单通道经皮肾镜气压弹道碎石结合输尿管软镜钬激光碎石治疗鹿角状肾结石的手术效果研究

任艳军　刘红耀



单通道经皮肾镜气压弹道碎石结合输尿管软镜钬激光碎石治疗鹿角状肾结石的手术效果研究

任艳军刘红耀

【摘要】目的 分析单通道经皮肾镜气压弹道碎石联合输尿管软镜钬激光碎石治疗鹿角状肾结石的临床效果和安全性。方法 选择2014年6月～2015年6月我院收治的鹿角状肾结石患者32例进行研究，入选患者均接受单通道经皮肾镜气压弹道碎石联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗，结石大小（2.9×3.4 cm2～3.8×5.4 cm2），平均大小为（3.5×4.3）cm2。结果 患者均接受二期治疗，一期选择单通道经皮肾镜气压弹道碎石术，二期联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗。一期手术平均时间为（120.0±24.3）min，结石清除率81.2%；二期手术平均时间为（45.0±7.2）min，总结石清除率为90.6%。二期治疗后有3例患者有结石残留，结石直径0.2～0.9 cm，这3例患者在术后均接受ESWL治疗，术后随访3～6月，结果显示结石全部清除。结论 单通道经皮肾镜气压弹道碎石联合输尿管软镜钬激光碎石治疗鹿角状肾结石，疗效理想，且手术创伤小、并发症少、手术时间短、安全性高等优点，可作为鹿角状肾结石的首选治疗方法。

【关键词】输尿管软镜钬激光碎石；单通道经皮肾镜气压弹道碎石；鹿角状肾结石

作者单位：030001太原，山西医科大学

经皮肾镜碎石术（PCNL）是泌尿外科治疗肾结石手术的重要组成部分之一，经常与体外冲击波碎石和输尿管镜技术联合成为治疗尿路结石的主要治疗手段，相比于传统开放手术的外科治疗方式有着显著的优势［1］。该治疗方法能够使90%以上的患者免受开放性手术的痛苦，且随着治疗范围和操作方法的不断进步，PCNL技术也更加符合微创手术理念［2］。本文对单通道经皮肾镜气压弹道碎石联合输尿管软镜钬激光碎石的临床治疗效果和安全性进行了分析，以我院泌尿外科收治的32例患者进行研究，现对研究结果进行总结归纳。

1　资料和方法

1.1一般资料

选择2014年6月～2015年6月我院收治的鹿角状肾结石患者32例作为研究对象，入选患者中男17例，女15例，年龄25 ～66岁，平均年龄（52.1±19.8）岁。患者就诊时均有显著的侧腰部不适和痛疼或间断肉眼血尿，均经过IVU、KUB、彩超、CT等诊断确诊为鹿角状肾结石，结石大小（2.9×3.4 cm2～3.8×5.4 cm2），平均（3.5×4.3）cm2。患者中并发高血压5例，并发糖尿病2例，并发泌尿系统感染7例。血肌酐升高5例，正常27例。

1.2手术方法

对并发尿路感染的患者结合致病菌培养给予针对性的抗感染治疗，对高血压、糖尿病患者在术前积极的进行降血压、血糖治疗，均等到患者感染症状得到控制或者血压、血糖平稳后择期手术。

一期手术：患者均接受全身插管麻醉，患者先取截石位，在输尿管镜或者膀胱镜辅助下完成输尿管逆行插管，选择F5型输尿管导管，插管后改为俯卧位，可适当垫高患者上腹部，使患肾区稍微抬高。经输尿管导管逆行注水，充盈水后通过肾脏集合系统进行人工肾积水，在B超定位下，用肾穿刺针穿刺到达目标肾盏，临床中常选择后组中盏作为穿刺位置。在穿刺完成后，将斑马导丝通过穿刺针置入到患者肾集合系统中，随后将针鞘撤出，在筋膜扩张器的辅助下，沿斑马导丝缓慢扩张通道从F12到F22，并留置相应的工作鞘，从而建立经皮肾单通道。将F18肾镜通过建立好的工作通道置入并到达肾集合系统，经过探查后找出结石，采用钬激光或者气压弹道击碎结石，并利用灌注泵脉冲水流冲出击碎后的结石，或者直接用取石钳钳出结石，尽量将所能探测到的结石全部取出，在术后留置F18肾造瘘管和F6输尿管支架管，患者在术后2～3 d接受CT检查或者腹部平片复查，评估手术效果以及残石情况。

二期手术：本次入选的患者全部接受二期手术，清理残留结石。二期输尿管软镜钬激光碎石在术后1周开始，术中取截石斜仰卧位，首先拔出输尿管内支架管，然后将斑马导丝在输尿管硬镜辅助下置入到患侧输尿管内，完成后再通过导丝将输尿管软镜鞘置入，输尿管软镜通过扩张鞘到达患者肾集合系统中，对肾盂以及各个肾盏进行探查，找到结石，若体积较小可通过钬激光光纤将结石击碎，能量选择（10～15）J，若体积较大，可用套石篮将结石套取到肾盂，然后再用经皮肾取石通道击碎后取出。术后常规留置F20肾造瘘管和F6输尿管内支架管，术后2～3 d做CT检查或者腹部平片复查。

2　结果

本次入选患者共32例，一期单通道经皮肾镜气压弹道碎石术的手术平均时间（120.0±24.3）min，治疗结束后做CT检查或腹部平片复查，结果显示结石均有残留，在一期手术结束后结石清除率为81.2%（26/32），其中上盏、中盏、下盏各为9、12、11例，残留结石直径为4～11 mm。后对全部患者进行二期输尿管软镜钬激光碎石术治疗，手术平均时间为（45.0±7.2）min，总结石清除率达到90.6%（29/32）。经过二期治疗，仍有3例患者存在结石残留，结石直径（0.2～0.9）cm，这3例患者均在术后4周内接受ESWL（体外冲击波碎石）治疗，对患者随访3～6个月，患者结石均完全清除体外。手术的安全性良好，一期手术后仅1例患者出血量大，需要输血，全部患者均未出现严重的脏器损伤、液气胸、肾穿孔等严重并发症。

3　讨论

3.1肾结石治疗方式选择

由于肾结石的形态和大小差异大，且在集合系统部位不同导致其清除率存在差异，其中鹿角状肾结石有着较为复杂的结构，临床治疗的难度大。传统开放手术治疗该疾病时必须将肾实质切断，因此操作难度和风险大，特别是有开放手术史的患者［3］。而PCNL是目前治疗鹿角状肾结石的首选术式，但是由于鹿角状肾结石的特殊位置和结构，导致使用单通道处理时非常困难，难以彻底清除结石。本次研究中一期手术后患者均有结石残留，但如果在各个肾盏内强制性移动输尿管镜寻找结石，容易撕裂肾盂肾盏和肾皮质引发大出血，因此临床上常采用多通道的方法来进行治疗，但是多通道也会增加穿刺的风险，同样导致周围脏器以及肾皮质损伤，增加严重出血的风险，因此如何提高结石清除率并减少风险是当前鹿角状肾结石治疗的主要研究方向。

3.2PCNL术中注意事项

（1）穿刺路径选择技巧。目标肾盏的穿刺是建立皮肾通道的重要环节，直接关系到取石效果、手术出血量、手术副损伤。鹿角形肾结石，我们穿刺点一般首选中后组盏，径路与目标盏长径相吻合，其优点在于肾穿刺通道短，可向上、下盏及肾盂较大范围摆动，可观察多个肾盏及同时处理肾盂输尿管连接部梗阻。最佳穿刺路径为：沿肾盏轴心延长线穿刺，经肾脏背外侧进入肾乳头→肾盏→盏颈→肾盂，这样经过肾脏的少血管区域，出血机会减少，且窦道稳定，能够观察最多的集合系统。有些鹿角形肾结石结构非常复杂，我们术前根据影像学检查初步制定目标肾盏和计划通道数量，以及决定是否分期手术。

（2）碎石取石操作难点。运用不同碎石取石设备，术中都有不同的注意细节。我们采用气压弹道行感染性鹿角形肾结石碎石，认为主要有保持低灌注压、控制损伤和出血两点值得注意。保持低灌注压：高压灌注状态易增加细菌入血机会，导致菌血症、败血症以及灌注液吸收综合征。控制损伤和出血：感染性鹿角形肾结石体积大、结构复杂，合并较重感染和集合系统脓苔，为了追求较高的一次性结石取净率，需要控制好损伤和出血。

3.3PCNL术治疗肾结石的优势

而输尿管软镜的可弯导光纤维束有着较好的灵活度，向上弯曲最大为275°，向下为 185°，并且具备了主动弯曲和辅助弯曲两种功能，能够更好的进入到各个肾盏内，对94%以上的鹿角状肾结石患者能对整个集合系统进行探查，而不存在视野盲区。但如果患者肾脏结石≥2 cm，特别是在肾下盏内的结石，会增加输尿管软镜的操作时间，激光的热效应产生的热量加上软镜长期弯曲，会增加镜体损坏几率，且随着手术时间的增加也会增加肾盂出血风险，影响手术视野，增加手术难度。本次研究中采用了单通道经皮肾镜气压弹道碎石联合输尿管软镜钬激光碎石治疗，效果优且安全性良好。其有着以下几点优势：（1）PCNL治疗鹿角状肾结石能在一期手术中取出大部分结石，并不强求全部取出，减少了手术时间和难度，在二期处理碎石效果更好；（2）在二期取石中，若结石较小可原位碎石，若较大可用套石篮套出后在肾通道碎石，提高取石和碎石的效率；（3）一期手术留置输尿管可以扩张输尿管，便于二期手术操作，1周后操作通道无显著出血可使得软镜视野更加清晰便于操作；（4）因为经皮肾通道的存在，在二期手术时肾盂压力显著降低，从而减少了因肾盂压过高导致的局部感染风险；（5）PCNL手术一般选择后组中盏建立通道，那么操作中必然存在死角，而软镜更加灵活能够到达各盏［4］。本次研究中，二期手术后，结石的总清除率为90.6%，仅3例患者存在结石残留，并对这3例患者进行了体外冲击波碎石治疗，最后均全部清除结石，且安全性良好，仅1例患者出血量大，需要输血，全部患者均未出现严重的脏器损伤、液气胸、肾穿孔、败血症等严重并发症。

总之，单通道经皮肾镜气压弹道碎石联合输尿管软镜钬激光碎石治疗鹿角状肾结石有着理想的疗效，结石清除率高，安全性良好。

参考文献

［1］李健，王健，李应忠，等.经尿道输尿管软镜碎石与微创经皮肾镜取石治疗肾盏结石的对比研究［J］.昆明医科大学学报，2015，36（3）：134-136.

［2］张弋，于澄钒，朱鹤，等.斜仰卧位微创经皮肾镜和输尿管软镜治疗输尿管上段结石的非随机比较研究［J］.中华泌尿外科杂志，2013，34（10）：775-778.

［3］李强，姚伟祥，陈凤婷，等.微通道经皮肾镜气压弹道碎石术术治疗感染性鹿角形肾结石［J］.微创泌尿外科杂志，2014（5）：290-295.

［4］刘迎，张轶庠，杨江根，等.经皮肾镜联合不同软镜治疗鹿角形肾结石的研究［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26（4）：278-279，282.

Clinical Efficacy of the Single-channel Percutaneous Nephrolithotomy Pneumatic Lithotripsy Combined With Flexible Ureteroscope Holmium LaserLithotripsy in Treatment of Staghorn Renal Calculi

REN YanjunLIU HongyaoShanxiMedical University，Taiyuan 030001，China

【Abstract】Objective To analyze clinical efficacy of the single-channel percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy combined with flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy in treatment of Staghorn renal calculi .Methods 32 patients with staghorn calculi in hospital from June 2014 to June 2015 were selected.Patients were treated with single-channel percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy combined with flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy，stone size was（2.9×3.4 cm2～3.8×5.4 cm2），average size was（3.5×4.3）cm2.Results The patients were received two treatment.One surgery was selected by Single-channel percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy.Two surgery was treated by flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy.One mean operation time was（120.0±24.3）min，stone clearance rate was 81.2%; two operative averaging time was（45.0±7.2）min，summary stone clearance rate was 90.6%.Three patients were residual stones after the second phase of treatment，stone diameter was 0.2 to 0.9 cm，3 patients were treated wuth ESWL after surgery.Patients were followed up for 3 to 6 months，the stones werecleared.Conclusion Single-channel percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy combined flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy have a good effect，small surgical trauma，fewer complications， shorter operative time，safety，etc.It can be used as the preferred method for staghorn kidney stones.

【Key words】Single-channel percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy，Flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy，Staghorn calculi

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.04.020

【中图分类号】R692.4

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）04-0031-03