基于服务临床的电子化临床路径管理工作探索

李万红

基于服务临床的电子化临床路径管理工作探索

李万红

临床科室专业骨干全程参与临床路径信息系统的研发和流程的设计，建立以服务临床为目标的信息系统和管理制度。让医务人员对临床路径易于接受、乐于使用，最终使其成为服务医务人员、服务患者的有效手段。

服务临床；信息系统；临床一线；全程参与

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.002

1　临床路径概述

临床路径（CP）是指由医疗、护理和相关专业人员针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性和时间顺序性的诊疗计划［1］。各家医院通过实施临床路径管理，诊疗行为都有明确的时间节点和目标，使医嘱规范化、系统化，检查项目、治疗规范化，护理标准化［2］。在最大限度提供同质化医疗、规范医疗服务行为、提高诊疗行为透明度、控制医疗费用不合理增长等方面发挥着越来越重要的作用。2015年1月，国家卫生计生委在《进一步改善医疗服务行动计划》中明确指出“大力推行临床路径，至2017年底，所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理，三级医院50%的出院患者和二级医院70%的出院患者按照临床路径管理”。想要达到50%和70%的预期管理指标，首先要正视和解决传统临床路径管理不容易被临床医护人员接受的现实问题，主要表现为：临床路径制度总由职能部门制定、临床路径管理未能减轻临床医护人员工作负荷、临床路径标准未能满足临床患者个性化服务需求等。

2　主要做法

2.1临床一线全程参与临床路径管理工作

我院在每个临床科室选拔一名医生信息员，条件为熟悉本科室临床工作，又爱好电脑信息的高年资住院医师以上专业骨干，由他们和质控办、信息科一起组成电子化临床路径系统研发团队，全程参与医院临床路径管理工作。临床路径标准制定和信息化系统的设计过程均有临床使用人员参与，所有设计理念都考虑到医生、护士操作的实用性和便捷性，科室专业骨干全程参与电子化临床路径管理的系统设计、标准制定、推广培训、应用反馈，由下向上的工作思维，让广大临床医护人员乐于执行临床路径管理。

2.2按临床一线需求设计电子化临床路径管理系统

临床路径系统总体设计原则遵循路径的时效性、整合性、知识性以及扩展性［3］。我院所建成的电子化临床路径系统具备五大功能模块，都来自于临床医务人员的工作诉求。“学习型临床路径模块”将临床路径病种的诊断标准、入院标准、诊疗措施、出院标准等临床知识镶嵌在医生工作站，用于科室业务培训和专科诊疗规范教学工作；“临床路径医嘱模块”为主管医生按阶段式自动生成长期医嘱套餐和临时医嘱套餐；“临床路径表单模块”是对路径执行情况的真实记录，替代了医生繁杂的表单勾选任务；“临床路径变异分析模块”是用来记录治疗过程中因病情变化而局部调整治疗措施的原因，通过系统对变异情况可实时分析、统计，为临床一线总结临床经验提供了大数据支持；“临床路径管理评估指标模块”是科室及医院管理部门对临床路径管理效果进行评估的平台，可对入组率、完成率、患者依从性、平均住院日、平均住院费用等指标进行评估分析。所建成的电子化临床路径系统实现了医嘱自动生成、路径表单自动勾选、医嘱执行自动提醒、变异情况自动记录、评价指标自动统计的功能。电子化临床路径能使路径执行过程中所有记录完整保留，并能及时监控路径的执行情况，提高管理效率，减轻医护人员的工作负担［4］。

3　成效

3.1实现临床路径广覆盖、规范化实施

各住院科室已将电子化临床路径管理作为一项管理常规，对专科常见疾病已实施临床路径管理。截止2016年3月，各科室共对30 766例住院患者实施电子化临床路径管理，覆盖病种数为142个，入组率74.95%，完成率82.07%，每月按临床路径管理的住院病例数占全院出院患者总数的50.17%，变异情况规范化分析记录率22.48%。所实施临床路径管理的30 766例住院患者均未发生医疗纠纷或严重的不良事件。

3.2提升了医疗质量与安全管理水平

与实施电子化临床路径管理之前相比，出院患者平均住院日从7.38 d下降到7.18 d；出院转归中治愈好转率从92.86%上升到93.82%；患者满意率从94.63%上升到97.67%；住院患者县外转诊率从5.68%下降到2.99%；基药使用率和抗菌药物使用率达到国家要求标准，分别为50.6%和55.6%；医院药占比和医用耗材占比达到云南省医改目标要求，分别为31.5% 和7.8%。

3.3推动DRGs支付方式改革

电子化临床路径管理最大限度保障了同质化医疗，可有效解决过度医疗和治疗不足的难题，在控制费用和保障医疗质量之间建立起桥梁，与DRGs支付方式改革之间形成了水乳交融的相辅相成关系。我院临床路径工作经验分别在2015年6月的大理州DRGs支付方式改革培训会、2015年10月全国支付方式改革会议上作为主体课程之一进行专题讲座培训。

3.4实践经验得到行业好评

一是《大理科普》2014年第4期对我院的电子化临床路径管理经验进行刊载，大力推广应用；二是我院信息化临床路径管理被评为大理州2015年度新技术、新项目三等奖；三是我院《信息化临床路径新进展》被评审为大理州2015年继续医学教育；四是我院信息化临床路径实施以来，先后有曲靖市医院、马龙县医院、罗平县医院、禄丰县医院、腾冲县医院、呈贡县医院、洱源县医院、永平县医院等30多家二级以上医疗机构前来进行专题考察学习。

4　结论

通过基于临床服务为目标的电子化临床路径管理的应用，提高了临床医生的工作效率，降低了临床差错，规范了医疗行为。临床路径成为科室医护人员的一种工具，而非一种工作负担，奠定了临床路径管理推广应用良好的群众基础。由临床一线专业骨干全程参与临床路径管理制度建设，并直接参与建设符合临床医护人员工作规律的电子化临床路径管理系统，是临床路径管理广为科室接受的重要举措。

［1］ 刘晓华. 临床路径的应用和评价［J］. 临床合理用药杂志，2014，7（11）：166-167.

［2］ 王慧，丁印鲁. 三级甲等综合医院临床路径管理应用效果观察［J］. 山东医药，2015，55（30）：83-85.

［3］ 李鹏. 基于电子病历平台的临床路径信息系统在我院的应用［J］.中国卫生产业，2013（35）：183-184.

［4］ 迟金清，潘荣，胡胜利. 临床路径信息化存在的问题及对策分析［J］. 医疗卫生装备，2015，36（3）：126-128.

［5］ 齐海燕，袁安梅. 临床路径信息管理应用与实践［J］. 中国信息界（e医疗），2014（4）：76-78.

Research on the Clinical Pathway Management of Electronic Clinical Pathway Based on the Clinical Service

LI Wanhong Medical Quality Management Department，People's Hospital of Xiangyun County，Dali Yunnan 672100，China

【Abstract】

Clinical departments of the professional backbone of full is participation in clinical path information system development and process design，establish information system and management system with the aim of serving the clinic. Let clinical pathway is easy to be accepted by medical staff，and ready to use，finally make it become the effective means of service medical personnel and patients.

Clinical service，Information system，Clinical first-line，Full participation

R197.3

A

1674-9316（2016）13-0003-02

祥云县人民医院医疗质量管理部，云南 大理 672100

2.3满足医护人员为患者提供个性化医疗服务需求

一是在医嘱模块中建立必选医嘱和可选医嘱分类管理，在坚持诊疗原则的前提下，可根据患者具体情况提供针对性的医疗照护，比如：某些辅助检查可能已在基层医院或门诊完成，住院医嘱中即作为可选项不再检查，避免不必要的重复检查。另外，某些口服药患者可能已自备，亦不再勾选相应医嘱；二是引入分支路径执行理念，有效解决因合并其他疾病或并发症需要调整治疗方案问题，只要主要治疗任务没有改变，同样可以通过主路径和分支路径的共同执行，达到规范、标准地完成复杂病例的诊疗工作。系统提供分支路径的支持是考虑到临床路径应用环境还不够成熟，实际工作中仍要有一定的灵活性和可操作性，减少变异出径［5］。

2.4坚持成熟一个推广一个，确保临床路径使用质量

我院对所增加的每一个临床路径病种都要执行严格的审核程序，要求每一个病种做到诊断依据明确、治疗方案统一、不影响患者安全、不增加临床工作负担，经科室临床路径小组及医院临床路径管理委员会审核后方能推广执行，做到成熟一个实施一个，稳步增加病种数量。

2.5实行临床路径标准第三方专家评审，提高临床路径标准的科学性

鉴于县级医院医学专业人才队伍的局限性，临床路径管理委员会所核定的临床路径标准多停留在专业科室主任水平层面，以致路径标准中可能存在诸多缺陷。我院制定了临床路径第三方评审制度，聘请省内各医学专业委员会权威专家，对医院所制定出的相应临床路径标准进行评审修订，有效提高临床径标准的科学性。

2.6深入科室指导，提高临床路径管理依从性

医疗质量管理办公室不定期到临床科室手把手指导，让每个科室熟练掌握临床路径管理的方法和技巧。每月将各科室临床路径的病种数量、入组病例数量、入组率、完成率、变异分析管理等指标纳入奖惩考核，提高医护人员对临床路径执行的规范性。

2.7电子化临床路径推广与DRGs支付方式改革有机结合

目前，临床路径管理和支付方式改革都是公立医院改革的重要内容，二者相辅相成，目标都可以提高医疗效率、节约医疗成本、规范医疗行为，临床路径在控制过度医疗和医疗不足问题上起到保基本的作用，在医疗服务和控制费用之间发挥纽带作用。可以说，没有临床路径的支付方式改革有如无本之木，无源之水。