经皮椎体成形联合Quadrant下髓核摘除治疗骨质疏松性压缩骨折合并腰椎间盘突出症

2016-02-06刘春磊胡懿郃王贵清汤勇智

中国老年学杂志 2016年24期

关键词：椎管椎间盘腰椎间盘

刘春磊胡懿郃王贵清汤勇智

(中南大学湘雅医院骨科，湖南长沙 410008)

·经验交流·

经皮椎体成形联合Quadrant下髓核摘除治疗骨质疏松性压缩骨折合并腰椎间盘突出症

刘春磊1胡懿郃王贵清1汤勇智1

(中南大学湘雅医院骨科，湖南长沙 410008)

椎体成形术；骨质疏松；Quadrant通道；髓核摘除术；微创技术

目前经皮椎体成形术(PVP)在治疗骨质疏松性腰椎压缩性骨折(OVCF)方面已达到共识，但部分OVCF患者合并腰椎间盘突出症，在治疗少有报道。本文分析经皮椎体成形联合Quadrant下髓核摘除治疗OVCF合并腰椎间盘突出症的患者的疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 2011年2月至2013年6月我院18例OVCF合并腰椎间盘突出症患者，男10例，女8例；年龄61～72(平均65.14)岁；腰3椎体骨折合并腰4/5椎间盘突出和腰3椎体骨折合并腰5/骶1椎间盘突出各3例，腰4椎体骨折合并腰4/5突出椎间盘、腰4椎体骨折合并腰5/骶1椎间盘突出、腰5椎体骨折合并腰5/骶1椎间盘突出各4例；术前患者均有腰背部疼痛及下肢放射痛症状，腰椎MRI证实新鲜骨折及椎间盘突出。

1.2 手术方法硬膜外麻醉满意，在C型臂透视下定位病变椎间隙，于患侧棘突旁0.5 cm作纵行切口3 cm长，逐层切开皮肤、皮下及深筋膜，放入扩张套筒逐级扩张，暴露上位椎板下缘，枪钳咬除上位椎板下缘、切除黄韧带，暴露硬脊膜，将硬膜囊及神经根一并牵向对侧，显露突出椎间盘髓核，环形切开纤维环并摘除突出髓核组织，生理盐水冲洗椎间隙，细心止血后，常规放置伤口引流管，关闭切口。调整骨科牵引床保持脊柱后伸体位，获得适度的骨折复位。在C型臂X线机透视下，标记责任椎椎弓根外上限进针点，小尖刀切皮约3 mm，正位透视下将穿刺针抵到椎弓根的外上象限，侧位透视下确定穿刺针的深度，侧位透视见穿刺针针尖位于椎体前缘1/3，正位透视穿刺针针尖靠近椎体中线，穿刺位置满意后取出内芯，配PMMA骨水泥，于骨水泥拔丝期缓慢低压少量多次推入椎体，当其骨水泥充盈接近椎体后壁或者外溢时，立即停止注入，并记录骨水泥注入量，待骨水泥即将凝固时旋转注射导管并拔出工作通道，防止骨水泥尾随，伤口稍加按压后外敷止血帖，术毕。

1.3 术后处理术后2 d拔出引流管，术后3 d佩戴腰围下床活动，给予非甾体抗炎药及规范化抗骨质疏松治疗。

1.4 统计学方法采用SPSS16.0软件进行χ2检验及t检验。

2 结果

患者全部获得完整随访，共3例骨水泥的渗漏，其中椎间盘渗漏2例，椎旁软组织渗漏1例。患者手术前后椎体高度压缩率〔手术前(47.65±7.35)%vs手术后(37.66±5.32)%〕、椎体后凸Cobb角〔手术前(18.87±3.53)°vs手术后(12.64±2.1)°〕、疼痛视觉模拟评分(VAS)、OS westry功能障碍指数(ODI)有统计学差异(P<0.05)，见表1。

时间点VAS(分)ODI(%)术前7 25±0 6874 08±5 31术后1d3 23±0 701)38 62±3 541)术后1年1 83±0 591)28 20±3 101)

与术前比较：1)P<0.05

3 讨论

老年人椎间盘及小关节等结构退行性变及骨质疏松较重，出现髓核脱水、韧带松弛、椎间隙狭窄；椎体边缘骨质增生、椎管狭窄；小关节囊肥厚、小关节增生肥大、关节突增生内聚；后纵韧带、黄韧带增厚钙化，侧隐窝狭窄。当外伤导致椎体楔形变时，椎体后缘骨赘及增生内聚的小关节使椎管及神经根管更加狭窄，易导致骨质疏松性压缩性骨折合并腰椎间盘突出症〔1〕。经皮入路椎体成形术治疗OVCF目前已达成共识，但是对于OVCF合并腰椎间盘突出患者的治疗问题，目前仍有争议。刘彪等〔1〕认为老年性椎间盘突出症存在明显的椎管及神经根管狭窄，腰椎内固定既能彻底减压椎管及神经根管，同时矫正脊柱畸形，又可保持脊柱的稳定性，保证患者早日离床活动，避免术后复发。邵国喜等〔2〕用后路椎间融合器联合椎弓根钉固定治疗中老年椎间盘突出症优良率为88.57%。肖桦〔3〕认为对老年性腰椎间盘突出症行单纯的髓核摘除效果不理想，可能与老年人存在骨质疏松有关，特别是轻微外伤后导致的骨髓水肿。但经后路开窗髓核摘除术目前仍是国内外应用于腰椎间盘突出症最广泛的术式〔4，5〕。向志军等〔6〕认为椎板切除、椎管减压植骨内固定，虽然达到椎管、神经根管彻底减压作用，但后期硬膜外大量瘢痕形成易再次压迫，且老年人基础疾病较多，耐受力差，应用最小的手术创伤、最少的并发症、最低的经济负担取得做好的效果。王贵清等〔7〕认为在Quadrant通道下手术不仅皮肤切口小，其暴露过程中对周围组织损伤亦小，Quadrant微创系统在扩张过程中，肌纤维被逐渐推开，其排列顺序不会发生明显改变，术后肌纤维之间基本上不会形成瘢痕组织，从而降低术后腰背部疼痛的发生率。

首先在Quadrant通道下完成髓核摘除，再行骨折复位，防止骨折首先复位的情况下，增厚钙化的黄韧带及椎体后缘的骨赘加重椎管及神经根管的压迫；②老年性腰椎间盘突出症，大多存在腰椎侧隐窝狭窄三联征，手术中彻底摘除突出的椎间盘组织外，要切除肥厚的黄韧带、增生的小关节内侧部分以及椎体后缘骨赘，完全解除椎管或神经根管狭窄；③调整骨科牵引床保持脊柱后伸体位，利用前后纵韧带的生物夹板作用在一定程度上恢复压缩椎体的高度〔8〕，减少注入骨水泥的阻力〔9～12〕，进而减少骨水泥灌注的渗漏风险及分布不均的情况；④配置聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥，于骨水泥拔丝期缓慢少量多次推入椎体，因髓核摘除后椎间隙压力减少，极易造成骨水泥渗漏。

1 刘彪,欧云生,罗小辑,等.经后路腰椎融合术治疗老年性腰椎间盘突出症的临床疗效〔J〕.中国老年学杂志,2012；32(10):2043-4.

2 邵国喜,王明礼.后路椎间融合器联合椎弓根钉固定治疗老年人多节段腰椎间盘突出症的疗效分析〔J〕.中国老年学杂志,2009；29(18):2387-8.

3 肖桦.综合治疗腰椎间盘突出症431例疗效观察〔J〕.中国医药导报，2007；4(1):62.

4 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学〔M〕.第2版.北京：人民军医出版社,2003:1523.

5 张龙君,郑晓东,陈建良,等.老年性腰椎间盘突出症手术处理要点的探讨〔J〕.中国骨伤,2013；26(3):243-6.

6 向志军,钟生才,林伟.多节段开窗法在老年性退变性腰椎管狭窄症中的应用〔J〕.中国矫形外科杂志，2012；20(9):852-4.

7 王贵清,蔡显义,汤勇智.Quadrant 微创通道下单切口治疗腰椎间盘突出症伴节段不稳〔J〕.中华临床医师杂志(电子版),2011；5(11):3357-9.

8 宋洁富,艾自胜,荆志振,等.椎体成形术后周围椎体新发骨折的相关因素分析〔J〕.中华创伤骨科杂志,2010；12(6):588-90.

9 王岩.骨质疏松性椎体压缩骨折的微创治疗〔J〕.中华创伤骨科杂志,2004；6(9):995-8.

10 李二虎.两种不同手术方法治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较〔J〕.中国老年学杂志,2013；33(14):3507-8.

11 任广军,仇发美,苏晋,等.经皮单侧椎体成形术治疗骨质疏松性椎体严重骨折并肋间神经痛〔J〕.中国老年学杂志,2014；34(15):4369-70.

12 李坚,陈其昕,张金喜,等.经皮椎体成形骨水泥注入治疗老年脊椎骨质疏松压缩性骨折的疗效〔J〕.中国老年学杂志,2014；34(15):4376-7.