21例微创经皮肾镜碎石术后出血的治疗体会

陈水根　叶　钧　陈　刚　张　云　方紫微　钟磊明　罗翰良

21例微创经皮肾镜碎石术后出血的治疗体会

陈水根叶钧陈刚张云方紫微钟磊明罗翰良

目的 探讨微创经皮肾镜碎石术（mPCNL）并发严重出血的原因和对策。方法 选取本院自2009年3月～2015年12月所行1 386例PCNL所发生的较严重出血患者的临床资料，研究术中、术后出血的原因以及对策。结果 本组有21例出现较严重出血（主要指：经夹闭肾造瘘管，绝对卧床，止血输血等保守治疗后仍有活动性出血），根据不同出血情况采用：（1）气囊导尿管压迫；（2）穿刺通道电灼；（3）介入栓塞；（4）拔除肾造瘘管及双J管等各种方法处理。最终5例行肾穿刺通道wolf电极电凝止血，3例成功；8例行气囊导尿管压迫止血6例成功；11例行选择性肾动脉栓塞止血成功8例；4例拔出肾造瘘管及双J管后出血渐止。结论 经肾小盏穿刺及放置带气囊肾造瘘管是预防微造瘘经皮肾镜碎石术大出血的重要方法；带气囊肾造瘘管压迫及选择性肾动脉栓塞术是治疗经皮肾镜术后出血重要的手段。

微创经皮肾镜碎石术；出血；治疗

如何防治微创经皮肾镜术中、术后的严重出血，成为泌尿外科医师关注的问题。2009年3月～2015年12月本院所行1 386 例m PCNL，术中、术后严重出血21例（1.52%），经（1）夹闭肾造瘘管；（2）气囊导尿管压迫；（3）穿刺通道电灼；（4）介入栓塞；（5）拔出肾造瘘管及双J管等处理，各有成功和失败，各种治疗取得较好疗效。现报道如下［1-2］。

1　资料和方法

1.1临床资料

本组21例患者，年龄28～69岁，平均（48±1.5）岁，男性15例，女性6例，肾多发结石17例，伴有输尿管上段结石者4例，既往有肾开放取石术者3例，曾多次行体外冲击波碎石（ESWL）5例，中重度积水7例，局部积水10例，无明显积水4例。

作者单位：漳州前锋医院泌尿外科，福建 漳州 363000

1.2 方法

采用硬膜外或全麻，患者先取截石位，行患侧输尿管逆行插管注水或造影剂造成人工肾盂积水并留置导尿［1，3-5］，然后改俯卧位，患者腹区垫高约10 cm，采用B超或C臂机定位，根据结石位置建立经皮肾通道，通常取11肋间或12肋下，肩胛下角线与腋后线之间为穿刺点，B超定位，18 G穿刺针刺入目标肾盏，尿液流出后推出针芯，置入斑马导丝［6］，用筋膜扩张器直接扩张至F22，放置F18或F20外鞘，再置入8/9.8 WOLF输尿管肾盂镜，采用瑞士EMS碎石系统，用气压弹道或钬激光将结石击碎，成都新星液压灌注泵将结石冲出。取石后常规顺行留置双J管及肾造瘘管［3］。

2　结果

本组21例患者均穿刺扩张成功，均为单通道取石，手术时间30～120 m in，平均为（60±1.5） min，结石处理时间为10～110 min，平均（40±2.5） min。本组患者术后出血时间为1～16 d，通常发生在1～3 d，其中17例在拔造瘘管前出血，3例在拔造瘘管时出血，1例在拔除造瘘管后出血。临床表现为：间歇性出血或持续血尿，术后血红蛋白较术前下降幅度20～70 g/L。处理：先卧床制动，给予立即夹毕肾造瘘管，静脉给予止血药物，扩容，输血，形成血凝块伴排尿困难者给予生理盐水冲洗膀胱，患者经上述治疗后出血可以暂时缓解。

3　讨论

随着经皮肾镜技术及腔内碎石技术的不断提高及完善，PCNL作为复杂性肾结石的首选治疗方法已广泛应用于临床，但其也存在并发症，如出血、邻近脏器损伤等。术后大出血是经皮肾镜最常见、严重的并发症之一［4］。

综上所述，经皮肾镜术后出血最常见原因是未经肾盏穹窿穿刺导致的穿刺通道上小动脉损伤出血［5］，预防经皮肾镜术后出血的最简单有效的方法是使用带气囊的肾造瘘管压迫［1］，治疗经皮肾镜术后出血最确切的方法是选择性肾动脉栓塞止血术［7］。

［1］ 梁磊，杨春生，孟繁林，等. 孤立肾结石的两种微创治疗方法比较［J］. 实用医学杂志，2015，31（15）：2535-2538.

［2］ 李笑弓，燕翔，甘卫东，等. 既往结石干预对微创经皮肾镜碎石术的影响［J］. 临床泌尿外科杂志，2010，25（3）：182-184.

［3］ 邓青富，姜睿，裴利军，等. 电子输尿管软镜与微创经皮肾镜碎石术治疗肾结石的比较［J］. 实用医学杂志，2016，32（5）：721-723.

［4］ 钟瑞伦，杨国胜，邱晓拂，等. 输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术治疗小于2cm肾结石对机体应激反应的探讨［J］. 中国内镜杂志，2015，21（9）：906-909.

［5］ 王一行，关超. PCNL与FURL在肾结石治疗中的应用进展［J］.海南医学院学报，2016，22（4）：414-416.

［6］ 王博涵，余虓，姚炜敏，等. 微创经皮肾镜碎石术后临床无意义残石患者中期随访结果［J］. 中华泌尿外科杂志，2012，33（7）: 529-531.

［7］ 林海利，郑周达，杨明根，等. 经皮肾镜与输尿管软镜在孤立肾结石的应用比较［J］. 中国微创外科杂志，2016，16（4）：301-303，307.

Treatment Experience of Hemorrhage After Minimally Invasive Percutaneous Lithotripsy With 21 Cases

CHEN ShuigenYE JunCHEN GangZHANG YunFANG ZiweiZHONG Leim ingLUO HanliangDepartment of Urology Surgery，Zhangzhou Forward Hospital，Zhangzhou Fujian 363000，China

【Abstract】Objective To investigate the causes and countermeasures of severe hemorrhage after minimally invasive percutaneous lithotripsy（m PCNL）. Methods The clinical data of 1 386 cases of severe hemorrhage occurred in our hospital from M arch 2009 to December 2015 were selected and the causes and countermeasures of postoperative hemorrhage were studied. Results In this group，21 cases appeared more serious hemorrhage（mainly refers to: by clamping renal fistula，absolute bed rest，stop bleeding and transfusion after conservative treatment is still active bleeding），according to the different bleeding with:（1）the aerocyst urethral catheter oppression.（2）the passage of the puncture electrocautery.（3）mediated vese.（4）removal of renal made fistula and double J tube and a variety of methods. Final 5 cases underwent renal biopsy channel wolf electrode electric coagulation hemostasis，3 cases success. 8 cases underwent balloon guide catheter hemostasis 6. 11 cases underwent selective renal arterial embolization was successful in 8 cases. 4 cases pull out renal fistula and double J tube after bleeding stopped gradually.Conclusion The renal calyces puncture and placed with balloon nephrostomy tube is to prevent micro fistula percutaneous nephrolithotomy bleeding is an important method，with airbag renal fistula oppression and selective renal artery embolization is the treatment of an important means of hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy.

Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，Hemorrhage，Treatment

R 692

A

1674-9316（2016）12-0044-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.12.029