合并结构性肺病的社区获得性肺部感染患者铜绿假单胞菌感染情况的Meta分析

赵广丹 李方治 赵明静 王玲玲 孙佳英 王笑歌

(中国医科大学附属第四医院呼吸内科，辽宁 沈阳 110032)

合并结构性肺病的社区获得性肺部感染患者铜绿假单胞菌感染情况的Meta分析

赵广丹 李方治 赵明静 王玲玲 孙佳英 王笑歌

(中国医科大学附属第四医院呼吸内科，辽宁 沈阳 110032)

目的采用循证医学系统分析方法分析合并结构性肺病的社区获得性肺部感染患者铜绿假单胞菌的感染情况。方法 计算机检索中国学术期刊网全文数据库(CNKI)、MEDLINE及PUBMED数据库，汇总有关合并结构性肺病的社区获得性肺部感染患者与单纯社区获得性肺部感染患者铜绿假单胞菌感染情况对比的随机对照研究，应用Stata11.0软件进行Meta分析。结果 共纳入3篇文献，Meta分析结果显示：合并结构性肺病的社区获得性肺部感染的患者较单纯肺部感染者铜绿假单胞菌感染率OR及95%CI为 2.43(1.33，4.44)。对发表偏倚及敏感性进行分析，结果显示发表偏倚不明显，剔除任意一篇文献后结果无变化。结论 合并结构性肺病的社区获得性肺部感染患者较单纯社区获得性肺部感染患者铜绿假单胞菌感染率高，临床用药应兼顾该菌。

结构性肺病；肺部感染；铜绿假单胞菌；Meta分析

最常见的感染性疾病是肺部感染，根据获得环境的不同分为社区获得性感染和医院获得性感染，前者表现典型，常见致病菌为革兰阳性球菌，后者临床表现往往不典型，以耐药率较高的革兰阴性杆菌多见〔1〕。但是临床中我们发现合并慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、囊性肺纤维化、慢性肺脓肿、肺结核等肺正常结构遭到破坏患者，其致病菌以革兰阴性杆菌为主，且耐药菌增多。铜绿假单胞菌属于非发酵革兰阴性杆菌，是一种条件致病菌，由于其在合并结构性肺病的肺部感染患者中感染率较高，受到越来越多的关注〔2〕。本文统计分析合并结构性肺病的社区获得性肺部感染患者铜绿假单胞菌感染情况。

1 材料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：①1979～2013年公开发表的关于合并结构性肺病的社区获得性肺部感染患者铜绿假单胞菌感染率研究的病例对照研究；②研究对象为社区获得性肺部感染患者；③试验组患者存在结构性肺病，对照组患者无结构性肺病；④各文献提供数据明确或可进一步计算得到。排除标准：①试验设计不严谨，非对照研究；②不能获得有效数据或通过计算仍不能获得数据的文献；③重复研究；④患HIV、肿瘤等特殊患者；⑤研究方法有误，科研过程不规范。

1.2 检索和评估研究

1.2.1 检索策略 计算机检索Medline及Pubmed数据库至2013年9月，检索词包括 “Pseudomonas aeruginosa and structural lung disease”、 “Pseudomonas aeruginosa and Chronic obstructive pulmonary disease ”、“Pseudomonas aeruginosa and Bronchiectasis”、“Pseudomonas aeruginosa and Tuberculosis ”、“Pseudomonas aeruginosa and Cystic fibrosis”，限定在临床试验中进行检索，共检索出文献102篇。检索CNKI至2013年9月，检索词包括“铜绿假单胞菌、结构性肺病、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、肺结核、囊性肺纤维化”，共检索出文献84篇。

1.2.2 质量评价标准〔3〕对纳入研究进行质量评分。

1.2.3 数据提取 由2名研究者分别独立完成文献检索、纳入与排除、质量评价、数据提取，如果不能达成统一意见则与第3名研究者集体讨论决定。

1.3 统计学方法 应用Stata11.0软件进行统计分析〔4〕。由于比较值均为二分类变量故将OR及95%CI作为相关分析的统计量。对纳入研究进行异质性分析，采用I2定量进行异质性检验。同质性的选用固定效应模型进行合并分析；反之采用随机效应模型进行分析。发表偏倚应用Begg和Egger法量化检测，并绘制漏斗图，同时进行敏感性分析。

2 结 果

2.1 检索结果 检索数据库获得文献186篇，阅读标题及摘要初步排除169篇(重复、不符合入选标准)，17篇文献有纳入研究可能性，认真阅读全文后(剔除不符合入选条件、不能获得完整数据的文献)，最终筛选出3篇符合纳入标准的文献〔2，5，6〕。共786例患者，见表1，文献〔2,5,6〕的质量评分分别为8、10、9分。

2.2 数据分析 2006～2010年共有3个研究入选，其中实验组(结构性肺病组)共668例，对照组(非结构性肺病组)共118例。经异质性检验，I2=65.3，P=0.056，文献存在异质性，采用随机效应模型分析，比较两组患者铜绿假单胞菌感染率，结果显示：合并其合并OR及95%CI为2.43，(1.33，4.44)，总体效应检验差异有统计学意义(P=0.004)。见图1。发表偏倚及敏感性分析：漏斗图两侧大致对称(见图2)，Begg test中Pr>|z|=0.602>0.05，图中各点沿中间水平线均匀分布，基本位于预计95%CI内(见图3)；Egger test中t=-0.53，P=0.689>0.05，95%CI为-119.60～109.98，包括0在内，说明发表偏倚不明显(见图4)。剔除任意一篇文献后进行综合效应评估，发现与未剔除前的综合效应非常接近，结论一致。见图5。

表1 纳入Meta分析的3项研究的基本资料

研究者入组年份合并结构性肺癌纳入人数(n)结构性肺癌患者中通绿假单胞菌阳性者(n)周建群等〔2〕2006～2008COPD，支气管扩张症676107/593Gillham等〔5〕2007～2008囊性肺纤维化，支气管扩张症7131/55vanEwijk等〔6〕2002～2005囊性肺纤维化396/20

图1 两组患者铜绿假单胞菌感染率比较森林图

图2 漏斗图

图3 Begg法检测

图4 Egger法检测

图5 各篇文献对Meta分析结果的影响

3 讨 论

结构性肺病是近年来提出的概念，具体指导致肺部结构不可逆改变的肺疾病(如COPD、支气管扩张症，囊性肺纤维化、慢性肺脓肿、严重肺大泡、导致肺结构改变的肺结核等)。病理表现为气道纤毛功能受损，管壁结构扭曲，气道重塑，这些导致呼吸系统清除和自净功能严重下降，使局部抵御能力低下，病原菌容易定植并难以清除〔7〕，细菌定植，气道结构破坏，上皮细胞完整性破坏、黏膜纤毛清除受损、黏液分泌过多，导致黏膜进一步损伤及炎症发生，如此反复形成恶性循环，导致病人急性发作次数增加、发病持续时间长、病情重。在慢性疾病过程中，机体抵抗力下降，易于合并感染并住院治疗，长期、反复应用抗生素、甚至应用激素的综合治疗，使得合并肺部感染时其致病菌有别于其他单纯性肺部感染，其中铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌的感染率逐年升高，同时多药耐药细菌的产生也成为一个广受瞩目的问题。铜绿假单胞菌作为一种常见的条件致病菌，尤其在合并结构性肺病患者的临床标本中分离率逐年升高〔6，8〕，受到越来越多的关注。Garcia-Vidal等〔9〕对住院的188例COPD急性加重患者中痰液病原菌检查，发现条件致病菌占45%，其中铜绿假单胞菌占28%。田欣伦等〔10〕对住院的104例支气管扩张患者痰液病原菌分析发现铜绿假单胞菌占70.6%，且铜绿假单胞菌感染患者肺功能更差，再入院概率大。

本研究结果显示结构性肺病患者合并肺部感染时，铜绿假单胞菌感染率明显升高，临床上应加深认识，应用抗生素时应兼顾该菌，有研究表明，吸入环丙沙星可减少支气管扩张患者痰菌检出率，但目前尚在临床试验中〔11〕。

目前已经有越来越多的学者致力于合并结构性肺病患者肺部感染时致病菌的研究(包括致病菌种类、抗生素耐药情况等)，但大多数均缺少与单纯社区获得性肺部感染患者对比〔12～16〕，如若设立对照组，则能更好地说明两者之间的区别。今后需更大样本量的相关研究来探讨结构性肺病患者合并肺部感染时致病菌的情况。

1 Huijskens EG,van Erkel AJ,Palmen FM，etal.Viral and bacterial aetiology of community-acquired pneumonia in adults〔J〕.Influenza Other Respir Viruses,2012；22(8):274-6.

2 周建群，张虹霞.患社区获得性肺部感染结构性肺病者菌群分析〔J〕.临床肺科杂志，2010;15(5)：732-3.

3 Lichtenstein MJ,Mulrow CD,Elwood PC.Guidelines for reading case-control studies〔J〕.J Chronic Dis,1987;40(9)：893-903.

4 柏建岭，钟文昭，郑明华，等.Stata在Meta分析中的应用〔J〕.循证医学,2007;7(6):363-8.

5 Gillham MI,Sundaram S,Laughto CR,etal.Variable antibiotic susceptibility in populations of Pseudomonas aeruginosa infecting patients with bronchiectasis〔J〕.J Antimicrob Chemother,2009;63(2)：728-32.

6 van Ewijk BE,Wolfs TFW,Fleer A,etal.High pseudomonas aeruginosa acquisition rate in CF〔J〕.Post Script,2006；23(6)：641-2.

7 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南〔J〕.中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-5.

8 Moore NM,Flaws ML.Epidemiology and pathogenesis of pseudomonas aeruginosa infections〔J〕.Clin Lab Sci,2011；24(1)：41-6.

9 Garcia-Vidal C,Almagro P,Roman V,etal.Pseudomonas aeruginosa in patients hospitalised for COPD exacerbation:a prospective study 〔J〕.Eur Respir J，2009;34(5):1072-8.

10 田欣伦，吴 翔，徐凯峰，等.成人支气管扩张患者的病因及临床特点分析〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2013；12(6)：576-80.

11 Robert W,Tobias W,Eva P,etal.Ciprofloxacin dry powder for inhalationin non-cystic fibrosis bronchiectasis:a phase Ⅱ randomised study〔J〕.Eur Respir J,2013;41(5):1107-15.

12 Valderreya AD,Pozuelob MJ,Jiménezb PA,etal.Chronic colonization by Pseudomonas aeruginosa of patients with obstructive lung diseases:cystic fibrosis,bronchiectasis and chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Sci Dirct,2010;68(4):20-7.

13 Montero M,Domínguez M,Orozco-Levi M,etal.Mortality of COPD patients infected with multi-resistant pseudomonas aeruginosa:a case and control study〔J〕.Infection,2009；37(1)：16-9.

14 Robinson P,Carzino R,Armstrong D,etal.Pseudomonas cross-infection from cystic fibrosis patients to non-cystic fibrosis patients:implications for inpatient care of respiratory patients〔J〕.J Clin Microbiol,2003;41(12)：5741-2.

15 Fujitani S,Sun HY,Victor L,etal.Pneumonia due to pseudomonas aeruginosa〔J〕.Chest,2006；11(12)：921-8.

16 Martnez-Solano L,Macia MD,Fajardo A,etal.Chronic pseudomonas aeruginosa infection in chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Major article,2011；139(4)：909-19.

〔2015-08-11修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

国家十一五科技支撑项目(2007BAI24B004)；辽宁省科技厅项目(20132253030)；沈阳市科技局项目(F12-277-1-71 )

王笑歌(1959-)，女，硕士，主任医师，硕士生导师，主要从事呼吸系统疾病研究。

赵广丹(1982-)，女，医学硕士，主治医师，主要从事呼吸系统感染性疾病相关研究。

R56

A

1005-9202(2016)24-6182-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.065