基于临床决策支持系统的智能化临床路径设计与应用

◆李　欣　董　军　周亚春



基于临床决策支持系统的智能化临床路径设计与应用

◆李欣董军*周亚春

目的通过建立基于临床决策支持系统的临床路径，提高医疗质量，控制病种费用。方法依据医改需求、医院管理需求和临床需求，建立临床路径信息系统。结果实现临床路径标准与时程控制、临床路径入组、变更路径、退出路径组及引用临床路径标准套餐的智能化管理。结论智能化临床路径可为医生临床决策提供指导，为医院管理提供决策支持。

临床路径；临床决策支持；HIMSS

First-author's addressTaida International Hospital on Cardiovascular Diseases,Tianjin,300457,China

临床决策支持系统(Clinical Decision Support System,简称CDSS)作为提升医疗质量的重要手段，可以有效减少医疗差错，提高医疗质量，控制医疗费用[1]。临床路径(Clinical Pathway,简称CP)是以循证医学为依据的标准化工作流程[2]，基于临床决策支持系统的临床路径智能化管理，受到越来越多的关注。

1　临床路径智能化需求

1.1医改需求

2009年，随着新医改方案的推出，卫生部启动了临床路径管理工作。尽管大多数综合性医院已全面应用了医院信息系统(Hospital Information System,HIS)，但如何将人工、纸质的临床路径发展为信息化、智能化的临床路径管理，确保路径实施的可靠性、高效性，是各医疗机构信息化管理研究的重要课题[3]。

1.2医院管理需求

泰达国际心血管病医院于2006年3月正式使用临床路径系统。至今已快10年，期间通过JCI的评审与两次复审。HIMSS 6级、HIMSS 7级评审也对临床决策支持系统提出了更高的要求，临床路径管理与药品闭环管理、输血闭环管理、结构化病历质量控制、不良事件管理组成了医院质量安全控制系统。临床路径不但需要一套标准化的诊疗规范，同时也要具有辅助决策功能，以及系统自动与现有临床路径标准进行变异分析来对医疗质量与安全进行监管与改进的功能。

1.3临床需求

对于医务人员来说，如果临床路径系统切换不便、操作繁琐，限制了临床决策自主性，将会成为临床路径实施与管理的阻碍。因此需要不断修正与改进临床路径系统功能，使之更加合理、易操作，便于统计分析。

2　智能化临床路径设计与应用

真正的智能化管理是能够通过系统控制与提示来克服人为管理的困惑，避免医生和护士的误操作及漏操作行为，让信息化平台成为医生决策的辅助工具。该院通过HIMSS 6级评审后，为确保入组临床路径的患者能够按照标准与流程执行，医院在临床路径信息系统中增加了诸多智能提示与控制功能。

2.1标准与时程控制

该院临床路径分为手术和非手术两种病种类型，由医院临床路径小组制定临床路径标准，在诊疗全过程中引入时程控制，手术病种按照术前准备期、术日、术后监护、术后恢复期4个时程制定标准。非手术类病种按治疗期来划分时程。由医生确定患者在每一个时程，所有医嘱、检验检查、护理等级、计费等项目均控制在时程内。所有标准引入、变异分析均以时程为控制点。时程的控制按照以时间为横断面指导医务人员在患者每个治疗阶段提供所要做的检验检查、护理、常规用药、医嘱下达等内容，并进行相应项目相应的计费。

2.2临床路径入组智能化

将各临床路径病种的相关ICD-10诊断编码导入到医院信息系统知识库中。患者住院后，科室医生首次进入医嘱界面时，系统根据入院ICD-10主诊断，自动判断所应进入的临床路径名称。医生判定可以进入路径，系统自动默认为已选路径的首个时程，同时医生可以更改默认路径名称，也可以选择不进入路径,但必须填写原因。医生也可明确治疗方案后再选择进入路径。在辅助医生决策上，自动判断入径方法可以协助医生进行入径患者的初筛，确保临床路径入组率。

2.3临床路径标准引用智能化管理

在HIS系统住院医生工作站中增加“临床路径套餐”功能。将制定好的临床路径标准以临时医嘱、长期医嘱、出院带药、计费项目等按套餐形式打包，设置统一的临床路径套餐名称，如入院日临时医嘱等，当医生下达医嘱时可直接引用套餐。同时在套餐项目中设置“关键项目”，作为转入路径时程的标记。临床路径套餐的引用既可以按时程分类，又可以按临时、长期医嘱形式分类；还可以通过药品、材料、检验检查项目、护理项目等来应用。

2.4变更路径的智能化管理

大部分冠心病患者入院后首先要做的就是冠状动脉造影检查，检查如果出现阳性结果再进一步进行后续治疗，如保守治疗、行支架术或者搭桥术等。因此在设定临床路径手术病种时确定了冠状动脉造影术、冠状动脉支架置入术、造影后冠状动脉搭桥术；但一部分患者需要在造影检查后变更到其它路径。为了让医生顺利变更路径，减少错误率，HIMSS 6级评审后在系统中增加了很多变更路径的提示功能。

2.4.1转科提示当患者转入其它科室，医生下达首次医嘱时提示医生是否需要转时程，并默认进入下一时程。如患者手术后转入ICU，ICU医生在下达首次医嘱时会出现是否进入术后监护时程的提示框。

2.4.2关键项目套餐引用提示由于该院内科病种临床路径大多不涉及转科，但是一部分术前为冠状动脉造影的患者会转入冠状动脉支架置入临床路径，因此增加了引用路径关键诊疗套餐以提示医生更改路径并转如下一时程，如标注“介入术后套餐”为关键项目套餐，引用时即提示。

2.5智能退出路径

进入临床路径后根据患者病情发展与治疗情况，如果实际治疗与临床路径标准差异较大，则不适宜继续执行临床路径标准，医生需将此部分患者退出临床路径组，退出时应填写退出原因。

2.5.1未手术提示退出医生在HIS系统中开立“出院通知”医嘱时，在HIS系统中自动搜索是否有手术安排，未有手术安排的手术类型临床路径则提示退出。

2.5.2超住院日退出外科病种临床路径超过住院30天时提示退出。内科病种临床路径超过临床路径标准住院日1倍时提示退出。

2.5.3超住院费用退出医生开立“出院通知”医嘱时患者住院总费用高于临床路径标准费用1倍时提示退出。

2.6变异分析

变异分析的结果也是临床路径实施情况的结果，可以通过变异来发现整体诊疗中存在的问题，也有可能是临床路径标准需要调整的方向，通过调整路径标准来改进工作质量。从宏观上可以通过单病种的平均住院日与平均费用来进行变异分析，如某一病种在某一时程的住院时间较长或较短，就需要讨论其在这一时程内是否需要改进以及改进的内容，或者在某一时程某一类项目的费用较高，高出的原因都是可以通过系统自动智能的变异分析来发现的。具体到每一位患者，可以通过变异分析系统按照各时程的医嘱项、费用来进行标准与实际情况比对。同时在标准中设定必要执行项，以必要执行项为中心，可以对全部标准比对，也可仅对必要执行项进行变异分析。将药品、检验检查项、一次性耗材、护理等级等项目进行类别划分，在变异分析时自动合并同类项。对变异项目按照原因知识库的内容填写原因，可自动生成原因分析报表。通过多维度的变异分析，让数据说话，使诊疗过程中存在的问题更加直观。

3　效果评价

3.1医生评价

该院基于临床决策支持系统的智能化临床路径提高了临床路径使用的灵活性与人机交互能力，医生依从性提高。尤其对于低年资医生来所，以临床路径的标准作为诊疗指导，使其能够准确掌握整个诊疗过程的规范，保证了医疗过程的安全性，对于发现的问题更便于临床研究与统计。

3.2管理层评价

智能化临床路径在医疗质量管理与安全中具有重要的作用，同时也是医院管理层评价临床工作质量的主要工具之一。从单一的信息化转变为智能化的临床路径系统，使该院临床路径入径率、完成率均有所上升。通过对平均住院日和费用相关数据的分析，管理层可以优化组合诊疗项目、合理配置医疗资源。

4　结语

完全按临床路径的标准与流程执行，不同科室的不同医生所下达的医嘱都相同，虽然保障了患者的医疗安全，但是限制了医生的创新性。临床路径作为一种诊疗活动标准化管理的质量控制工具，是否固化了医疗行为仍需进一步讨论。但可以明确的是，医生要以循证医学为依据及时学习最新医疗指南，并结合医院的实际情况定期调整临床路径标准。

综上所述，临床路径系统在临床决策支持系统中毋庸置疑具有重要的作用。通过HIMSS 6级和7级的评审，该院基于临床决策支持的智能化临床路径管理已有极大的改进。临床决策支持系统具有较好的数据挖掘、数据整合和联机分析能力，可以将医院信息系统数据库中存放的海量数据应用于临床路径的设计中[4]，提高了临床路径的可扩展性，为进一步拓展研究奠定了基础。

[1]张怡,李柯.临床决策支持系统在医院的应用[J].医学信息学杂志,2015，36(6):27-30.60.

[2]董军.临床路径的特点与应用[J].中国医院管理,2003，23(6):11-12

[3]段桐，孙兆林，陈辉，等,浅析信息化对临床路径发展的推动作用[J].医学信息,2012,25(2):1-4.

[4]Dereck L.Hunt.计算机临床决策支持系统对医生工作和病人结果的作用[J].美国医学会杂志(中文版),1999,18(5):260-266.

通信作者：

董军：泰达国际心血管病医院副院长

E-mail：dongj@tedaich.com

责任编辑：姚涛

Design and Application of Intelligent Clinical Pathway Based on Clinical Decision Support System/

LI Xin,DONG Jun,ZHOU Yachun.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):14-15,19

ObjectiveTo establish clinical decision support system based clinical pathway,to improve medical quality and control cost by diseases.MethodAccording to the needs of health care reform,hospital management and clinical needs,clinical pathway information system was established.ResultThe intelligent management was achieved from aspects of clinical pathway standard and duration control,clinical path recruitment,change of path,withdraw from path group,and use of standard package of clinical pathway.ConclusionIntelligent clinical pathway can provide guidance for physicians in clinical decision-making,and provide decision support for hospital management.

Clinical Pathway; Clinical Decision Support; HIMSS

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.05

李欣董军*周亚春

董军

泰达国际心血管病医院天津300457

2016-02-26