冠状动脉支架内再狭窄切割球囊成形术在老年患者中的应用

刘 静 达 军 张铁亮 戴远辉 黄 定

(新疆医科大学第一附属医院心脏中心冠心病二科,新疆 乌鲁木齐 830054)

冠状动脉支架内再狭窄切割球囊成形术在老年患者中的应用

刘 静 达 军1张铁亮2戴远辉 黄 定

(新疆医科大学第一附属医院心脏中心冠心病二科,新疆 乌鲁木齐 830054)

目的观察冠状动脉支架内再狭窄切割球囊成形术在老年冠脉支架术后再狭窄中的应用效果。方法 回顾性分析60例老年冠脉支架术后再狭窄患者临床资料，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组30例，对照组行普通球囊血管成形术，观察组行切割球囊成形术，对比两组球囊扩张后即刻弹性回缩率、血管最小直径和狭窄程度、管腔丢失和再狭窄发生。结果 两组均成功顺利完成球囊血管成形术，手术成功率为100.00%，观察组球囊扩张后即刻弹性回缩率〔(6.28±2.65)%〕明显小于对照组〔(20.08±12.56)%〕(P<0.05)；观察组术后即刻、随访各时刻血管最小直径均明显大于对照组，血管狭窄程度均明显小于对照组(P<0.05)；观察组随访3、6、12个月管腔直径丢失明显小于对照组(P<0.05)；观察组再狭窄率(16.67%)明显低于对照组(40.00%)(P<0.05)。结论 冠状动脉支架内再狭窄老年患者行切割球囊成形术手术成功率高，术后即刻弹性回缩率低，血管扩张效果明确，再狭窄率低，可作为首选的球囊扩张方案之一。

冠状动脉支架；再狭窄；切割球囊；球囊血管成形术

目前经皮冠状动脉介入(PCI)成为治疗冠心病(CHD)主要手段〔1〕，支架置入术后即刻获得良好血运，然冠脉支架术后再狭窄(ISR)极大程度限制PCI进一步发展和推广。随着药物洗脱支架在临床中的广泛应用，ISR发生率明显降低，但伴随着冠脉支架植入术适应证不断拓宽，ISR发生率依然较高〔2〕，故如何有效降低ISR发生率及ISR发生后的处理已经成为广大心内科医生研究重点和热点。目前多采用球囊血管成形术，根据药物球囊的类型分为常规球囊血管成形术和切割球囊(CB)血管成形术，后者和前者外形虽极为相似，但切割球囊表面有3～4片金属刀片可由内到外依次切开内膜、斑块纤维帽、弹力纤维、平滑肌，达到减少ISR的发生〔3〕。本研究对比分析普通球囊和切割球囊治疗PCI后ISR的近远期疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院心脏中心2013年1月至2015年1月60例PCI术后ISR者，纳入标准：①年龄60～90岁，不限性别；②既往均PCI支架植入术；③均符合临床ISR标准(临床症状复发及靶血管缺血再次发生)和冠状动脉造影ISR标准(支架置入段管腔丢失≥50%)；④再狭窄靶病变血管直径为2.5～3.5 mm，长度<30 mm；⑤无缺血症状但再狭窄病变≥70%；⑥心功能纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅰ～Ⅲ级；⑦均耐受且同意再次介入手术治疗者；⑧临床资料和随访资料齐全，依从性良好者。排除标准：①局限性ISR、多支ISR、重复治疗2次以上的ISR、未行冠状动脉造影随访的ISR、介入治疗不成的ISR；②采用高频旋磨法或植入药物涂层支架治疗的ISR；③对肝素、氯吡格雷、阿司匹林等药物过敏者；④急性心肌梗死72 h内者；⑤分叉病变(T支架或Y支架)再狭窄者；⑥合并严重板模型心脏病需心脏外科手术者。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组30例，对照组男18例，女12例；年龄62～86岁，平均(70.38±10.15)岁；PCI术后ISR时间4～14个月，平均(8.54±2.65)个月；狭窄程度：52%～98%，平均(92.04±8.05)%；病变支数：单支9例，双支14例，三支7例；病变部位：左前降支(LAD)20支、左回旋支(LCX)15支、右冠脉主干(RCA)23支；支架内再狭窄分型〔4〕：局灶性(Ⅰ型)15例，弥漫型(Ⅱ型)10例，增殖型(Ⅲ型)4例，闭塞型(Ⅳ型)1例。观察组中男16例，女14例；年龄60～88岁，平均(70.68±10.65)岁；PIC术后ISR时间5～18个月，平均(9.04±1.88)月；狭窄程度：50%～96%，平均(91.56±8.57)%；病变支数：单支8例，双支13例，三支9例；病变部位：LAD 23支、LCX 14支、RCA 24支；支架内再狭窄分型：局灶性(Ⅰ型)13例、弥漫型(Ⅱ型)10例、增殖型(Ⅲ型)5例、闭塞型(Ⅳ型)2例。两组性别、年龄、ISR发生时间、狭窄程度、病变情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，患者签署知情同意书。

1.2 手术方法 两组均于数字减影血管造影(DSA)室局部麻醉下进行手术，对照组采用普通球囊，观察组应用切割球囊，具体操作方法如下：常规心电、血压、血氧监测，常规术区消毒铺巾后应用1%利多卡因右侧腕部桡动脉局部浸润麻醉，Seldinger穿刺成功后置入桡动脉鞘管，推注4 000 U肝素，选择多功能造影导管分别行左、右冠脉造影，根据多体位投影观察冠脉狭窄部位、狭窄程度、确定狭窄分型，追加4 000 U肝素，选择6～7F EBU3.5指引导管送至冠口，送FielderXT导丝或BMW导丝通过狭窄血管至远端，再送入Sprinter、Emerge球囊(直径大小由病变狭窄程度决定)至狭窄处以14～18 atm预扩张，再次行冠脉造影，若狭窄明显改善则再送Promus支架至狭窄处同时送Sprinter球囊至狭窄处，先球囊以12 atm进行扩张，支架再以14 atm经多体位投影释放；若狭窄程度严重或病变较弯曲，则先选择小直径球囊扩张，若1个球囊不能充分扩张，则逐渐增加球囊直径进行预扩张，再次行冠脉造影，若狭窄消失，支架贴壁良好，远端血流心肌梗死溶栓治疗(TIMI)3级则撤出导管和导丝，腕部气囊压迫装置局部加压包扎。

1.3 观察指标 手术成功情况及术中球囊扩张后即刻弹性回缩率；术前、术后即刻、随访3、6、12个月5个时刻行冠状动脉造影测量靶血管最小直径、血管狭窄程度；另外，随访期间观察靶血管管腔丢失、支架内再狭窄情况。

1.4 经皮冠状动脉腔内血管成形(PTCA)术成功判定标准 术后管腔狭窄直径较术前减少至少20%，且最终管腔狭窄直径减少至50%以上，并且不伴有急性心肌梗死、血管穿孔、急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)或者死亡等重要并发症。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件进行t检验，秩和检验，χ2检验。

2 结 果

2.1 手术情况 两组均成功顺利完成球囊血管成形术，手术成功率为100.00%，观察组球囊扩张后即刻弹性回缩率〔(6.28±2.65)%〕明显小于对照组〔(20.08±12.56)%〕(t=5.888 3，P=0.000 0)。

2.2 靶血管最小直径和狭窄情况 两组术后即刻狭窄血管最小直径较术前明显增加，狭窄程度较术前明显降低(P<0.05)；随着术后时间延长，血管小直径呈降低趋势，而狭窄程度呈增高趋势，但均明显大于术前(P<0.05)；观察组术后即刻、随访各时刻血管最小直径均明显大于对照组，血管狭窄程度均明显小于对照组(P<0.05)。见表1。

2.3 管腔丢失和再狭窄情况 以术后管腔直径为标准，观察组随访3、6、12个月管腔直径丢失明显小于对照组(P<0.05)；随访期间观察组发生再狭窄中3例再次行切割球囊血管成形术，1例行药物涂层球囊血管成形术，1例行CABG，且均无1例死亡；对照组发生再狭窄中5例行切割球囊血管成形术，4例行药物涂层球囊血管成形术，3例行CABG，亦无1例死亡，两组术后再狭窄率差异显著(P<0.05)，见表2。

组别狭窄血管最小径(mm)术前术后即刻随访3个月随访6个月随访12个月靶血管狭窄程度(%)术前术后即刻随访3个月随访6个月随访12个月对照组1 86±0 682 58±0 451)2 36±0 381)2 25±0 321)2 12±0 451)92 04±8 0510 35±2 381)11 58±2 541)12 35±2 361)14 36±3 251)观察组1 82±0 563 15±0 381)3 05±0 461)2 88±0 341)2 85±0 381)91 56±8 577 65±1 581)8 25±1 681)9 48±1 361)10 38±2 061)t值0 24875 30076 33417 39056 78860 22365 17685 98925 77125 6653P值0 80450 00000 00000 00000 00000 82390 00000 00000 00000 0000

与术前比较：1)P<0.05

组别管腔丢失(mm)3个月6个月12个月再狭窄〔n(%)〕3个月6个月12个月合计对照组0 22±0 050 33±0 120 46±0 182(6 67)3(10 00)7(23 33)12(40 00)观察组0 10±0 040 27±0 080 30±0 120(0 00)2(6 67)3(10 00)5(16 67)χ2或t/P值10 2648/0 00002 2787/0 02644 0510/0 00024 0219/0 0449

3 讨 论

PCI术后支架内再狭窄依旧困扰着广大冠状动脉介入领域临床医师，裸金属支架的应用降低了单纯球囊扩张术后再狭窄率，但不能消除新生内膜生长，再狭窄率高达30%，即使药物洗脱支架的广泛应用，再狭窄率降低5%～10%，同时减少了靶病变、靶血管重建率及不良心脏事件的发生率，但是药物洗脱支架相关的迟发再狭窄和血栓形成逐渐增多〔5〕。随着新型药物洗脱支架的应用，安全性和有效性得到极大程度提高〔6〕，但仍不能免除再狭窄，造影发现再狭窄率仍高达12%〔7〕，同时还可能形成新生动脉粥样硬化斑块，最终导致晚期支架失败〔8〕。

冠状动脉支架置入后病变血管扩张，损伤血管内皮，破坏血管弹性层，进而延伸至动脉外膜，血管损伤导致血管平滑肌细胞向损伤部位迁徙、增殖及血栓形成，进而发生ISR〔9〕。血管壁重构分为早期(支架置入1～2个月)适应性重构和晚期(置入6个月后)重构，早期内膜组织增生不会压迫支架改变其内径，可一定程度减轻管腔横截面积的丢失，急性血管损伤程度决定了新生内膜增生的程度，进而影响血管壁重构的程度，且可加重血管壁的硬化进而导致ISR〔10〕。ISR发生和多种因素密切相关，其中血管内皮细胞损伤和炎症反应为启动因素，血管平滑肌细胞过度增殖与迁移、血管新生内膜过度增生为中心环节，血栓形成亦发挥一定促进作用〔11〕。张婧娴等〔12〕报道冠状动脉支架内再狭窄影响因素众多，故在PCI术前要评估患者发生ISR的危险因素，做到个体化手术和药物治疗，在重建冠状动脉血运的同时尽可能降低或避免ISR的发生。目前，临床上治疗ISR方法众多，主要包括球囊血管成形术(普通球囊、切割球囊、双导丝球囊、药物球囊等)、再次安放支架、血管内近距离放射治疗、冠状动脉搭桥手术、斑块切除术，随着功能性球囊导管的出现，球囊血管成形术已经成为目前治疗冠状动脉狭窄极支架内狭窄的主要方式〔13〕。

普通球囊通过扩张狭窄部位的血管斑块让其压缩移位、管腔扩张，顺应性普通球囊对于较硬病变不能充分扩张，且可损伤血管，临床上亦极少应用；半顺应性普通球囊具有良好的通过性和跟踪性，外径小且柔软，多应用于单纯球囊扩张和病变处支架置入前的预扩张，且可辅助测量病变的长度、直径及形态，临床上多用于一般狭窄病变的预扩张，应用范围相对较窄；非顺应性球囊随着充盈压力的增加而直径均匀性增加，不会出现顺应性球囊“狗骨头”现象，且爆破压较高，但其主要特点较坚硬，通过性和跟踪性较差，多应用于支架置入术后的后扩张及钙化较重病变的预处理〔14〕。临床实践发现，冠状动脉开口狭窄通常较为坚硬、弹性回缩程度较强，介入治疗的难度较大，术后再狭窄率高〔15〕，尚不能满足患者治疗期望。

切割球囊血管成形术(CBA)是将普通球囊作用原理和显微外科切割技术融为一体的新式球囊血管成形术，其侧面有3～4个刀片，可于病变部位纵行切割增生的内膜组织(从内到外依次为内膜、斑块纤维帽、弹力纤维、平滑肌)，可有效解决球囊扩张过程中的“西瓜子效应”，阻止ISR进展，切割球囊先切再扩张即刻可获得显著效果〔16〕；同时，切割球囊可减少内膜撕裂、减少血管弹性回缩、减少局部炎症反应、减少内膜的增生反应，最终达到预防和减少支架内再狭窄发生的目的。长期随访发现狭窄血管直径丢失较少，更有效预防再次狭窄，尤其是对于开口狭窄较坚硬、弹性回缩程度强、介入治疗难度大、术后再狭窄风险高者使用低膨胀压的切割球囊可减少对血管内膜的损伤，降低术中风险和术后再狭窄率〔17〕。张克伟等〔18〕报道切割球囊治疗内脏血管支架后再狭窄安全可靠，早中期疗效良好，但缺乏远期随访资料，故远期效果尚待进一步验证。本次研究提示切割球囊血管成形术可获得更大的血管内径，进而改善冠脉血流，增加心肌血供，有助于改善患者的临床症状，对提高预后起着极其重要的积极作用，和Ozaki等〔19〕报道切割球囊在球囊扩张过程中相比于普通球囊不易发生球囊移动而损伤周围组织，降低不必要的支架植入风险的结论基本保持一致。本研究提示切割球囊血管成形术相比于普通球囊血管成形术更能有效地解除靶血管狭窄，获得更大的血管直径，手术效果更为确切，但受术者的操作技能、靶病变血管特点、球囊选择、扩张压力设定等众多因素影响，但本次研究均由经验丰富的术者根据患者病变情况制定最佳的手术方案，故可排除上述因素的影响。本研究提示术后受糖尿病、高血压、高血脂等众多ISR危险因素的影响可导致靶血管直径降低，狭窄程度增高，故需加强术后各项危险因素的控制，进而预防ISR的发生。本研究亦证实随着血管直径丢失不断增加ISR发生率随之增高，切割球囊血管成形术不仅能获得即刻良好的手术效果，且可降低ISR发生率。但因切割球囊包裹刀片，在选择球囊大小和充盈压力时一定要谨慎，避免直径过大增加内膜撕裂和夹层的发生。另Park等〔20〕报道切割球囊和普通球囊术后ISR发生率差异无统计学意义，但切割球囊者发生心肌梗死风险更高，本次研究结果证实切割球囊较普通球囊术后ISR发生率明显降低，且不会增加心肌梗死风险，可能和本次研究选择均为冠状动脉支架内再狭窄患者有关，尚需多中心、大样本随机平行对照研究证实。

1 Miettinen TA，Gyllin H，Nissinen MJ.The role of serum non-cholestrol sterols as surrogate markers of absolute cholesterol synthesis and absorption〔J〕.Nutr Metab Cardiovasc Dis，2011;21(10)：765-9.

2 卢长林，郭炜华，杨跃进，等.冠状动脉支架内再狭窄的现状与展望〔J〕.中国心血管病杂志，2012;17(6)：409-12.

3 黄丙森，万兴才，赵利华.冠状动脉介入治疗中球囊的研究进展〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(4)：970-2.

4 Mehran R，Dangas C，Abizaid AS，etal.Angiographic patterns of in-stent rest-enosis：classification and implications for long term outcome〔J〕.Circulation，1999；100(18)：1872-8.

5 Tada T，Byrne RA，Simunovic I，etal.Risk of stent thrombosis among bare-metal stents，first-generation drug-eluting stents，and second-generation durg-eluting stents：results from a registry of 18，334 patients〔J〕.J Am Coll Cardiol Interv，2013；6(12)：1267-74.

6 Cassese S，Byrne RA，Tada T，etal.Incidence and predictors of restenosis after coronary stenting in 10，004 patients with surveillance angiography〔J〕.Heart，2014；100(2)：153-9.

7 Otsulka F，Vorpahl M，Nakano M，etal.Pathology of second-generation everolimus-eluting stents versus first-generation sirolimus-and paclitaxel-eluting stents in humans〔J〕.Circulation，2014；129(2)：211-23.

8 Habib A，Finn AV.Endothelialization of drug stents and its impact on dual anti-platelet therapy duration〔J〕.Pharmacol Res，2015；93(38)：22-7.

9 张 丽.冠状动脉支架内再狭窄的研究进展〔J〕.山东医药，2013；53(33)：98-9，107.

10 杨 蕾，王丽娟.冠状动脉支架内再狭窄的相关因素分析〔J〕.中国动脉硬化杂志，2013；21(5)：449-53.

11 Cassese S，De Luca G，Ribichini F，etal.ORAli Mmunosuppressive therapy to prevent in-stent rEstenosiS(RAMSES)cooperation：a patient-level meta-analysis of randomized trials〔J〕.Atherosclerosis，2014；237(18)：410-7.

12 张婧娴，刘同库.冠状动脉植入支架术后发生支架内再狭窄的影响因素探究〔J〕.医学综述，2014；20(23)：4297-9.

13 苏海丽，陈凤英.冠状动脉支架再狭窄研究进展〔J〕.疾病监测与控制杂志，2015；9(4)：253-4.

14 Piccolo R，Galasso G，Piscione F，etal.Meta-analysis of randomized trials comparing the effectibeness of different strategies for the treament of drug-eluting stent restenosis〔J〕.Am J Cardiol，2014；114(12)：1339-46.

15 刘英炜，黄从春.经皮冠状动脉介入治疗后支架内再狭窄的治疗进展〔J〕.山东医药，2015；55(20)：104-6.

16 汤 喆，白 静，高 磊，等.旋磨术联合切割球囊成形术治疗冠状动脉重度钙化病变〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2014；16(6)：568-70.

17 邓婵翠，石 蓓，刘志江.冠状动脉支架内再狭窄的治疗现状及进展〔J〕.心血管病学进展，2015；36(6)：747-51.

18 张克伟，翟水亭，李天晓，等.切割球囊在内脏血管支架内再狭窄患者治疗中的临床应用〔J〕.中华介入放射学电子杂志，2014；2(1)：34-7.

19 Ozaki Y，Lemos PA，Yamaguchi T，etal.A quantitative coronary angiography-matched comparison between a prospective randomised multicenter cutting bolloon angiolplasty and bare metal stent trial(REDUCE Ⅲ) and the Rapamycin-Eluting Stent Evaluation At Rotterdarm Cardiology Hospital(RESEARCH) study〔J〕.Euro Interv，2010；6(3)：400-6.

20 Park SJ，Kim KH，Oh IY，etal.Comparison of plain balloon and cutting balloon angioplasty for the treament of restenosis with drug-eluting stents vs bare metal stents〔J〕.Circ J，2010；74(9)：1837-45.

〔2015-02-19修回〕

(编辑 苑云杰)

黄 定(1962-)，男，主任医师，副教授，主要从事冠心病介入研究。

刘 静(1983-)，女，主治医师，硕士，主要从事冠心病介入研究。

R541.4

A

1005-9202(2016)24-6109-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.030

1 新疆博尔塔拉蒙古自治州人民医院心内科

2 新疆医科大学第一附属医院影像中心放射科