63例中低位直肠癌保肛术的临床疗效分析

2016-02-05李海靖

中国卫生标准管理 2016年6期

李海靖

63例中低位直肠癌保肛术的临床疗效分析

李海靖

【摘要】目的探讨中低位直肠癌保留肛门术式的安全性和可行性。方法对63例中下段直肠癌患者按直肠癌根治原则行全直肠系膜切除（TME），盆腔侧壁淋巴结清扫，然后施行Dixon手术，对手术方法、术后并发症、术后肛门功能恢复情况等进行评价。结果 63例患者术后未发生吻合口瘘和吻合口狭窄及大便失禁现象。术后早期排便次数较多，6～10次/d，服止泻药后能有效控制排便次数。患者随诊均超过3年。3年以上无瘤生存率88%（56/63），5年以上无瘤生存率76%（48/63）。局部复发率17．4%（11/63），3年内局部复发6．3%（4/63）。3年的肝转移率4．7%（3/63）。结论直肠癌切除，采用直肠肛管Dixon术，可避免结肠造口，有效防止吻合口瘘，是一种安全有效的直肠癌保肛术式。

【关键词】中低位直肠癌保留肛门术式；安全性；探析

Objective To explore the safety and feasibility of the anus preserving operation for middle and low rectal cancer． Methods 63 cases of middle and lower rectal cancer patients according to the rectal cancer radical principle for total mesorectal excision（TME）and pelvic side wall of lymph node dissection，and then in the implementation of Dixon surgery． Operative methods，postoperative complications，postoperative anal function recovery were evaluated． Results No anastomotic leakage，anastomotic stricture and fecal incontinence occurred in 63 patients after operation． Early postoperative defecation times were more， 6～10/d，taking angidiarrheal can effectively control the defecation frequency． All patients were followed up for more than 3 years． More than 3 years disease-free survival rate was 88%（56/63），more than 5 years disease-free survival rate was 76%（48/63）． The local recurrence rate was 17．4%（11/63），local recurrence within 3 years 6．3%（4/63）． 3 years of liver metastasis rate was 4．7% （3/63）． Conclusion Resection of rectal cancer，using the anorectal Dixon operation，colostomy can be avoided，effective to prevent anastomotic fistula，it is a safe and effective rectal cancer operation．

【Key words】Preserving operation for middle and low rectal cancer， Safety，Analysis

直肠癌（rectal cancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤，肿瘤距离肛缘（或齿状线）＜6 cm，其发病率较高，是大肠癌中最为常见的癌症，好发于30～40岁人群。流行病学调查研究显示：直肠癌在癌症的发病排行榜中排名第二位，而且其是一种生活癌症，饮食结构、作息时间、生活方式等因素对直肠癌的发病有重要影响。在临床治疗中，普遍认为对于距离5～6 cm以内的直肠癌，手术中应切除肛门，并行人工肛门手术。但是有研究指出：直肠下段癌的淋巴转移一般向上，很少向侧方转移扩散，因此清除淋巴转移无需切除肛门。对于直肠癌向直肠远端浸润在1 cm以内，只需要切除远端2 cm的肠壁。不少学者认为：对于癌肿下缘距离齿状线＞2 cm的直肠癌可行肛门保留术，反之则应行超低位全直肠切除术。为探讨中低位直肠保留肛门术式的安全性和可行性，对2006年6月～2012年6月在我院肿瘤外科收治的行低位直肠癌保肛术的63例患者的临床资料进行分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究中选出的63例患者中有男性43例，女性20例，年龄在23～70岁，平均（45.8±13.2）岁。肿瘤下缘距离肛缘的距离为6～8 cm有26例，9～10 cm有37例，平均距离为（8.1±0.6）cm根据Dukes分期：A期有10例，B期有43例，C期有10例。在病理学诊断中，高中分化腺癌有31例，粘液腺癌有9例，低分化腺癌有19例，未分化癌4例。另有73例患者实施Miles术治疗。

1.2 手术方法

全部患者均经肿瘤探查发现无远处转移病灶，对全部患者行全直肠系膜切除+盆腔侧壁淋巴结清扫术，在直视下对骶前间隙进行锐性分离，确保包裹着直肠系膜的盆筋膜脏层的完整，在进行直肠的游离后，对于距离肿瘤远端切除3～5 cm正常肠端后患者的肛直肠环依然健全的，使用双吻合器行Dixon术，骶前置胶管引流［1-2］。有16例患者在手术中经肠系膜下静脉置管，滴注5-FU 0.75 g/d，持续5～7 d，全部患者术后均常规采用抗生素予以抗感染治疗。

1.3 统计学方法

将数据纳入到SPSS 17.0软件中分析，计量资料比较采用t检验，并以（±s）表示，计数资料采用χ2检验，并以率（%）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部63例患者均随访3年以上，3年以上的无瘤生存率为88%（56/63），5年以上的无瘤生存率为76%（48/63）。术后有11例患者出现局部复发，占17.4%，其中3年内局部复发的有4例，占6.3%。另外，本院同期行Miles术73例患者中，术后有9例局部复发，复发率为12.3%，两组对比，P＜0.05。保肛术局部复发11例全部为C期患者，其中有4例粘液腺癌，5例低分化腺癌，2例未分化癌。吻合复发的4例，盆腔内复发的7例。本组研究中的63例患者术后均未出现吻合口狭窄、大便失禁等并发症。

3 讨论

3.1 保肛术应用

保肛术是新兴起的一种手术，随着对直肠癌研究的深入，人们对直肠癌的淋巴转移规律有了更深入的认识，在临床治疗中也越来越重视术后生活质量，在此环境下，保肛术得到人们的认可，并且在临床上保肛术的应用日益广泛，探讨保肛术的治疗效果也成为肠外科的研究重点课题之一。在临床治疗中，若遵照全直肠系膜切除的原则，对于超低位直肠癌切至肿瘤下缘2 cm处即可确保肿瘤的根治，保肛术的要求是让患者的肛门括约肌功能完整，且患者的排便感觉、反射功能正常。在本研究中，行保肛术的过程中保留了患者的内外括约肌和肛提肌，遵照全直肠系膜切除的原则，操作中保留部分肛垫，有效保证了患者的肛门功能。而且手术操作保留了肛门的正常解剖结构，也实现了肿瘤的根治性。笔者认为，在临床治疗中，保肛术的手术指征把握非常关键，对已侵犯周围器官的、肿瘤恶性程度高的未分化癌、侵及肛提肌和内外括约肌的、术中冰冻病理检验结果显示阳性的患者，不得行保肛术，应果断的选择会阴切除术。

3.2 TME+盆腔侧壁淋巴清扫术在保肛术中的价值

术后局部复发率是评估手术效果的重要指标之一［3-4］。为减少局部复发率，Heald曾于1982年首次报道：TME手术的局部复发率为5%，该术式的关键在于在直视下需沿着脏层筋膜、壁层筋膜之间的无血管间隙进行锐性分离，而且该学者认为：若检验发现直肠系膜内无淋巴结转移，而淋巴结转移可能隐藏于癌细胞巢中，若采用钝性分离，那么就可能造成直肠系膜包膜的受损以及系膜切除的不全，进而导致系膜中的癌细胞出现扩散，并残留于手术创面，进而导致术后局部复发。在本研究中，我院对63例直肠癌患者行TME术加盆腔侧壁淋巴清扫术，有效减少术后复发以及肿瘤的转移。

3.3 保肛手术的安全切缘问题

在直肠癌保肛术中，安全切缘是一个关键问题，其对于手术效果的高低起到一定作用，过去临床认为直肠癌下切缘距离肿瘤下切缘应该在5 cm以上，并提出“5 cm法则”，而随着医学技术的快速发展，不少学者提出可以将5 cm缩减至3 cm，且不少学者的临床病理研究和术后长期随访结果显示：缩减至3 cm安全有效，不会对术后复发率造成影响。

3.4 保肛效果

在保肛术中，需将肛提肌、肛门内外括约肌以及相关支配神经保留，同时还根据临床病例的特点保留部分下段直肠和完整的肛管，这样患者术后才能具有较好的排便功能以及控便能力，这是保肛术中最为理想的手术，既要保留肛门括约肌和肛提肌的完整，同时还需要保留齿状线以上1～2 cm末端直肠和黏膜，这样方能保留直肠壁与括约肌之间的反射弧，使患者术后具有较好的控便能力，不易出现大便失禁问题。本研究中的63例患者均未出现大便失禁等问题，证明在中低位直肠癌患者临床治疗中，对于具有根治术的患者，尽量采用保肛术，提高患者的术后生活质量。

3.5 保肛术术后吻合口瘘的预防

吻合口瘘是最为常见的一种术后严重并发症，其发生率较高，目前临床研究显示的吻合口瘘发生率在5%～69%。而本研究中63例患者均未出现吻合口瘘并发症，笔者认为，可能原因为：（1）手术中严格按照无菌操作规程。（2）手术操作中注意保持吻合口两端良好的血运。（3）吻合口不应有张力。（4）手术操作确保吻合质量。（5）术后充分扩肛，有效减轻吻合口的压力。（6）术后加强骶前引流管的观察，确保引流的通畅。

3.6 直肠癌肝转移的预防

肝转移也就是癌细胞通过门静脉回流到肝进行扩散转移。本研究中对16例患者门静脉连续注射5～7 d 5-FU，这对于预防肝转移起到效果，结果显示此16例患者中随访3年仅有1例患者出现肝转移。因此，笔者建议在直肠癌保肛术后，应常规进行门静脉置管化疗，预防肝转移。

3.7 保肛手术中的注意事项

虽然保肛术的应用日益增多，也取得较好的手术效果，但是手术中需注意患者正常排便、控便功能的保留，提高患者的术后质量。另外，更应该重视肿瘤切除的彻底性，研究如何把握手术关键点，降低术后局部复发率，提高生存率。本研究中患者选择肿瘤下缘距肛缘6 cm以上，发现3年内的局部复发率仅为6.3%，与文献报道一致［5-6］。对于Dukes分期为C期的黏液腺癌、低分化腺癌、未分化癌患者原则上不采用Dixon术式，若是已有远处的转移则可行该术式。在术中切除肿瘤后，必须保证患者肛提肌、肛管括约肌以及肛管皮肤的完好。是否行保肛术应在进行直肠的充分游离后，检查患者的病灶切除后直肠残端长度是否符合保肛术的标准。另外，在手术方式的选择上，既要尊重患者的意愿，同时还要结合患者的个人客观情况，根据患者的具体情况合理选择手术。在如今的直肠癌手术治疗中，保肛术已进入盛行时期［7-9］，临床上应加强对保肛术的研究，以提高术后生存率、降低局部复发率为保肛术的首要目标，另外还要提高患者的排便、控便能力，提高患者的术后生活质量［10-11］。

总而言之，对于低位直肠癌的手术方式选择问题，必须依据每个患者的具体情况选择最合适的方式，只要掌握好适应证，有多种保留肛门的手术方式可供选择，同时医生要加强学习，熟练掌握手术技巧，对术中可能出现的临床变化要有一定的预见性，以提高手术的质量以及成功率，为患者的康复带来福音。

参考文献

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