下肢康复训练机器人联合活动分析法治疗脑梗死偏瘫患者的疗效

2016-02-06曹守明赵雅宁

中国老年学杂志 2016年24期

关键词：步态偏瘫康复训练

曹守明闫昕赵雅宁

(航天中心医院神经外科，北京 100049)

下肢康复训练机器人联合活动分析法治疗脑梗死偏瘫患者的疗效

曹守明闫昕赵雅宁1

(航天中心医院神经外科，北京 100049)

目的探讨下肢康复训练机器人联合活动分析法治疗脑梗死偏瘫患者的疗效。方法将90例脑梗死偏瘫患者分为对照组和联合组各45例，两组均给予常规康复训练疗法，对照组给予下肢康复训练机器人疗法，联合组应用下肢康复训练结合活动分析法治疗。于治疗前和治疗8 w后采用Fugl-Meyer评分法(FMA)评定患者治疗前后下肢运动功能的恢复情况；Berg平衡量表评测动态平衡和静态平衡；美国GAITRite USB步态分析系统计算机软件计算步速、步长、步宽、步频，评估每天活动时实际步行功能的变化。结果治疗前两组FMA评分和步态参数评分无显著差异(P>0.05)。8 w后，两组FMA评分、Berg评分和步态参数评分均有不同程度提高(P<0.05)。联合组Berg评分、FMA评分和步态参数评分优于对照组(P<0.05)。结论早期利用活动分析法联合机器人训练可显著改善脑梗死偏瘫患者运动功能，对改善其平衡和步行功能具有积极的作用。

脑梗死；偏瘫；活动分析法；机器人训练

早期进行及时、有效的康复治疗，是保证脑梗死患者早日恢复运动功能、并最大限度回归社会的重要措施。如何进一步提高脑梗死患者的康复效果是学术界研究的热点〔1～3〕。下肢康复机器人训练可帮助偏瘫患者下肢以正常步行周期进行靶向性运动训练〔4〕。而活动分析法是根据完成某一活动的动作成分，把这些基本的动作成分编排成有先后顺序的若干个动作步骤，按照这些步骤分析完成整个活动完成的情况。本研究应用下肢康复训练机器人联合活动分析法，以探讨这两种方法的有机结合对脑梗死偏瘫患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年12月至2013年12月脑梗死偏瘫患者90例。诊断均符合1995年第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中脑梗死的诊断标准〔5〕。纳入标准：①经头颅CT或者MRI检查确诊；②年龄为49～65岁，首次发病、病程在1个月左右、生命体征平稳；③脑卒中患者神经功能评分，标准分0～15分；④伴有肢体运动功能障碍，无失语及严重智力障碍。排除标准：①患有严重的急慢性心瓣膜病，心肌病及其他器质性心脏病；②患者不愿意参加实验，脑出血和颅脑外伤造成的偏瘫者；③精神症状、听力障碍、理解障碍、严重的认知障碍者。按数字随机法分为联合组和对照组，每组45例。对照组平均年龄(61.8±6.7)岁；男21例，女24例；左侧瘫24例，右侧瘫21例；左侧基底节区梗死25例，右侧基底节区梗死20例；发病时间(23.13±4.26)d，脑卒中神经功能评分(13.08±0.90)分。联合组平均年龄(60.6±6.6)岁；男22例，女23例；左侧瘫20例，右侧瘫25例；左基底节区梗死23例，右基底节区梗死22例；发病时间(22.93±4.33)d；脑卒中神经功能评分(12.38±1.24)分。治疗前两组患者年龄(t=0.879，P=0.382)、性别(χ2=0.044,P=0.833)、文化程度、偏瘫侧(χ2=0.712，P=0.399)、病变部位(χ2=0.179，P=0.673)、病程(t=0.227，P=0.821)等方面无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法两组患者均给予常规康复训练，对照组给予下肢康复机器人训练，联合组在给予下肢康复训练机器人训练的基础上增加活动分析法训练。

1.2.1 对照组给予常规康复疗法和下肢康复训练机器人疗法治疗，常规康复包括功能性电刺激、早期诱发躯干功能训练、神经促通治疗、牵伸治疗、平衡功能训练、重心转移训练及上、下楼梯训练等，3次/w，30 min/次，共8 w。下肢康复训练机器人治疗：①减重：根据患者的双腿在进行步行训练时膝关节不出现弯曲而定，初始重量一般为患者体重的60%；②系数：一般患者的系数范围在0.2～0.7范围内；③引导力:通常是30%，有效的影响患者的步态模式；④步速:一般的步速在1.5～1.7 km/h，以后根据患者的恢复情况逐步减少减重量和增加跑步台的速度。30 min/次，3次/w，共8 w。

1.2.2 联合组在给予下肢康复训练机器人训练的基础上增加活动分析法训练。入院时先根据活动评估表做第1次评估，发现问题后根据每个有问题的动作成分进行针对性的训练，训练由被动转为主动。①患者仰卧于床面时，治疗师利用双手将其患侧髋关节及膝关节缓慢伸直，牵伸约20 s可放松一下，然后再继续牵伸，每次约做20组。后期可增加难度，连同牵伸踝关节，使踝背伸。②偏瘫侧髋关节屈曲，伸直膝关节，逐渐增加髋关节屈曲的角度，以牵拉偏瘫侧下肢后侧肌群。③侧卧位后踢腿，令患者向健侧卧于治疗床上，治疗师辅助患侧下肢，嘱患者进行向后踢腿运动，增加髋后伸功能。④患者坐于治疗床边，利用栏杆，令其借助双上肢的力量完成由坐位到站立位的姿势转换。⑤让患者先扶栏杆站立，体重逐渐转向患侧，要求其站立的时间逐渐增加，随后改为扶拐站立。⑥下肢负重，患侧单腿站立及上下阶梯训练等。⑦治疗师站于患者患侧，一手握住患者的患手，使其手指伸展，腕背屈，肩关节保持于外旋位；另一手通过患者腋下放于胸前，使患者保持躯干伸展，然后向前行走。每次在对照组训练的基础上增加1次，30 min/次，3次/w，共8 w。

1.3 评价方法 Fugl-Mayer运动功能评分(FMA评分)：在0～34分之间，分值越高，运动功能越好；据报道检查者之间的信度和再测信度在0.85以上，本方法下肢的预测效度和全表的一致性效度已被证实〔6〕；Berg平衡量表：评估方式为由评价者要求并观察患者做出包括坐到站、无支撑站立、无支撑坐位、站到坐、转移、闭眼站立、并脚站立、手臂前伸、弯腰抬物、转头向后看、原地转圈、双脚交替踏凳、前后脚直线站立和单腿站立共14个项目的活动，分别定义为B1、B2、B3……B14。每个项目的评分由0～4分，0分代表无法完成动作，4分代表可正常完成动作〔7〕。总分56分，即2、3、6、7、13、14项(共6项)为静态平衡，将余下8项测试为动态平衡；通过步态分析仪测量包括最舒适步速、步长、步宽、步频。病人在与计算相连的3.8 m× 0.6 m的压力感应垫上以其最舒适步速连续行走3次，然后通过美国GAITRite USB步态分析系统计算机软件计算步态参数，其能反应病人每天活动时实际步行功能的变化。

1.4 统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行χ2检验。

2 结果

对照组2例不愿再次接受平衡评测，数据丢失；联合组1例因康复治疗周期较长而退出训练，上述3例病例被剔除，其余患者全部进入统计分析。最终对照组43例病例和联合组44例病例。

2.1 两组患者FMA评分和Berg评分比较治疗前，两组患者FMA评分和Berg评分无显著差异(P>0.05)。治疗后，两组患者FMA和Berg各指标评分有不同程度提高(P<0.05)，其中联合组患者各指标评分均高于对照组(P<0.05)。见表1。

组别n静态平衡动态平衡FMA评分(下肢)对照组治疗前4312 15±3 0919 06±3 0913 80±3 45 治疗后15 61±2 911)25 61±2 371)22 10±2 371)联合组治疗前4412 90±3 2218 34±3 5214 10±3 59 治疗后17 18±2 371)27 45±2 071)28 59±2 251)t/P值2)1 063/0 2910 972/0 3340 381/0 704t/P值3)2 645/0 0103 698/0 00312 560/0 0002)

与本组治疗前比较：1)P<0.05；2)两组治疗前比较；3)两组治疗后比较，下表同

2.2 两组患者步态参数评测比较治疗前，两组患者步态参数各指标无显著差异(P>0.05)。治疗后，两组患者步态参数各指标均有不同程度提高(P<0.05)，联合组患者治疗后步态参数指标(步长、步宽、步频和步速)评分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

组别n步长(cm)步宽(cm)步频(步/min)步速(m/s)对照组治疗前4338 75±11 4613 54±4 8356 01±20 0857 36±4 88 治疗后42 15±12 291)12 73±3 871)87 85±17 291)58 42±16 791)联合组治疗前4439 07±13 4814 55±4 8358 79±17 1960 42±21 08 治疗后64 87±6 671)15 14±3 521)98 02±17 971)84 86±9 881)t/P值2)0 114/0 9090 935/0 3530 665/0 5080 894/0 376t/P值3)10 276/0 0002 909/0 0022 579/0 0118 584/0 000

3 讨论

脑卒中导致大脑对低级中枢的调节失去控制，原始反射被释放，正常运动的传导受到干扰而产生异常运动模式〔6，7〕。这种异常模式常导致肌张力、肌力异常，运动控制障碍，产生平衡功能障碍。从而使患者出现摆动期足下垂、内翻、髋关节外展外旋之划圈步态〔8，9〕。目前，临床上应用的康复处方如运动康复治疗、抽屉式阶梯训练、早期踝及足趾背屈训练、下肢负重训练、平衡仪训练等康复手段，均可有效促进脑卒中患者运动功能、改善平衡功能〔10〕。但是因重视患者是否能完成某一单纯的动作，而导致动作缺乏实用性和连贯性，从而导致了异常运动模式的产生。本研究中我们在常规康复训练的基础上给予机器人训练，结果显示，两组患者各项运动评分均高于治疗前，提示康复训练机器人充分地运用感觉刺激，进一步促进了对痉挛肌肉的牵拉作用，扩大了关节活动度，从而保证患者肢体按正常生理模式进行被动训练，对某个运动皮质区域进行刺激的同时可在其他运动皮质区域引起相应改变，并强化了正常运动模式信息的输入，对偏瘫患者的运动功能具有改善作用，与笔者前期研究一致〔11〕。

本研究说明活动分析法可强化康复训练机器人对脑梗死偏瘫患者临床效果具有显著的改善作用。下肢康复机器人在帮助患者建立正确的运动模式下模拟正常人的行走姿态对下肢进行重复性的负重运动，并且可以承担一部分人体的重量，对下肢有运动障碍的患者进行有效的下肢康复训练。然而机器人是以被动运动模式为主，现有运动模式较单一，缺乏目标导向训练设计，且被动模式训练易使人产生依赖感，过分的进行被动运动，而不运用自己的力量。活动分析法则采用的康复训练模式是利用基于动作分析的特殊的练习方法达到重新获得对该疗法的运用和控制能力。在强化性分离运动训练过程中还充分利用与运动有关的感觉传入来促进运动的调节，以强化训练功能异常肌群以提高动作控制能力〔12〕。崔颖等〔13〕将225例脑卒中患者采用数字随机分组分成3组，利用活动分析法和强制性运动疗法对患者进行治疗，1个月后，患者的日常生活能力评分均显著优于对照组。此外崔颖等〔14〕将300例脑梗死患者利用活动分析法结合镜像治疗进行训练，训练后，日常生活能力也得到了很大的改善。本研究中在康复机器人的基础上利用活动分析法加强对膝关节周围肌肉的控制训练是通过对患肢肌肉刺激引起患者对其注意提高感觉信息传入改善患侧下肢的运动感知从而改善患肢控制能力，站立时完全负重训练可减轻患肢肌张力纠正异常模式。对髋关节周围肌肉的控制训练是为了强化髋关节屈伸、内外旋、内收外展的力量及负重能力、下肢的控制能力和稳定性，促进患者重心向患侧移动，不易使患者产生依赖感，完全运用自己的力量进行练习，可进一步增加患侧肢体的负重能力，因此对康复机器人训练起到进一步强化作用。

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〔2015-03-30修回〕