视疲劳原因及分析
2016-02-03顾巾微
文/顾巾微
视疲劳原因及分析
文/顾巾微
视疲劳是以患者主觉症状为基础,眼或全身器质性因素与精神心理形成的一种错综复杂的综合症状,并非独立的眼病。伴随着社会发展和科技进步,青少年近距离用眼增多,学习紧张繁忙以及城市的室外空气污浊,室内空调空气干燥等原因,极易导致视疲劳。其表现包括眼球和眼眶周围的不适或疼痛感,畏光、流泪、视物双像,眼部干燥异物感,眼睑痉挛或沉重感,视物模糊不能持久,视细小物体的瞬间跳跃、消失或复像,视近时长后头痛,近距离工作不能持久,注意力不集中,记忆力下降等。
关于视疲劳的发病机制,早在1864年Ponders首先提出屈光不正和双眼视功能异常是引起视疲劳的基础。
1 关于屈光不正和视疲劳
青少年是近视高发人群,所以近视尤其是轻度近视占有较大比例。在青少年中轻度近视反而更容易引起视疲劳的症状。引起症状的原因大多是病人看近时习惯不戴眼镜,看近长期处于欠矫状态,不用调节或少用调节,从而导致调节不足,引发视疲劳。而且少用调节也会引起少用集合,久而久之会导致集合不足,也会产生视疲劳症状。集合和调节是不可分割的,当近视眼视近时少用或不用调节,就会联动的使用较低集合,但看近时依然需要集合来维持单一像,从而需要使用正集合来补偿调节性集合的不足,反过来集合又会引发调节,这样调节和集合始终处于互相协调状态而产生视觉干扰,也会造成视疲劳。
众所周知,远视眼看近和看远都要比正视眼多付出调节,睫状肌长期处于紧张状态,成为视疲劳的主要原因。轻度远视患者在看近时如果不戴镜使用多的调节力是可以保持视物清晰的,但是人的调节力有限,需要保留1/2的剩余调节力才会觉得舒适。轻度远视者往往要使用超过全部调节幅度的1/2甚至全部调节力来保持视物清晰,时间稍长就会觉得不舒服,产生视疲劳的症状。而高度远视的患者就算使用全部调节力也不能看清,所以会放弃调节,与验光时雾视步骤的原理一样。由于高度远视患者几乎不使用调节,因此较少发生视疲劳。
散光眼在垂直的两个方向上屈光力不同,高度散光不易矫正且视觉效果也不理想,视物时会有变形、双像的情况,这些视觉干扰也会产生视疲劳现象。
2 关于双眼视功能异常和视疲劳
调节力差是引起视疲劳的最大原因。上文提到人眼在动用调节幅度的1/2时阅读才会舒适。以标准阅读距离33cm为准,则至少要有6D的调节幅度才可以保证长时间视物清晰且舒适,并且调节需求量越大,调节准确性就越差。有些文章认为调节滞后也会诱发视疲劳。即在视近时,实际的调节反应比调节刺激低,因此在注视近物时视网膜的共轭点比实际物体的距离要远,造成视网膜上的后离焦,而这种情况会引发调节不稳定,使调节不足和调节滞后产生相互促进的作用,因此在调节不足导致的睫状肌紧张和调节滞后导致视网膜后离焦产生的视觉干扰下,视疲劳更容易发生。并且调节滞后产生的后离焦到了一定程度会导致视网膜模糊像,这会刺激眼轴增长,导致近视发展。
在临床工作中也会遇到有双眼调节力不均的患者,他们即使两只眼调节幅度都很大,但其PRA值却很小。这说明双眼调节范围受很多因素影响,除了每只眼的调节范围以外,还要受其融像范围、眼位等原因的影响,而不是单纯的等于其中调节范围较小的一只眼。在视近时,双眼的调节应该是等量同步的,两只眼的调节不均会导致视近不舒适,如不加以治疗,会使两只眼调节范围相差加大,有可能造成调节较差的一只眼近视发展加快,造成屈光参差。
集合不足也容易引发视疲劳。患者集合不足的病因根据调查多数由于未经矫正的近视引起,也有一部分由于长期阅读姿势不正确引起,但究其根本原因,还是由于双眼的调节不是同步、等量、准确。此类患者视疲劳症状较为明显,日常避免近距离工作,往往出现全身症状,并且自觉注意力不集中、记忆力不好,对其学习影响较大。人眼视近时,会产生瞳孔缩小、调节增强、双眼集合的三联动反应。集合功能同调节功能一样,保留一定的融像储备才能保持视物单一清晰而不疲劳。正常人的融合范围为10BI~26BO,根据Sheard准则,融像储备至少为融像需求的两倍,即正融像储备量为外隐斜量的两倍,符合这个准则不会有视疲劳。但是看近有外隐斜眼位的患者融像储备不够,致使其看近时间长会有疲劳感。对于此类患者,可以通过视觉训练来增大其融像储备,改善疲劳症状。除Sheard准则外,还可参考Percival准则,即调节刺激在0~3D的范围内,将正负融像的模糊点中间的1/3区域确定为舒适区,其眼位应落在舒适区内。若不能在舒适区,则通过训练扩大其融像储备。可将两侧融像的较大值除以2,使另一侧模糊点达到这个值。如BI模糊点为8,BO模糊点为26,则应将BI扩大至13,算作达到Percival准则。
笔者在视觉训练治疗视疲劳的过程中发现,大部分青少年对视觉训练接受程度较高,短期内双眼视功能提升很快,有明显的症状缓解。但是在缓解症状之后如果立刻停止训练则复发几率较高。视疲劳的治疗是一个漫长的过程,需要经过治疗期和一段时间的巩固期。之后再结合家庭训练,效果会比较好。这就需要患者及其家长的配合。在日常生活中还要注意用眼习惯,保持劳逸结合,才能预防、改善视疲劳。编者按:目前,视光中心和一些大中型眼镜零售企业已经开始开展角膜塑形业务,本栏目特别邀请了在角膜塑形验配方面具有丰富经验的天明视光技术总监、视光学眼科学硕士、视光学临床专家梅颖老师撰稿,以期为开展角膜塑形业务的企业专业视光技术人员提供理论指导与临床实践参考。
作者单位:天津市眼科医院验光配镜中心