多排螺旋CT在阑尾炎不典型临床表现中的诊断价值

黄红传



多排螺旋CT在阑尾炎不典型临床表现中的诊断价值

黄红传

【摘要】目的 探讨多排螺旋CT（MSCT）对不典型临床表现急性阑尾炎的诊断价值。方法 回顾性分析经手术及病理证实的56例不典型临床表现急性阑尾炎的螺旋CT表现及特征，并与CT平扫病例作比较。结果 56例急性阑尾炎患者中，单纯性阑尾炎6例、化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎43例、坏疽伴穿孔性阑尾炎5例、阑尾脓肿2例，有18例阑尾内见粪石。结论 MSCT平扫及图像后处理技术的联合应用能直观地显示阑尾的走行、管壁形态及周围肠系膜渗出情况，准确诊断阑尾炎或者排除阑尾炎的诊断。

【关键词】体层摄影术；X线计算机；不典型临床表现；阑尾炎

Objective To explore multi slice helical CT（MSCT）value to the diagnosis of atypical clinical manifestations of acute appendicitis Methods Confirmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed in 56 patients with atypical clinical manifestations of acute appendicitis in the spiral CT manifestations and characteristics，and comparing cases with CT scan． Results Of 56 patients，there were 6 simple acute appendicitis，43 suppurative appendicitis with peri appendiceal inflammation，5 gangrene associated with perforation of appendicitis，2 appendiceal abscess，in which 18 cases had the appendix of intraluminal intestinal stone． Conclusion The images at visual display as well as the tubal morphological and Mesenteric seepage situation around the appendix could be directly displayed on MSCT plain scanning and image processing technique，and can improve the clinical doctors diagnose appendicitis or exclude the diagnosis of appendicitis．

【Key words】 Tomography，X-ray computer，Atypical clinical manifestations，Appendicitis

腹部疼痛是常见的急诊病因之一，尽管阑尾炎是腹痛患者最常见的需要手术的疾病，但是腹痛的鉴别诊断牵扯到一系列疾病，腹部疼痛复杂性以及病变不典型性较多，以及老年人腹部病变隐匿，为尽力减少因误诊导致的阑尾手术和因手术延误所至的并发症，多层螺旋CT是临床医生避免误诊必备检查手段之一。以下笔者对近几年不典型临床表现阑尾炎确诊患者资料进行回顾性分析，以探讨MSCT的应用价值。

1 材料和方法

1.1 一般资料

对我院自2013年3月～2015年3月经CT及超声检查的5例不典型临床表现阑尾炎进行回顾性分析。本组病例纳入标准：临床症状和体征不典型，最后经手术和病理证实为阑尾炎。共56例，其中男性32例，女性24例，年龄39～80岁，平均（59.5±4.9）岁。临床表现主要为腹部不适、上腹部疼痛或闷痛。

1.2 检查方法

CT检查采用美国GE bight speed八排螺旋CT。扫描技术：检查范围自第三腰椎至耻骨联合，先行平扫检查，部分行增强扫描，层厚3.75 mm，层距3.75，重组层厚层距为1.25，采用多平面容积重组（MPVR）技术，并与CT平扫病例作比较。增强扫描采用CT专用高压注射器经肘静脉注射造影剂碘海醇100 ml，流速3.0 ～3.5 ml/s。采用窗宽300～400 Hu，窗位35～45 Hu。

1.3 统计学方法

所得数据采用SPSS 19.5统计软件进行分析，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

使用CT平扫只能确切诊断出31例阑尾炎，其他病例都进行MSCT及图像后处理技术检查。本组证实病例如下：单纯性阑尾炎6例，1例阑尾无增粗也无周围炎性改变；化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎43例；坏疽伴穿孔性阑尾炎5例，1例并发腹膜炎及麻痹性小肠梗阻；阑尾脓肿2例，1例表现为右下腹脓肿与子宫附件粘连。有18例阑尾内见粪石。3例平扫后加做增强扫描，证实结肠腺癌伴阑尾炎1例。对比使用平扫和使用MSCT平扫及图像后处理技术检查诊断效果，P＜0.05，差异具有统计学意义，表明这项技术对诊断临床不典型阑尾炎具有较高的价值。

3 讨论

3.1 临床特点

急性阑尾炎是外科常见病，临床表现为：转移性右下腹痛及麦克勃尼点压痛、反跳痛；持续性右下腹疼痛阵发性加剧伴恶心、呕吐，多数患者白细胞和嗜中性粒细胞计数增高。但在实际工作中并非所有的阑尾病变表现都是典型和很容易诊断。笔者在工作中曾遇见手术证实十二指肠穿孔患者，其临床表现与急性阑尾炎类似，但MSCT显示正常。临床诊断急性阑尾炎的总体准确率约为80%，即使经验丰富的外科医生在手术中阴性阑尾炎的阑尾切除率也高达13%～29%［1］。导致临床症状和体征不典型的因素：（1）腹腔脏器疼痛定位不准确，肥胖患者增多，临床触诊不满意。（2）老人和年幼患者免疫功能较低，对疼痛的反应迟钝，以及老年人多种慢性疾病并存，常因病情诉说不清，或临床症状不典型而容易延误诊断，甚至并发坏疽穿孔。（3）由于个体差异较大，阑尾上端连通盲肠的后内壁，下端游离，常见有外位、外后位、内位、内下位、内后位、下位、后位，部分患者阑尾位置较深，医生判断困难。

3.2 影像学特点

阑尾的影像诊断中，首选超声检查，但超声易受阑尾解剖位置多变、肠道气体以及腹壁脂肪等影响导致误诊漏诊。阑尾系膜位于阑尾内侧缘，呈三角形，常较阑尾短，致使阑尾呈卷曲状，CT平扫往往显示阑尾的一小段，部分患者体形瘦小，腹部缺少脂肪衬托，显示不清易漏诊，MSCT及MPVR后处理技术能从不同角度显示阑尾及阑尾病变的位置全貌以及与周围组织的关系。本组中诊断为单纯性阑尾炎6例，表现为阑尾水肿增粗，管径超过6 mm［2］，最粗者达14 mm，管壁明显增厚，1例单纯性阑尾炎患者CT平扫未发现阑尾，经MPVR技术处理后，发现阑尾无增粗，也无明显阑尾周围炎性改变，分析其原因认为患者体形较瘦小，腹部缺少脂肪组织衬托，所以CT平扫未发现阑尾，而阑尾无增粗，也无明显阑尾周围炎性改变，可能是阑尾炎早期。化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎43例，表现为阑尾浆膜面及脂肪间隙模糊，周围出现“条、线”状或“小片”状密度增高影。坏疽伴穿孔性阑尾炎5例，表现为阑尾壁局部缺损，或表现为缺损的“靶环征”，周围渗出液较多，腔外膈下可有少量气体影，但非常少见，1例男性患者，73岁，临床症状和体征表现不典型，只表现为腹部不适2 d，MSCT表现阑尾穿孔并发腹膜炎及麻痹性肠梗阻。阑尾脓肿2例，CT扫描表现为阑尾区软组织肿块影，密度不均，内见液性密度影及少量气体影，阑尾周围可有少量的液体渗出，盲肠周围或盆腔内积液，腰大肌模糊，增强扫描明显强化或“环”状强化边缘模糊不清，周围肠系膜明显增厚；1例右下腹脓肿与右侧子宫附件粘连，易误诊为盆腔炎，通过MPVR重组，能清晰显示脓肿与子宫附件的关系。阑尾内粪石18例，表现为阑尾腔内高密度结石影。阑尾的炎症改变引起盲肠壁水肿增厚，阑尾开口处漏斗状狭窄形成“箭头征”和盲肠条带征［3］，这些改变在盲肠充盈对比剂时最为清晰，认为这种征象有较高的特异性［4］。平扫发现回盲部包块时，必须进行增强扫描，区分脓肿还是肿瘤。阑尾脓肿较为特征性的软组织内见液性密度影及少量气体影及周围炎性渗出改变，增强扫描脓肿壁“环”状强化及周围肠系膜明显增厚。回盲部肿瘤表现为局部肠壁不规则增厚，增强扫描肿块不均匀强化，常有邻近组织受侵润，周围肠系膜淋巴结肿大，回盲部肿瘤常比较大、易出血及引起肠梗阻。阑尾的位置变化较多，以盆位者多见，其次为盲肠后位及盲肠下位，回肠前位和后位较为罕见。CT平扫有时难以发现阑尾的位置，有时容易将回肠末端或回盲部血管误以为阑尾［5-6］。阑尾图像的显示是诊断的关键。平扫显示不清楚时，MPVR能清楚直观地显示阑尾的全貌、具体位置及周围情况。本组有56例清晰显示了阑尾位置或脓肿与阑尾之间的关系，为外科手术方案的制定及手术入路的选择提供较为可靠的依据。

3.3 鉴别诊断

阑尾粪石在正常人群中也可出现，同时正常阑尾内也可以出现少量气体，有学者认为阑尾中含有粪石或空气无意义，除非合并阑尾壁增厚或周围感染［7］。但也有学者认为根据阑尾腔内气体的分布形态特征有助于阑尾炎的诊断［8］，常见于湿性坏疽腐败菌感染产生气体。阑尾的憩室炎很少见主要发生在老年患者，发病隐蔽，绝大多数阑尾憩室是假性憩室，可以单发或者多发，常位于阑尾远端1/3的肠系膜缘。缺乏临床上的典型阑尾炎的转移性右下腹痛和胃肠道症状，导致高的穿孔率和死亡率。这些特点和患者年龄与本组讨论病例很多相似，但根据已经明确的阑尾憩室和阑尾肿瘤，特别是粘液肿瘤的高相关性，阑尾粘液肿瘤可能在腹膜假性憩室的形成中扮演重要角色。阑尾周围炎不具有诊断急性阑尾炎的特异性，阑尾周围炎仅仅是诊断阑尾炎的一个重要标准。工作中常见盲肠炎、盲肠、升结肠憩室炎、低位胆囊炎、末端回肠炎、盆腔附件炎等，类似于阑尾炎的临床表现，给临床诊断带来困难；有时与盲肠癌穿孔后形成癌肿周围炎较难鉴别，借助纤维结肠镜检查，可以明确诊断。克罗恩病可以发生在胃肠道的任何位置，大多数患者具有慢性病程；但是急性发作或者并发症的发生会导致急性右下腹痛，与主要发生在左半结肠的溃疡性结肠炎不同的是回盲部是克罗恩病的好发部位，因此很多克罗恩病是急性右下腹痛的患者，类似于阑尾炎的临床表现。正确认识与阑尾炎临床表示相似的急性腹部、盆腔疾病的影像学表现，详尽了解临床相关资料，可以提高阑尾炎诊断的正确率。

综上所述，MSCT及后处理技术是评估不典型临床表现阑尾炎的有效的非侵袭性检查手段，可多方位观察阑尾的形态，能在定位、病程发展和并发症方面给阑尾病变的诊断提供更多的影像学依据，而且能发现除阑尾炎以外的其他各种疾病，可提高阑尾病变的诊断和鉴别诊断能力，避免发生误诊或漏诊。

参考文献

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【中图分类号】R574．61

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）06-0159-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2016．06．119

作者单位：厦门市同安区中医院CT室，福建 厦门361100

Diagnostic Value of Multi Slice CT in the Atypical Clinical Manifestations of Appendicitis

HUANG Hongchuan Department of CT Room，Tong’an District Hospital of TCM，Xiamen Fujian 361100，China

【Abstract】