颈椎曲度与颈椎病关系研究进展

2016-02-05王有科覃兴乐徐森明

右江医学 2016年2期

关键词：颈椎病研究进展

王有科，覃兴乐，徐森明

(1.右江民族医学院，百色 533000；2.右江民族医学院附属医院，百色 533000)

颈椎曲度与颈椎病关系研究进展

王有科1，覃兴乐2▲，徐森明1

(1.右江民族医学院，百色 533000；2.右江民族医学院附属医院，百色 533000)

【关键词】颈椎曲度；颈椎病；研究进展

颈椎曲度简称颈曲，为人体脊柱最上端的生理弧度，使颈椎富有弹性，具有保证人体重心平衡和缓冲外界冲击震荡的功能，是维持人体运动协调不可或缺的因素[1～2]。将各颈椎椎体后缘画连续圆滑一直线，此弧线即颈曲。正常生理性颈曲为前凸弧线，曲度约为(12±5)mm。笔者从颈曲测量方法、颈曲异常研究、颈曲在治疗中的地位、颈曲改变的治疗方法这几个方面对近年来的文献进行综述，以期为颈曲改变的临床治疗提供最新的诊疗思路。

1颈曲测量方法研究

颈椎曲度的测量受多种因素影响，包括受检者体位、测量方法选择等方面。因此，统一标准的测量尤为重要，下面我们介绍这两个最主要的影响因素。

1.1受检者体位受检者取右侧站立位，两足与肩同宽分开，双手双肩自然下垂，患者两眼向前平视，下颌微抬(以听鼻线平行于水平面为准)，硬腭与X线片上缘平行，下颌角投照于X线片上，X线管中心对准第4颈椎，焦-片距离为120 mm，摄片范围上至枕外隆凸，下至第2胸椎棘突[3]。

1.2测量方法目前临床采用的颈椎曲度测量法分两大类，共6种。(1)基于距离的曲度测量法。Borden法：自C2椎体齿状突后上缘至C7椎体后下缘画一直线作为A线，并沿各颈椎椎体后缘画一弧线作为B线，在A、B线间最宽处画一垂直横交线作为C线，即为颈椎生理曲度的深度(弧弦距)。该法目前临床使用最为广泛，优点：不因椎体退变影响测量准确度，可信度高；缺点：易受个体骨骼差异和X线片放大率影响测量准确率，且阶段性病变无法显示[3～4]。CCI法：即颈椎曲度指数，又称Ishihara法、曲率法，是Borden法的延续，自C2至C7椎体后下缘画一连线作为A线，画C3～C6各椎体后下缘到A线的垂线分别记作a1、a2、a3、a4，CCI则是a1～a4之和与A值的百分比[CCI=(a1+a2+a3+a4)/A×100%]，a值记作负值(C3～C6的后下缘位于A线的背项侧时)，C3～C6各椎体后下缘到A线所围成的面积即CCI法结果。优点：由于采用了比值来衡量曲度变化从而避免了Borden法的缺点；缺点：变直或S形颈椎计算难度大且变异系数高，且个体差异大，临床无法普及应用[3，5]。CCL法：先画出椎体质心(C3～C7椎体的对角线交点)，分别将C3、C6和C7椎体质心记作点a、b和c，作C2椎体下缘中点A，Aa与bc连线相交构成的锐角即为CCL角(CCL角为负值：Aa线位于bc线的背侧时)。优点：不仅能反映整体曲度情况，也可反映局部颈曲改变，并且可根据C3～C7各椎体质心与C7上缘中点与C2下缘中点连线间的位置关系对颈椎曲度进行分型，该方法优于Borden法和CCI法；缺点：测量较复杂，实用性稍差，临床运用相对较少[3，5]。(2)基于角度的曲度测量法。Harrison法：在颈椎中立侧位X线片上画出C2、C7椎体后缘切线相交线，取锐角夹角即为颈椎曲度。优点：测量方便易行，对每一个颈椎和整体颈椎都可测量，不会因椎体间解剖关系或椎体生理结构特点导致测量准确性下降；缺点：易受椎体后缘骨赘的影响而导致误判，有以点代面、以局部代整体的缺陷[3，6]。C1～C7Cobb法：作C1前结节中心点与后弓最窄处连线及C7下椎板的延长线，再作这两条已知线的垂线，其相交所成的锐角，为Cobb角。优点：对每一颈椎节段和全部颈椎的曲度异常情况均可测量；缺点：由于C1～C7椎体间的过伸，会高估C1～C7的前凸度[3，5]。C2～C7Cobb法：作C2与C7两椎体下终板的延长线，再作这两条已知线的垂线，相交所成的锐角，为Cobb角。优点：同C1～C7Cobb法；缺点：椎体前下缘的钩状鼻外形结构，会低估C2～C7的前凸度[3，5]。

有研究[5]认为不同测量方法测量者间一致性检验显示6种测量方法均具有较高的可信度。基于距离的测量方法以Borden法可信度最高，其次分别为CCL法和CCI法。基于角度的测量方法以C2～C7Cobb法可信度最高，其次分别为Harrison法和C1～C7Cobb法。

2颈曲异常研究

颈曲异常X线变化主要有颈椎生理曲度变大、变小、变直、反弓，还有的双弧曲线弧顶出现成角、上下移和错位等。

2.1颈曲异常分型主要分五型：(1)颈椎前凸曲度变大；(2)颈椎前凸曲度变小；(3)颈椎曲度消失曲线变直；(4)颈椎曲度消失甚至后凸；(5)复合型：颈椎整体呈“S”形，上部颈椎弯曲，下部颈椎呈直线甚至后凸。

2.2颈曲变化原因分析一个颈椎出现病变或多个颈椎同时出现病变均可引起颈曲变化。颈椎前凸曲度变大、颈椎前凸曲度变小、曲线消失变直、曲度消失甚至后凸、复合型颈曲这些异常颈曲的出现，均因人体为保持身体姿势平衡，强大的自身代偿能力调整的结果。当出现胸椎、腰椎或骨盆任何一个部位或共同的出现曲度异常时，均会引起颈椎曲度的上述四种变化进行代偿，以保证重心保持在脊柱上，使头颅可居中，双目可平视。此外，年龄、职业、长期不良姿势、肌肉劳损、颈椎间盘退行性变、关节突骨质增生、关节脱位移位、关节突转向、颈椎不稳等多种因素均可引起颈曲的变化。王建凯等[7]对四川两所大学480例在校大学生进行颈曲及颈椎病进行研究分析后指出，其中高校1颈曲存在异常194例(80.8%)，颈椎病76例(31.7%)，高校2颈曲存在异常165例(68.7%)，颈椎病65例(27.1%)，颈曲存在异常的学生占所有研究对象的74.8%，患颈椎病的学生占比为29.4%。认为颈椎病早期常表现为颈曲异常，颈曲异常与颈椎病关系密切，对诊断颈椎病具有一定意义，在临床工作中加强对颈曲异常的认识具有重要意义。

3颈曲在治疗中的地位

骨质增生是颈椎骨性出现了退变，骨质增生常常会导致颈曲的变化。同时，对颈曲异常进行分型、测量，并结合X线检查，对早期诊断颈椎病具有较大的临床意义。因此，颈椎曲度异常在颈椎病的发生发展过程中起着较为重要的作用，两者关系密切[8]。叶国栋等[9]从解剖学和生物力学角度研究认为，颈椎曲度如发生异常则破坏了人体颈椎的最优结构，导致整个人体脊柱生物力学改变甚至紊乱，生物力学的改变是引起肌肉劳损、骨质增生、椎间盘突出等的主要原因之一，这些后续的病变可直接对颈部血管、神经甚至脊髓造成压迫，最终导致颈椎病。因此认为，无论在青少年还是在中老年患者中，颈椎曲度异常与颈椎病发病都具有明显的相关性。颈椎整体的变化与颈曲的变化密不可分，颈曲的改变往往在颈椎病发病或颈椎病产生症状之前即已出现，恢复正常颈曲对于治疗颈椎病显得尤为重要。而且，颈椎生理曲度的恢复，对防止相邻颈椎甚至整条颈椎退行性变意义重大[10]。

4颈曲异常治疗方法

治疗颈椎生理曲度异常发展快、方法多，主要分为牵引治疗、手法治疗、理疗、针灸治疗、针刀治疗、药物治疗、手术治疗等，目前临床上综合以上各种疗法同时治疗颈曲异常最为常见。各种疗法对颈曲异常都有一定疗效，而具体的治疗机理和疗效又不尽相同。

4.1牵引治疗牵引既能解除颈部肌肉痉挛，也能使椎间隙增宽，从而放松受挤压的椎动脉和神经。通过临床实践研究，牵引部位、时间长短、角度大小、重量大小等都会影响牵引的效果[11]。此外，牵引还有助于减轻髓核突出的程度，从而减轻髓核对神经根的压迫；牵引还可松解小关节滑膜嵌顿、关节囊粘连、神经根压迫，使炎症减轻[12]。通常，牵引加手法联合治疗能使颈椎生理曲度、颈椎小关节恢复到平衡状态，比单纯手法治疗在改善颈性头痛方面效果显著[13]。周小敏[14]对72例颈曲异常的患者采用动态成角牵引和传统静态垂直牵引进行对照治疗研究，发现两种牵引方法对颈椎病的颈曲异常均有较好的矫正效果。

4.2手法治疗手法治疗主要有推拿手法、正骨手法2种。推拿手法可有效改善颈部肌肉痉挛及血供，而正骨手法可纠正错位的颈椎间小关节。两类手法在临床上常同时运用，互补长短[11]。有研究认为，推拿手法除了有效改善颈部肌肉痉挛及血供，还可对椎间小关节错位进行调整，从而减轻或消除错位小关节对椎动脉的压迫[12]。一些学者采用正骨手法调整颈椎, 组织异常应力得以消除，颈椎曲度得以恢复，并使椎间孔、根突孔的孔径增大, 患者颈性眩晕症状得到较大缓解[15]。顾文跃[16]使用正骨手法对24例神经根型颈椎病患者颈曲异常进行治疗，颈曲异常矫正后患者症状得到较大缓解。曲龙等人[17]运用力学平衡推拿法对颈型颈椎病进行治疗，纠正颈曲异常，取得了100%有效率。说明颈曲异常的颈椎病患者在经过适当的手法治疗后，颈曲异常得到改善，进而改善椎动脉血供，最终改善椎动脉型颈椎病患者症状。通过手法调整颈椎关节可恢复颈椎力学平衡、纠正颈曲异常并改善颈椎病患者的临床症状，远期疗效较好。

4.3理疗理疗主要包括磁疗、超声波等。磁疗可缓解颈部肌肉痉挛、改善局部血供、增加颅神经和颈部神经营养。磁疗的温热效应还可降低神经兴奋性，从而缓解颈部肌肉痉挛。研究者通过对286例颈椎病患者进行颈椎牵引按摩配合磁疗治疗观察，发现磁疗可提高临床治疗效果[18]。刘军[19]通过随机临床实验，对比了推拿、超声波对神经根型颈椎病患者的治疗效果，并测量对比治疗前后的颈曲值，结果显示超声波组的颈曲改善稍好于推拿组。

4.4针灸治疗单华[20]对60例颈曲异常的青年患者，取双侧外关、后溪、风池、昆仑穴等进行针灸治疗，发现针灸治疗后颈椎生理曲度明显改善，且疗效与颈曲呈正相关。田利军等[21]将青年颈曲异常患者进行分组对照分析，两组均给予按摩、药物、自我保健等综合治疗，观察组在综合治疗的基础上针刺经验穴(第六颈椎棘突旁开2寸)、风池、后溪、外关、昆仑穴治疗，2个疗程后，比较两组的综合疗效及疼痛评分情况，结果发现观察组与对照组有统计学差异，针灸能明显纠正颈曲异常并减轻患者疼痛。

4.5针刀治疗朱宏伟等[22]研究认为小针刀可通过松解局部组织的粘连、瘢痕、硬化及缓解痉挛以达到治疗目的。通过针刀松解之后，局部组织得到解绑，力学平衡重新构建，对于错位的颈椎再辅以手法矫正，疗效更加。黄承军等[23]对96例颈椎病患者分别采用牵引、小针刀治疗对照研究分析，发现治疗前牵引组、小针刀组颈曲分别为(7.22±3.51)mm、(7.92±4.62)mm，治疗后分别为(8.34±2.62)mm、(9.21±2.50)mm，两者差异有统计学意义，小针刀治疗对正常颈曲的恢复疗效确切。魏威等人[24]对正常颈曲、颈曲变直和小针刀治疗后的颈椎进行刚度、应力测量，并进行生物力学实验应力分析后，发现经过小针刀治疗，颈椎刚度、应力得到较大恢复，生物力学性能基本恢复正常人水平，因此认为小针刀治疗颈曲异常效果明确。

4.6药物治疗陈忻等人[25]采用中医综合疗法(颈痛颗粒+旋提手法+颈椎康复操)和西医综合疗法(双氯芬酸钠缓释片+颈椎牵引+佩戴颈围)，两组治疗后颈曲均较治疗前增大，差异有统计学意义。因此认为药物联合手法、牵引等综合治疗可以明显纠正神经根型颈椎病患者的颈椎曲度。

4.7手术治疗陈焰等人[26]对25例脊髓型颈椎病患者应用Solis融合器行选择性连续三节段颈前路手术治疗，采用Borden法进行颈曲测量及颈椎Japan orthopedics association(JOA,17分法)评分，进行统计学分析后指出，脊髓型颈椎病患者行颈椎前路连续三节段椎间融合器植入术治疗后，可有效改善颈椎曲度，而且可达到长期维持，临床疗效佳。丁宇等人[27]通过分析13例行同种异体颈椎椎间盘移植治疗的患者资料，认为该移植术后安全可靠，可较好地改善颈曲并能保持疗效，既维持颈椎的稳定性也保证了颈椎的活动度，能减少术后颈部轴性症状的发生。但是手术并发症也时有发生，段钢等人[28]行颈椎前路减压植骨融合术治疗颈椎病及颈椎后纵韧带骨化症病例共78例，对术前、术后颈椎曲度及颈椎Cobb角进行测量和对照分析发现，C5神经根损伤的发生可能与多节段减压融合使椎间隙撑开增加致术后颈椎曲度明显改变有关。

除了上述常见疗法外，还有体位法、枕头矫正法等，在此不一一详述。目前采用综合疗法在临床上更为常见，综合疗法是指同时运用3种及以上的治疗方法。

5小结

综上所述，颈椎生理曲度的改变与颈椎病的发生发展有密切的关系，近年来国内外也做了大量的研究，特别是颈曲异常的低龄化发展趋势，使得颈曲的研究正得到越来越多的重视。目前颈曲的测量方法已基本完善，各方法的优缺点也为广大医务工作者所熟知。同时，颈曲异常的治疗方法发展较快，相关文献也较多，各种治疗方法各有优缺点，但目前何种治疗方法更有效果，个体化治疗方案如何制定未能形成统一定论，因此采用综合疗法在临床上更为常见。因此，采用循证医学方法，制定规范化颈曲异常预防及治疗指南显得尤为重要。

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