盘面积分别为350 mm2和250 mm2两种Baerveldt植入物在亚洲青光眼患者中的表现，发现它们在控制眼压方面的效果差异很小。

除了产品品牌、材质等因素外，青光眼类型以及实施引流阀植入手术之前的其它治疗手段都可能影响引流阀植入术的效果。新生血管性青光眼是一类比较顽固难治愈的青光眼。Netland等[17]报道，Ahmed FP7房水引流阀治疗新生血管性青光眼术后1年成功率较非新生血管性青光眼低，主要原因可能是新生血管因子会引发引流阀周围的纤维血管增生，继而导致筋膜囊过度纤维化致使引流受阻。朱海景等[18]发现新生血管性青光眼术后形成纤维囊状滤过泡的概率是17.4%，比其它类型青光眼术后的发生率（2.2%）要高。

3 术后不良事件及并发症风险控制对策

针对上述青光眼引流阀植入术后可能发生的不良事件与并发症，临床医生需提高手术操作技巧，针对不同患者的病情及可能发生的并发症进行预估，对已出现的并发症及时做出相应处理。例如，对于多由新生血管引起的前房积血，可对虹膜表面及房角处的新生血管进行光凝治疗或抗血管内皮生长因子等相关治疗，从而达到减少术后前房出血的目的[19]。戴超等[20]认为，在Ahmed引流阀植入术中用可吸收缝线结扎引流管，可减少术后浅前房的发生概率。术中将引流管朝向角膜内皮方向斜行45°修剪，插入时保持与虹膜面平行，可降低引流管被游离玻璃体堵塞的概率。此外，引流阀术后发生脱出的概率与植入部位有关，相关研究发现减压阀置于术眼颞上方最合适，这样不仅术中暴露的眼内组织最少，操作更便捷，还可最大范围地覆盖引流阀从而防止术后脱出[21]。刘国颖等[22]认为，术中应先固定引流盘，然后顺着引流管在相应方位角膜缘后用月牙刀作长巩膜隧道，引流管植入后用缝线固定于巩膜。这样操作的好处在于不仅既避免了引流管的弯折，还可最大限度减少引流管移位所引起的引流管脱落、暴露和眼内组织损伤。王晋瑛等[23]经临床实践发现，青光眼引流阀植入术中注入适量的透明质酸钠，能有效加深和恢复前房，保持前后房压力平衡，从而有效降低了引流阀植入术后早期低眼压、浅前房两类常见并发症的发生率。此外，透明质酸钠具有黏性止血功能，有效降低前房出血的概率。Albis-Donado等[24]对墨西哥青光眼儿童的AGV手术术式进行了改进，没有采取传统的构建巩膜瓣或修补术遮盖引流管，而是采用穿刺引导通过巩膜隧道植入方式，该方法术后眼压控制较好，未发现引流管脱出或暴露。Parithar等[25]报道利用改进的手术镊子替代原装Ahmed手术镊，操作更灵便。Lee等[26]报道引流阀植入后一年，角膜内皮细胞丢失率为15.3%，两年时达到18.6%。因此术后复诊应进行角膜内皮细胞检查，对角膜内皮细胞丢失过快的患者要改行后房型或玻璃体内引流阀植入术，严重时需尽早取出引流阀。

目前，青光眼引流阀术后纤维包裹的发生机理尚存争议。对于术后盘周纤维包裹导致不能用药物控制眼压的患者，除手术外无其它特殊的治疗方法。一般为提高手术成功率，达到长期降低眼压的目的，主要采取联合抗代谢药物（如丝裂霉素C，5-FU）、羊膜植入及采用生长因子抑制剂（如TGF-β2）[27]。特别是应用丝裂霉素C，能够明显抑制滤过道瘢痕增生，不但形成了良好的功能性滤过泡，而且显著延长了滤过泡的功能，使手术成功率大大提高。但是，也有学者认为，从远期疗效来看，术中是否使用丝裂霉素对抑制引流盘周围纤维化的效果并无明显差异[28]。若采用异体巩膜做引流管的覆盖材料，可有效避免机体排异反应，患者术后并发症发生率也明显降低[29]。

4 结语

目前大多数针对青光眼引流阀植入术效果的研究均来自于回顾性数据，而且随访时间超过5年的报道较少。实际上，随植入时间的延长，手术的成功率呈下降趋势。引流阀植入手术是治疗难治性青光眼的有效方式之一，但如何预防和应对各种手术不良事件和并发症，是眼科医生和相关科研人员共同面临的挑战。

[1] 刘升强,李静敏,单佩英.Ahmed青光眼引流阀植入术后并发症的原因及处理[J].大连医科大学学报,2008,30(3):245-247.

[2] 辛梦,王强,张磊.难治性青光眼手术治疗新进展[J].国际眼科杂志,2012,12(8):1507-1510.

[3] 胡勇花,徐晓萍.难治性青光眼26例护理体会[J].实用医学杂志,2009,25(17):2953-2955.

[4] Kim D,Lim K.Aqueous shunts: single-plate Molteno vs ACTSEB[J].Acta Ophthalmol Scand,1995,73(3):277-280.

[5] Aminlai A,Scott I,Aref A.Glaucoma Drainage Implant Surgery-An Evidence-Based Update with Pelevance to Sub-Saharan Africa[J].Middle East Afr J Ophthalmol,2013,20(2):126-130.

[6] Jimmy S,Agnes Y,John K,et al.Effcacy and safety of the Ahmed glaucoma valve implant in Chinese eyes with complicated glaucoma[J].Br J Ophthalmol,2000,84(2):718-721.

[7] Ou Y,Yu F, Law S,et al.Outcomes of Ahmend Glaucoma Implantation in children with primary congenital glaucoma[J].Arch Ophthalmol,2009,127(11):1436-1441.

[8] Morad Y,Donaldson C,Kim Y,et al.The Ahmed drainage implant in the treatment of pediatric glaucoma[J].Am J Ophthlamol, 2003,135(6):821-829.

[9] Englert J,Freedman S,Cox T.The Ahmed valve in refractory pediatric glaucoma[J].Am J Ophthalmol,1999,127(1):34-42.

[10] Pirouzian A,Demer J.Clinical findings following Ahmend Glaucoma Valve implantation in pediatric glaucoma[J].Clin Ophthalmol,2008,2(1):123-127.

[11] Barton K,Gedde SJ,Budenz DL,et al.The Ahmend Baerveldt Comparison Study Methodology, baseline patient characteristics, and intraoperative complications[J].Ophthalmology, 2011,118(3):435-442.

[12] Ishida K,Netland P,Costa VP,et al.Comparison of polypropylene and silicone Ahmed glaucoma valves[J].Ophthalmology, 2006,113(8):1320-1326.

[13] 王志学,戴冬姝,王文英.Ahmed 青光眼引流阀FP7与S2两种型号分别植入对比治疗难治性青光眼疗效比较[J].检验医学与临床, 2014,11(9):1215-1216.

[14] Bai Y,Li Y,Chai F,et al.Comparison of FP-7 Ahmed glaucoma valve implantation in refractory glaucoma patients for shortterm follow-up[J].Chin Med J,2011,124(8):1128-1133.

[15] Koh K,Hwang Y,Jung J,et al.Comparison of the outcome of Silicone Ahmed glaucoma valve implantation with a surface area between 96 and 184 mm2 in adult eyes[J].Korean J Ophthalmol,2013,27(5):361-367.

[16] Seah S,Gazzard G,Aung T.Intermediate-term outcome of Baerveldt glaucoma implants in Asian eyes[J].Ophthalmology, 2003,110(5):888-894.

[17] Netland P,Ishida k,Boyle J.The Ahmed Glaucoma Valve in patients with and without neovascular glaucoma[J].J Glaucoma,2010,19(9):581-586.

[18] 朱海景,原慧萍.Ahmed FP-7青光眼引流阀治疗难治性青光眼的18个月效果[J].眼科,2013,22(4):253-256.

[19] 吴佳慧,秦驰,崔红平.青光眼引流阀植入术常见并发症的发生及处理[J].国际眼科杂志,2013,13(7):1354-1357.

[20] 戴超,谢汉平,王一.青光眼阀植入术后迟发性脉络膜上腔出血恶性青光眼一例[J].眼科,2013,22(3):204-205.

[21] 李秀玲,张小娟,李卓琼,等.难治性青光眼行Ahmed青光眼阀植入术的护理[J].当代护士,2008,(7):44-45.

[22] 刘国颖,刘斐,李远标.Ahmed青光眼引流阀植入术治疗难治性青光眼[J].国际眼科杂志,2011,11(5):863-865.

[23] 王晋瑛,高媛.透明质酸钠联合Ahmend青光眼阀治疗难治性青光眼[J].国际眼科杂志,2011,11(1):133-134.

[24] Albis-Donado O,Gil-Carrasco F,Romero-Quijada R,et al.Evaluation of Ahmed glaucoma valve implantation through a needle-generated scleral tunnel in Mexican children with glaucoma[J].Indian J Ophthalmol,2010,58(6):365-373.

[25] Parithar JK,Vats DP,Mathur R,et al.The efficacy of Ahmend glaucoma valve drainage devices in cases of adult refractory glaucoma in Indian eyes[J].Indian J Ophthalmol,2009,57(5): 345-350.

[26] Lee E,Yun Y,Lee J,et al.Changes in corneal endothelial cells after Ahmed glaucoma valve implantation:2-year follow-up[J].Am J Ophthalmol,2009,148(3):361-367.

[27] 周吉超,张绍丹,戴婉薇,等.膜性高分子材料在兔眼部的生物相容性[J].中国实验动物学报,2011,19(4):277-281.

[28] Kumaz E,Kuhaloglu A,Yilmaz Y,et al.The effect of adjunctive Mitomycin C in Ahmed glaucoma a valve implantation[J].Eur J Ophthalmol,2005,15(1):27-31.

[29] 周民稳,王伟,王世明,等.不同材料的引流管覆盖物在房水引流阀植入术中的应用研究[J].中国眼科杂志,2013,49(2):254-255.

Risk Analysis and Treatment of Adverse Events and Postoperative Complications of Glaucoma Drainage Valve

HUANG Lin, ZHAO Yu-juan, WU Shi-fu, TIAN Yue-jie
Shandong Provincial Center for ADR Monitoring, Jinan Shandong 250014, China

This paper briefly described the common adverse events and postoperative complications of glaucoma drainage valve implant. Correlation analysis was conducted from the patients’ personal features, type of glaucoma disease, the drainage valve production technology and materials, etc. The methods to prevent adverse events and postoperative complications at home and abroad were also introduced.

glaucoma drainage valve; adverse events; postoperative complications

R77

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.07.021

1674-1633(2016)07-0071-04

2016-01-13

2016-01-27

吴世福，山东省药品不良反应监测中心主任。

通讯作者邮箱：wushifu@sdfda.gov.cn