电子病历系统中存在的问题及对策分析

杨扬，吴亚杰郑州大学第一附属医院，河南郑州　450052



电子病历系统中存在的问题及对策分析

杨扬，吴亚杰
郑州大学第一附属医院，河南郑州450052

［摘要］目的探讨电子病历系统中的存在的问题及解决这些问题的对策。方法对该院电子病历系统中存在的问题进行统计分析，并提出解决这些问题的对策和方法。结果电子病历系统中存在的问题主要有缺乏有效的法律监管、电子签名法律效力有限、电子密码的泄露和电子病历系统中机械的复制粘贴，分别提出了相应的改进措施。结论该院电子病历系统中仍存在着一些问题，随着电子病历系统的不断更新和完善，必将解决这些问题并为临床工作提供更大的帮助。

［关键词］电子病历；问题；对策

近年来随着医院信息化的发展，电子病历系统已经成为一个现代化医院重要组成部分，并且发挥着巨大的作用。美国国立医学馆将电子病历定义为基于特定系统的电子化病历记录，通过该系统可以获得病人完整的临床资料和数据，并且提供临床决策支持系统的能力［1］。常用的电子病历系统主要包括电子病历、LIS、PACS、医嘱系统等。迄今为止，电子病历经过了文本式录入、半结构化文档，现在正在发展第三代全结构文档［2］。该院使用电子病历已有多年，大大提高了临床医生的工作效率。而且也方便了对病历进行检索，大大减少了人工检索的工作量。电子病历不仅可用于临床医生，还可以用于检验科、放射科等辅助科室，多科室之间进行数据对接，极大方便了医生浏览各种化验和检查结果。电子病历系统的实施大大解放了临床医师的文字负担，可以使临床医生腾出更多的时间来和病人进行沟通；也极大地方便了病历书写错误时及时进行修改，避免了大量人力物力的浪费。该研究旨在探讨电子病历系统中的存在的问题及解决这些问题的对策，目的在于更好地服务临床。

1　我国电子病历发展现状

早在上世纪60年代国外就有了电子病历系统，但是主要用于自动化门诊病案系统，而到了2007年美国的信息化组织已经多达数百家［3］。我国的电子病历应用要追溯到上世纪80年代后期，指的是在医疗过程中形成的一切符号、文字、图片、切片、影像学资料等的总和，可以实现365 d×24 h不间断可靠运行，包括电子病历、电子医嘱、PACS、LIS、RIS等模块的对接［4］。我国政府在1995年提出了“金卫工程”，于是各地医院开始探索开发电子病历系统，经过近20年的发展，国内的电子病历已经初具规模并日渐成熟［5］。目前医院所使用的电子病历主要有以下功能：（1）对患者的住院信息进行合理有效的整合，提高记录准确性；（2）对于病历和病程的书写时限提供实时监控；（3）对于病历和病程的书写设置权限，限制随意修改，保证病历的安全性；（4）避免不同文件之间相互复制，保证患者信息的真实性；（5）可以提供任意打印功能；（6）使疾病、手术和操作的名称更加规范，方便日后检索统计；（7）可以自动生成签名，减少人为干扰。

2　电子病历系统中存在的问题

2.1电子病历的法律监管

电子病历和纸质病历一样是具有法律效力的医疗文书，决不允许随意修改。对于电子病历在书写后的一定时间内可由高级职称的医师进行修改和完善，一旦超过修改时限将不能再次进行修改，以确保电子病历的法律效用。

2.2电子病历的电子签名

同纸质病历一样，电子病历也需要进行医师签名，但是由于电子病历容易被篡改和伪造，因此并未给予像纸质病历同样的法律地位。虽然在我国颁布的《电子签名法》中承认了电子病历和纸质病历同样的法律效用，但是对于电子政务和商务是否同样适用尚无明确规定。因此对于电子病历还需要打印出来后进行手签才可具有法律效力［3］。

2.3电子病历系统密码

登陆电子病历都需要密码，而在实际操作时有时需要实习生或进修医生书写病历或病程记录，因此密码将成为公开的秘密，难免被别有用心的人随意更改病历或病程，存在着极大的隐患。

2.4病历和病程记录中的复制和粘贴

电子病历就和其他的Word文档一样，可以进行复制和粘贴，这在一定程度上方便了临床医生的工作，大大减轻了医生的文字负担。但同时也容易犯一些低级错误，部分比较粗心的医生只是一味的复制和粘贴而忘记结合患者的实际情况进行修改，甚至出现与患者性别不符的体格检查或检查结果。书写的病程记录千篇一律，没有丝毫改动，根本不能体现上级医生的查房意见。

3　解决电子病历系统中问题的几点对策

3.1确立电子病历的合法性

电子病历应该享有和纸质病历同样的法律地位，决不允许随意更改，电子病历一旦完成存档将不得更改。因为一旦存在随意涂改在发生医疗纠纷时就会使患者或家属产生怀疑，若医院不能拿出相应的证据就会陷入被动甚至败诉。因此政府应该出台相应的法律来保证电子病历的合法性和法律效力。早在2002年的全国卫生系统信息化会议中就提出了电子病历的合法化问题，但时至今日仍无明显改观［4］。

3.2提高电子病历系统的安全性

电子病历需要使用个人的工号和密码才能登陆和使用，而通常情况下一个工号及所对应的密码多个人员共享，就有被涂改的机会。因此作为医务工作者应该遵守职业操守和个人权限，绝不可以私自随意更改电子病历中的任何信息。对于密码应该定期进行更新以减少泄露的机会。此外，对于不同级别的医师应该给予不同的授权，如上级医师可以修改下级医师书写的病历和病程，对于高级别抗生素和毒麻类药物设置相应的权限，最大限度的减少出错机会，提高电子病历系统的安全系数。

3.3建立电子病历系统的标准化

电子病历作为全院工作人员的共享平台，应该遵守一定的标准化，按照当地卫生部门规定的书写格式、储存格式、数据接口、传送途径等，最大限度地减少重复开发而浪费人力物力财力，最终达到资源共享的目的。目前国内的医院均是独立发展而各有自己的特色，就连信息化建设也并不相同，出现了众多不同的版本和差异，因此建立一套全国通用的电子病历模板，制定一套相同的评估系统促进电子病历的标准化发展。通过这个相同标准的系统卫生部门能够有效及时从中提取有用的数据，监控全国范围内的医疗卫生事件、传染病发生情况、医疗资源使用情况等，用于制定卫生政策的宏观调控。

3.4临床医生工作细致化

电子病历在给临床医生带来方便的同时也会产生给临床医生犯错误的机会。因此临床医生在使用电子病历的过程中应该仔细谨慎，尤其是使用模板时不能一味机械地复制粘贴，应该根据患者的个人情况进行适当修改，杜绝低级错误的产生。对于每个患者的病历和病程记录应该结合患者实际情况进行修改和记录，避免雷同记录的产生。对于书写的病历和病程应该仔细检查核对，确保无误。

3.5电子病历系统的备份

电子病历系统属于互联网系统的一部分，要定期进行备份，放置数据丢失。在进行储存时遵循一定的方法，如对疾病名称进行规范统一，方便日后检索。对于已经过期的病历及时进行自动归档。这样即使出现网络故障也可以进行数据的恢复，不会造成电子病历信息的丢失。

综上所述，医院电子病历系统中仍存在着一些问题，随着电子病历系统的不断更新和完善，必将解决这些问题并为临床工作提供更大的帮助。

［参考文献］

［1］王晓妮.电子病历系统的现状和应用［J］.山西电子技术，2013（3）：41-42.

［2］高春芳，唐晓东，罗娟.电子病历系统应用现状及前景展望［J］.医疗卫生装备，2013，34（3）：76-78.

［3］赵立春，梁一平，两间.现代化医院信息化建设的思考［J］.医学信息学杂志，2011（4）：15-17.

［4］张刚伟，苏英干，周杰，等.集成平台在医院信息系统集成中的应用［J］.医学信息，2010，23（4）：35.

［5］徐银佳.医院信息系统升级经验探讨［J］.医疗卫生装备，2006，27（4）：38-42.

［6］陈俐，戴子卿，荣霞，等.电子病历归档现状与临床需求［J］.中国病案，2015，16（8）：33-34.

［7］苏俊霞，柯尊斌.电子病历应用中面临的问题及发展需求［J］.现代医院，2010，10（7）：118-119.

Analysis of Problems and Countermeasures in Electronic Medical Record System

WU Ya-jie，YANG Yang
The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province，450052 China

[Abstract]Objective To explore the problems existing in the electronic medical record system and the countermeasures to solve these problems. Methods To analyze the problems existing in the electronic medical record system in our hospital，and put forward the countermeasures and methods to solve these problems. Results The electronic medical records system in the presence of problems mainly include the lack of effective legal supervision and the electronic signature law Machinery Co.，electronic password leakage and the electronic medical record system in the copy and paste effect，respectively，puts forward the corresponding improvement measures. Conclusion There are still some problems in the electronic medical record system in our hospital. With the continuous updating and improvement of the electronic medical record system，it is bound to solve these problems and provide more help for clinical work.

[Key words]Electronic medical record；Problem；Countermeasure

收稿日期：（2015-09-26）

［作者简介］杨扬（1978.3-），女，河南郑州人，硕士，工程师，研究方向：电子工程。

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.01.143

［中图分类号］R7

［文献标识码］A

［文章编号］1672-5654（2016）01（a）-0143-02