不同途径肾癌根治术对患者T淋巴细胞亚群的影响

吴高亮 谢梅茂 周伟敏 胡 涌 黄 骥 郝 超

(江西省肿瘤医院泌尿外科,江西 南昌 330029)

不同途径肾癌根治术对患者T淋巴细胞亚群的影响

吴高亮 谢梅茂1周伟敏 胡 涌 黄 骥 郝 超

(江西省肿瘤医院泌尿外科,江西 南昌 330029)

目的观察传统开放、后腹腔镜两种途径肾癌根治术对患者T淋巴细胞亚群的影响。方法 135例肾癌根治术患者，其中65例采用传统开放手术，70例采用后腹腔镜手术。统计手术时间、术中出血量、术后住院时间，检测术前及术后第1、5、60 d外周血T淋巴细胞亚群指标，进行分析评价。结果 135例患者均完成手术，其中后腹腔镜组中转开放3例。后腹腔镜组术中出血量少于传统开放手术组，术后住院时间明显短于传统开放组(P<0.05)。两组均观察到术后第1、5天外周血T淋巴细胞CD3+、CD4+下降、CD4+/CD8+比值下降，CD8+无明显变化，其中传统手术组的下降程度明显高于后腹腔镜组(P<0.05)，术后第60 d两组外周血T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均恢复到术前水平，两组比较无统计学意义(P>0.05)。结论 后腹腔镜途径治疗肾癌，疗效及安全性与传统手术相似，创伤小恢复快，对T淋巴细胞亚群的影响比传统手术小，值得临床推广应用。

肾癌根治术；后腹腔镜；开放手术；T淋巴细胞亚群

肾癌是一种起源于肾近曲小管、对放疗和化疗均不敏感的恶性肿瘤，临床上多以手术治疗为主〔1〕。传统开放手术因创伤性较大且术后恢复时间长具有一定的局限性，后腹腔镜技术是从传统开放手术发展而来，更为安全有效，临床应用范围不断扩大。有研究表明，恶性肿瘤患者的T淋巴细胞群存在一定的变化特点，尤其是CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值等指标的变化在很大程度上可以反映机体免疫功能〔2〕，因此，本文分析传统开放手术和后腹腔镜技术两种途径肾癌根治手术前后外周血T淋巴细胞亚群水平的动态变化及其临床价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾性分析我院2014年7月至2015年9月收治的135例肾癌根治术患者，纳入标准：所有患者临床分期为T1N0M0～T2N0M0，经腹部CT和术后病理检查确诊。随机分为两组，传统开放手术组65例，男41例，女24例；年龄31～76岁，平均年龄(53.57±8.26)岁；左侧36例，右侧29例；肿瘤直径4.5～9.5 cm；T1N0M0 52例，T2N0M0 13例。后腹腔镜手术组70例，男48例，女22例；左侧39例，右侧31例；年龄34～71岁，平均年龄(52.83±7.95)岁；肿瘤直径4.2～9.1 cm；T1N0M0 58例，T2N0M0 12例。两组患者在年龄、性别及肿瘤直径等临床资料之间均无差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 患者均采用全身麻醉，体位采用健侧卧位。传统开放手术组取腰部第11肋间切口，术中沿腰大肌前缘分离至肾动脉后方，游离肾动脉后结扎，分离肾脏周围组织并切断输尿管，结扎肾静脉后再分别切断肾动静脉。后腹腔镜手术组先在腋后线肋缘下切开，用止血钳撑开后置入自制气囊，注入600～800 ml气体，建立后腹腔，开孔位置设置在腋中线髂嵴上及腋前线肋缘。清除腹膜外脂肪组织后游离并切断输尿管，用Hem-o-lok夹处理肾动脉、肾静脉后完整游离肾脏，肾脏标本放入标本袋，另取下腹部5～7 cm斜切口取出。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0软件行t检验。

2 结 果

2.1 两组患者T淋巴亚群检测结果比较 与术前相比，两组患者术后第1、5天外周血T淋巴细胞CD3+、CD4+和CD4+/CD8+明显下降，而CD8+水平无明显变化，其中传统手术组的下降程度明显高于后腹腔镜组(P<0.05)，术后第60天两组外周血T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，同时组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别n时间CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+传统开放手术组65术前1224 58±380 28804 06±288 71478 26±176 321 62±0 43术后1d762 96±293 271)542 12±219 421)525 52±184 451 05±0 261)术后5d806 19±284 861)582 22±245 741)516 94±192 621 12±0 251)术后60d1264 39±365 75783 29±294 56463 68±187 931 66±0 43后腹腔镜组70术前1184 59±402 17792 34±268 92482 27±166 241 64±0 41术后1d866 82±345 381)2)625 61±259 841)2)490 68±154 261 26±0 321)2)术后5d910 09±362 591)2)658 47±257 631)2)496 45±148 371 31±0 371)2)术后60d1214 39±385 72806 17±259 92473 07±172 911 68±0 40

与术前比较：1)P<0.05；与传统开放手术组比较：2)P<0.05

2.2 两组患者手术疗效比较 两组手术全部完成，其中后腹腔镜手术组3例患者因术中损伤肾静脉或下腔静脉而术中转开放，排除出后腹腔镜组。后腹腔镜组术中出血量少于传统开放手术组，术后住院时间明显短于传统开放组(P<0.05)，手术时间比较无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别n手术时间(min)术中出血量(ml)术后住院时间(d)传统开放手术组65105 26±38 62104 94±58 737 49±3 27后腹腔镜组7098 52±33 1867 48±38 165 69±2 46t/P值-1 090/0 1394 425/0 0003 631/0 000

3 讨 论

临床上多采用传统开放手术治疗肾癌，腹腔镜肾切除手术将整个肾脏连同包覆其外的筋、输尿管上段、淋巴腺等广泛性的切除〔3，4〕，同时大量研究证实，腹腔镜的远期疗效与传统开放手术相当〔5，6〕。鉴于肾脏处于腹膜外，传统开放手术为了减少对腹腔内器官的影响，从腰部切口进入，于腹膜外间隙将肾脏分离切除。后腹腔镜途径在汲取传统腰部手术途径优点的基础上，切口更小，分离肾脏更为直接。在实施过程中需要注意不要撕裂腹膜，防止气体进入腹腔而影响暴露效果，我们的经验是如果不慎损伤后腹膜，可以在降低气腹压力的同时采用缝合或用Hem-o-lock夹夹闭破口，同时体位向腹侧倾斜30°左右，可以保证操作空间不受影响。

本研究结果显示，后腹腔镜组在减少术中出血量、术后住院时间等方面明显优于传统开放组。手术时间方面无明显差别，与现有的大多数研究结果有所差别，可能原因是后腹腔镜手术开展时间不长，手术技巧及术中配合还不够纯熟，仍有待进一步改善。后腹腔空间狭小且无明显的解剖学特征，因此在开展后腹腔镜肾切除手术时会诱发较高的并发症发生率和中转开放手术比例〔7，8〕，术中最常见的并发症是血管损伤〔9〕，本次研究后腹腔镜手术组3例患者因术中损伤肾静脉或下腔静脉而术中转开放，排除出后腹腔镜组。为避免术中血管损伤，每例患者术前均要常规行CTA 检查，确认肾脏血管的分布情况，当术中发现血管损伤，如出血量较大，视野不清以至无法判断出血位置时，切勿盲目电凝或钳夹，以免造成血管破口撕裂导致情况无法控制或者损伤其他脏器，应积极术中转开放。如出血量不大，估计可能损伤分支血管或腰静脉，应使用吸引器吸出积血，纱布压迫，在视野清晰的情况下寻找出血点，用Hem-o-lock 夹闭。

当机体的免疫功能出现变化时，CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴细胞亚群水平会出现相应变化〔10〕。机体通过功能各异的T淋巴细胞亚群来发挥免疫调控作用，肿瘤、创伤、手术均会降低患者的细胞免疫功能，造成T淋巴细胞亚群的变化，主要是CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降，导致机体免疫功能下降〔11，12〕。我们观察到术后早期外周血T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明显低于术前，其中传统手术组的下降程度更明显，表明在机体免疫水平检测在后腹腔镜组对患者的影响要高于传统手术组，进一步证实与传统开放肾癌根治手术相比，后腹腔镜肾癌根治术可以减少术中出血量和术后住院时间。术后第60天两组外周血T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均恢复到术前水平，组间也无差别，证明术后60d患者免疫功能均恢复到正常水平。

本研究表明后腹腔镜途径肾癌根治手术的临床指标明显优于传统开放手术，其对患者T淋巴细胞亚群的影响较小，术中出血少、术后住院时间短、恢复快、并发症可控，是目前推荐的标准肾癌根治手术方式，值得应用。

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3 张小安，胡岚亭，张 宇，等.后腹腔镜保留肾单位手术治疗早期肾癌患者的术肾肾功能分析〔J〕.现代生物医学进展，2014；14(18)：3519-23.

4 Esposito C，Varlet F，Patkowski D，etal.Laparoscopicpartial nephrectomy in duplex kidneys in infants and children：results of an European multicentric survey〔J〕.Surg Endosc，2015；29(12)：3469-76.

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7 凡 磊，杨嗣星.腹腔镜肾癌根治术与开放肾癌根治术临床效果的Meta分析〔J〕.中国医药导报，2015；35(11)：105-9.

8 Colombo JR Jr，Haber GP，Jelovsek JE，etal.Seven years after laparoscopic radical nephrectomy：oncologic and renal functional outcomes〔J〕.Urology，2008；71(6)：1149-54.

9 Breda A，Finelli A，Janetschek G，etal.Complications of laparoscop-ic surgery for renal masses：prevention，management，and comparison with the open experience〔J〕.Eur Urol，2009；55(4)：836.

10 Venalis P，Lundberg IE.Immune mechanisms in polymyositis and dermatomyositis and potential targets for therapy〔J〕.Rheumatology，2014；53(3)：397-405.

11 Piccaluga PP，Agostinelli C，Tripodo C，etal.Peripheral T-cell lymphoma classification：the matter of cellular derivation〔J〕.Expert Rev Hematol，2011；4(4)：415-25.

12 Yu DP，Han Y，Zhao QY，etal.CD3+ CD4+ and CD3+ CD8+ lymphocyte subgroups and their surface receptors NKG2D and NKG2A in patients with non-small cell lung cancer〔J〕.Asian Pac J Cancer Prev，2014；15(6)：2685-8.

〔2016-05-09修回〕

(编辑 郭 菁)

吴高亮(1978-)，男，硕士，副主任医师，主要从事泌尿系肿瘤方面的研究。

R69

A

1005-9202(2016)24-6157-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.053

1 南昌大学第四附属医院泌尿外科