经后路减压椎弓根钉棒内固定椎间融合治疗高龄腰椎退行性疾病的疗效

姚 辉 徐义春 侯 刚 陈碧英 戴驭虎

(中山大学附属第三医院岭南医院骨科，广东 广州 510100)



经后路减压椎弓根钉棒内固定椎间融合治疗高龄腰椎退行性疾病的疗效

姚 辉 徐义春 侯 刚 陈碧英 戴驭虎

(中山大学附属第三医院岭南医院骨科，广东 广州 510100)

高龄； 腰椎后路融合手术；腰椎退变

本文高龄患者主要特指80岁及以上患者，腰椎退行性疾病主要包括腰椎管狭窄症和腰椎滑脱。高龄患者多数症状重，病程长，保守治疗效果不佳，同时合并多种基础疾病，如骨质疏松、围术期心肺功能也面临巨大挑战〔1〕，如何成功地开展手术治疗以显著提高生活质量，成为治疗的关键。本院对高龄腰椎退行性疾病患者采用经后路减压椎弓根钉棒内固定椎间融合治疗。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2010年8月至2013年6月收治27例高龄腰椎退行性疾病患者，男10例，女17例；年龄80～93〔平均(85.44±3.66)〕岁。其中，腰椎管狭窄23例(合并急性椎间盘突出7例，合并脊柱侧凸畸形3例)，退行性腰椎滑脱4例，影像学证实病变节段L3～4者7例，L4～5者8例，L5～S1者12例。病程3～20年。临床表现为腰痛17例，单侧下肢症状14例，双侧下肢症状9例，间歇性跛行14例，症状严重不能行走7例。合并高血压14例，糖尿病7例，冠心病6例(其中2例行心脏搭桥手术，1例行冠脉支架手术)，脑梗死4例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)稳定期1例。

1.2 手术方法 所有高龄患者均采用静脉吸入复合麻醉，常规深静脉置管，以便术中调控维持生命体征平稳。俯卧位，腹部悬空，术前C臂常规透视定位责任节段椎体椎弓根体表投影，以病变节段所有椎体两侧椎弓根水平连线间隙的中点为中心，作后正中切口，切开皮肤及皮下，剥离双侧骶棘肌，显露病变节段椎体的棘突、椎板、关节突。采用关节突定位法，置入椎弓根螺钉，直径65 mm,长度45 cm。所有患者均行全椎板减压，切除病变节段棘突、椎板、黄韧带、下关节突及上关节突的内侧三分之一，扩大中央管，减压至硬膜囊松软充盈良好，合并神经根症状者，行神经根管扩大减压至神经根松弛并可自由拨动。腰椎滑脱患者应显露并减压病变节段的上位神经根。用空心方头铰刀及刮匙彻底去除椎间盘、纤维环组织，刮除上下椎体终板至软骨下骨。椎间隙内植入预先咬下的椎板松质骨，并斜行植入合适型号的融合器，融合器内装入预先咬下的松质骨。按照腰椎的生理弧度预弯钛棒，椎间隙适当加压，放置钛棒并拧紧螺帽。合并脊柱侧凸畸形者，凹侧适当撑开后置入融合器，凸侧加压固定。腰椎滑脱患者，行椎间隙撑开复位，放置融合器后对侧加压，不强求滑脱椎体的复位。椎板外放置引流管，逐层缝合。

1.3 术后处理 术后48 h内拔除伤口引流管，并常规使用抗生素、激素。术后3 d可尝试佩戴支具下地行走，术后3个月内每月门诊复查，之后每半年随访一次，观察疗效。

1.4 临床观察 所有患者均记录手术时间、术中失血量及术后近远期并发症。患者的临床症状改善率，根据日本矫形外科协会(JOA)的腰椎评分指数进行测评，分别于术前和术后末次随访时行JOA评分，临床症状改善率=(术后 JOA 评分-术前JOA评分)/(29-术前 JOA 评分)×100%。临床效果评定采用改良的Macnab疗效评定标准，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行t检验。

2 结 果

均随访12～40(平均26.5)个月。手术时间95～210〔平均(150.00±26.42)〕min,术中出血量200～530〔平均(373.33±99.88)〕ml。术前JOA评分9～19〔平均(12.30±2.43)〕分，术后18～27〔平均(24.81±2.09)〕分，术后评分较术前明显提高(P<0.01)。手术前后的改善率21%～89%(平均74.26%)。按照改良的Macnab标准评定，优6例，良18例，可2例，差1例，优良率为88.9%。术后2 w内，出现神经根牵拉刺激症状例，表现为患肢或者对侧肢体的疼痛麻木，复查CT椎弓根钉及融合器对神经均无影响，给予卧床休息，激素等对症处理后症状好转。出现伤口持续渗液，愈合延迟，诊断为切口表浅感染3例，给予延长使用抗生素及加强伤口换药处理，最终痊愈。术中硬膜囊撕裂1例，出现脑脊液漏，取周围脂肪组织修补裂口，术后延长引流管放置时间并取头低脚高位，伤口顺利愈合。远期随访出现相邻节段椎管退变狭窄1例，保守治疗效果不佳，行单纯椎管减压扩大手术，症状好转。所有患者均顺利融合，无内固定松动移位、假关节形成等其他并发症。

3 讨 论

老年患者是腰椎退行性疾病的高发人群，相对于中青年人群老年患者此类疾病又具有症状重、病程长、保守治疗效果不佳并严重影响生活质量等特点。由于器官功能生理性减退,老年患者常合并高血压、冠心病、COPD及脑血管疾病等基础疾病，耐受手术和麻醉的能力较差，围术期发生呼吸循环并发症可能性大，甚至术后出现谵妄等精神状态改变〔1〕。高龄患者术前的细致充分准备至关重要，要充分评估患者的全身情况，完善重要脏器的功能检查，并请相关内科协助评估手术风险及治疗控制有碍手术的各种疾病。手术适应证充分，充分权衡利弊，评估手术能给患者带来的益处及患者需要承受风险两者之间的轻重关系，并与患者及家属作好充分沟通，取得患者及家属的充分理解。

本组高龄患者，多数症状严重，病程较长，个别患者因疼痛严重而不能行走，轮椅入院就诊，影像学亦证实腰椎管多严重狭窄或Ⅱ°及以上的腰椎滑脱。对于这类人群，充分的椎管及神经根管减压对于缓解症状至关重要。术中均采用全椎板减压，切除病变节段棘突、椎板、黄韧带、下关节突及部分上关节突，充分扩大椎管及神经根管。采取椎弓根内固定加椎间cage植骨融合，从前后两个方位进行脊柱固定。cage置入后通过“撑开-加压”获得即刻稳定性，同时提供腰椎前、中柱支撑，恢复脊柱生理曲度，恢复椎间隙和椎间孔高度。与椎弓根螺钉在力学上形成了一个稳定的框架结构，可获得前中后三柱生物学稳定性〔2〕。植骨床与植骨块的接触面积及植骨床的优劣是影响椎体间植骨融合的重要因素。Sengupta等〔3〕研究显示只有当植骨床和植骨块接触面积>6 cm2时才能在植入椎体材料后进行较好的融合。采用椎间cage植骨融合，终板的处理要得当，高龄患者均有不同程度的骨质疏松，既要保证去除足够的终板软骨又要防止刮除过多而造成终板破坏，引起cage下沉移位，甚至导致融合失败及椎弓根钉棒的松动断裂。椎体间植入散碎的皮质及松质骨，患者均减压充分，去除了棘突、椎板及小关节，从而获得了大量优质的自体骨，而无需额外取骨，即可获得足够的植骨量。

对于合并脊柱侧凸的畸形的患者采用凹侧撑开，凸侧加压，来适当矫正畸形，但不强求恢复生理直线。但也有作者〔4〕认为凹侧撑开不适合于老年患者，对于老年患者已经耐受长久的侧凸平衡习惯要重新适应，容易出现老年患者脊柱平衡重新建立源性的腰痛。老年椎间盘突出症患者多有间歇性跛行等特点，其手术治疗既要解决腰椎间盘突出和脊柱退变引起的椎管狭窄等问题，又要尽可能恢复椎间隙高度，重建退变节段稳定性。单纯的髓核摘除可能出现因担心术中影响脊柱稳定性而导致减压不彻底，短期效果好，但长期疗效还未得到肯定的情况〔5〕。

高龄患者的生理特点决定着其不可能耐受长时间的手术和麻醉，因此要求手术既要快速，又要准确，使得麻醉医生可以较好地控制术中生命体征平稳。本组患者手术时间均在3 h以内，术中失血量均控制在600 ml以下，这对于患者围术期全身情况的恢复至关重要。术后需积极预防心肺脑等重要脏器并发症，术后3 d内要保证液体量的充足，患者任何的早期不适均要积极地进行处理。本组患者术后无1例发生重大的心肺脑及其他全身并发症，术后2 w内的神经根刺激症状可能与术中神经根牵拉及操作不当有关，术后给予相应处理后均可好转。高龄患者的术后表浅伤口感染，要引起足够的重视，老年患者本身合并多种疾病抵抗力低下，一旦演变为深部椎间隙感染，多为灾难性后果。术中仔细操作，尽量避免硬脊膜撕裂。

1 李 宏，李淳德，邑晓东，等.高龄患者脊柱术后谵妄状态的高危因素分析〔J〕.北京大学学报(医学版),2012;44(6):850-7.

2 郭利辉，姚 猛，周昌伟，等.椎弓根螺钉联合单枚椎间融合器治疗腰椎疾病临床研究〔J〕.哈尔滨医科大学学报,2013;47(2):171-4.

3 Sengupta DK,Herkowitz HN.Lumbar spinal stenosis treatment strategies and indications for surgery〔J〕.Orthop Clin North Am,2003;34(2):281-95.

4 李英谱,包晓群,杨小玉,等.全节段经椎弓根螺纹钉固定融合术治疗老年脊柱侧凸性腰椎管狭窄症〔J〕.中国老年学杂志,2012;32(24):5417-9.

5 张富财.椎弓根内固定脊柱融合治疗老年腰椎间盘突出 56 例〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(7):1529-30.

〔2015-04-15修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

徐义春(1966-)，男，副教授，硕士生导师，主要从事脊柱外科研究。

姚 辉(1986-)，男，硕士，住院医师，主要从事脊柱外科基础和临床研究。

R681.5+7

A

1005-9202(2016)22-5726-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.110