混合痔术后水肿的预防与治疗

郭 伟 王 芳 李灵杰

(山西省长治市中医院，046000)



混合痔术后水肿的预防与治疗

郭 伟 王 芳 李灵杰

(山西省长治市中医院，046000)

肛缘水肿是指肛管及肛缘皮肤出现水肿、充血、隆起或肿胀疼痛的症状，是混合痔切除术后常见的并发症。国内文献报道，发病率为10%～40%[1]。由于水肿可以加重患者的痛苦、延长术后病程，所以如何迅速有效地消除水肿，已成为肛肠外科一个较为棘手的问题。我科对2014年1—12月接受手术治疗的113例痔疮患者进行围手术期观察，并在痔手术中和手术后采取相应的措施，其中仅有9例发生术后切口周围水肿，发病率为7.96%，有效减轻了肛门切缘水肿对痔疮手术的影响，报道如下。

一般资料

113例患者中男48例，女65例；病程2个月～32年；年龄17～76岁，平均37.6岁。其中环状混合痔患者32例，3点以上(包括3点)痔核患者41例，3点以内痔核患者40例。所有病例符合国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[2]。

治疗方法

骶麻或局麻生效后，取右侧卧位，常规消毒铺巾，扩肛后行指诊和肛门镜检。内痔用1∶1消痔灵采用四步注射法。艾利斯钳提起齿状线上缘内痔，血管钳夹外痔最隆起处皮肤，做“V”形切口,剥离到齿状线上0.3 cm处，分离皮下曲张静脉丛，然后用止血钳夹住外痔残端及内痔部分基底部，用7号丝线结扎或用圆针“8”字贯穿缝扎，扎紧后剪去外痔和被结扎的内痔部分。肛缘皮肤切口呈放射状开放性，将“V”形切口尖端向外延长0.5～1.0 cm，以利引流，“V”形切口内的静脉丛应切除彻底。术中如果痔核多，外痔静脉曲张明显，两切口之间保留0.5～1.0 cm皮桥，两个切口之间所留皮桥下的静脉丛也应尽力摘除。对内括约肌痉挛或肛管压力较高伴肛裂的患者，术中要适当松解内括约肌头，以解除“纽扣孔”作用，临床以麻醉状态下放入两指为宜。术毕检查伤口是否有活动性出血，吲哚美辛栓纳肛，可吸收止血纱布填塞，纱布加压包扎，宽胶布外固定。

术后大便的处理控制

包扎敷料应保留24 h以上，不可松解过早，流质饮食1 d，控制大便24～48 h。防治便秘与腹泻。术后第2 d起多饮水，多食蔬菜、水果，保持大便通畅；术后可常规服用润肠药物(如麻仁丸)，避免大便干结，缩短排便时间。对于术后腹泻者及时给予对症治疗，避免便次过多，引起水肿。防止局部感染:术后给予抗生素消炎防感染;便后及时换药，换药要动作轻柔，彻底清洁消毒，防止大便残留伤口造成感染。对症处理:及时处理术后并发症，如尿潴留、疼痛、出血等。大小便困难者，应作润肠和导尿处理，避免久蹲用力。注意休息:术后不可活动过多，以避免肛门坠胀及过多摩擦引起水肿。

结果

水肿分度:环状水肿为Ⅰ度，局限性水肿为Ⅱ度，轻度皮缘水肿为Ⅲ度。环状混合痔患者出现水肿6例，发生率为5.31%，其中Ⅰ度1例，Ⅱ度4例，Ⅲ度1例;3点以上(包括3点)痔核患者出现水肿2例，发生率为1.70%，其中Ⅱ度1例，Ⅲ度1例;3点以内痔核患者出现水肿1例，发生率为0.9%,均为Ⅲ度患者。

讨论

水肿与痔疮严重程度相关，痔疮越严重，出现水肿概率越高，水肿程度越严重。

1.水肿原因。①麻醉因素:局部浸润麻醉时，注射麻药位置过浅、药量过多或过于集中，引起皮下水分潴留，导致局部循环障碍，形成水肿。或麻醉效果不好，括约肌松弛不佳，影响血液及淋巴回流，导致水肿。②操作因素:手术结扎过多，或结扎过深，将括约肌部分结扎，或结扎位置在齿状线以下，或肛管皮肤结扎过多，或混合痔手术时外痔切除不够，或术中缝合张力过大等不当操作，导致引流不畅，影响局部淋巴、血液回流，增加组织渗出，产生水肿。③排便因素:排便不畅或大便频繁、蹲厕过久，肛门静脉回流障碍，导致水肿;粪便嵌塞于直肠，压迫血管，阻碍血液回流，导致水肿。④感染因素:肛管及肛缘感染引起的水肿。⑤术后结扎痔核脱出嵌顿，影响血液循环，造成充血性水肿。⑥便后坐浴时间过多，致肉芽组织水肿。

2.预防与处理。

(1)以预防为主。预防措施:①掌握正确的麻醉方法，注射麻药不可位置过浅、药量过多或过于集中。②术前做好准备工作，灌肠，使患者术后24 h后再排便。③手术方案要设计合理，手术动作轻柔准确，切口平整呈“V”型放射状，“V”型内切口应达齿状线上约0.3 cm，外切口应于放射状切口外延长0.5～1.0 cm，以利引流。切口间保留0.5～1.0 cm皮桥，并清除手术痔核间皮桥下的静脉丛。注意伤口止血，减少缝合，痔核结扎避免过多，否则易引起血液、淋巴循环障碍造成术后水肿。对于痔皮下血栓、静脉曲张要仔细剥离，内痔注射后给予按摩，使药物分散，防止形成硬结，影响血液循环。④术后1 d流质饮食，控制大便24～48 h，术后保持大便通畅，防止便秘和腹泻。⑤严格执行无菌操作，防止炎性水肿。⑥换药时动作轻柔，清洁伤口彻底，放置引流条到位，以便引流通畅。

(2)主要处理方法:①肛缘水肿主要病理机制为湿热下注、气滞血瘀，应以清热解毒、活血化瘀为法，可日服当归拈痛汤等。②切口肉芽水肿可用10%氯化钠溶液(高渗盐水)或10%硫酸镁溶液进行肛周外敷以脱水消肿。③每日坐浴熏洗，适当轻柔按摩肛周，并外敷金黄膏、化毒散膏等。④如果缝扎线过紧应及时拆线。⑤必要时手术治疗。如肛门狭窄则应适当切断部分内括约肌，以减少括约肌痉挛对局部血液循环的影响；有痔核残留者应剪除；形成血栓者，行血栓剥离术。⑥功能锻炼:每天行提肛运动。⑦物理治疗:激光、微波、红外线等仪器照射。

总之，针对肛缘水肿病因，本着预防为主、积极治疗的原则，在防治中提出术中认真仔细、动作轻柔，术后积极改善局部血液循环，促进水肿的吸收，同时保持局部清洁，增强自身抵抗力，控制感染，结合通便治疗，尽早发现和处理并发症，在临床实践中取得良好效果，有效防止了痔疮术后水肿的发生，明显降低了痔术后肛缘水肿的发生率，减轻了患者痔疮手术后的痛苦，缩短了术后康复时间。

[1]张东铭，王玉成.盆底与肛门病学[M].贵阳:贵州科学技术出版社，2000：667.

[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994:131-132.

2016-02-15)