隐性失血中医治疗思路探析

王少杰

(北京中医药大学东方医院，北京 100078)



隐性失血中医治疗思路探析

王少杰

(北京中医药大学东方医院，北京 100078)

隐性失血；病机特点；中医治疗思路

隐性失血是目前骨科研究的热点，在骨科髋、膝关节和脊柱手术围手术期出现隐性失血是引起术后血红蛋白含量下降的主要原因，导致术后严重贫血，卧床时间延长，增加围手术期并发症出现的风险。隐性失血的发生机制目前尚不十分明确，主要包括：①创伤本身及手术中软组织分离显露、术中止血不彻底等。②溶血:Pattison等[1]认为，红细胞溶解是引起隐性失血的原因之一。③血液进入组织间隙或关节腔。④袁磊等提出[2]围手术期纤溶系统的改变可能是引起隐性失血的原因之一。目前对隐性失血并无特异性预防措施，主要是积极治疗，合理使用抗凝药与止血药，加强术后血常规监测等。中医对于隐性失血的证候及病因病机尚无系统研究，如何运用中医理论辨证论治，合理运用中医药干预，不失为一种可行的治疗手段。

失血与肝脾功能失调的关系

清·杨西山《失血大法》云：“失血一证，大抵由于肝不藏血，脾不统血。”此语点明了肝脾与出血证的密切关系，是出血证最主要的两种病机。中医认为，肝具有两大功能：主藏血和主疏泄。中医学讲心主血，肝藏血，脾统血。肝藏血指肝脏具有贮藏血液、调节血量和防止出血的功能[3]。李梴《医学入门》：“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏，故肝为血海。”《明医杂著》记载：“肝为心之母，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”肝调节血量主要是在肝之疏泄作用下完成的，肝气条达则血脉通畅。肝之疏泄功能正常，才可使心有所主，肝有所藏，发挥其调节血量的正常功能[4]。肝藏血的另一个意义即“肝摄血”。“藏”字除了“储存”之意外，还暗含有约束、固摄之意，即肝脏具有控制血液循经、不溢出脉外造成出血之功能。罗天益《卫生宝鉴》曰：“夫肝摄血者也。”沈金鳌《杂病源流犀烛》载：肝“其职主藏血而摄血”。肝摄血指肝脏具有约束、控制血流的功能，可以防止出血。

“恶血归肝”之论见于李东垣《医学发明》:“夫从高坠下，恶血留于内，不分十二经络，圣人俱作风中肝经，留于胁下，以中风疗之。血者皆肝之所主，恶血必归于肝。不问何经之伤，必留胁下，盖肝主血故也。”这里恶血指瘀血，即离经之血或血运不畅阻滞于经脉及脏腑内的血液。该理论对后世影响深远，现今仍广泛应用于伤科疾病的辨证论治。《医宗金鉴·正骨心法要旨》记载：“凡跌打损伤、坠堕之证,恶血留内,则不分何经,皆以肝为主。”钱秀昌《伤科补要》说:“是跌打损伤之证,恶血留内,则不分何经,皆以肝为主。盖肝主血也,败血必归于肝。其痛多在胁肋小腹者,皆肝经之道路也。宜疏肝、调血、行经为主。”肝主藏血，肝是恶血必归之脏，当恶血归肝超越肝本身的调控能力时，则产生伤肝的病理变化，导致肝不藏血的血证。肝不藏血则出现肝对血液运行的调控出现问题[5]。

脾主统血是指脾能够统摄血液在脉管中正常运行，防止血液溢出脉外。“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”脾统血是通过气摄血而实现的，实际上是气对血的统摄作用[6]。脾气旺盛则摄血力强，血液在脉管中运行而不会发生出血现象；若脾气虚弱则不能统摄血液，血不归经而产生出血[7]。脾不统血的病机是由于气虚，治疗要点在于补脾益气而引血归经[8]。

肝统摄血液与脾统血功能失调均与出血相关，但两者作用机制不同。肝统摄血液是肝对血液的作用，重在调控血液的运行状态，使之循经而行；而脾统血是脾对营气的作用，也就是通过营气固摄血液[5]。隐性失血的病机与肝脏的关系更为密切。

隐性失血的病机特点

由于暴力所伤及手术刀刃之伤，导致皮肉筋骨中的脉络受损引起血管破裂，血液溢出脉外而引发出血。出血可造成血容量减少，而致血虚；气随血脱，出血同时导致气虚，气虚无力帅血而致气滞血瘀；已离经脉而未排出体外的血液留积体内，蓄结而为瘀血；因此出血不仅直接引起体内血量减少，在瘀血形成的过程中，又会消耗一定量的正常血液。瘀血瘀阻脉道，阻碍气机，既影响血液正常灌注，又可导致血不循经而外溢，引发新的出血。唐容川《血证论》中云：“经隧之中,既有瘀血踞位,则新血不能安行无恙,终必妄走而吐溢矣”,“此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化机”。出血与瘀血在病机转化的过程中，不仅使机体总的血量减少，而且影响血液的分配，使组织器官得不到正常的濡养。骨科围手术期患者术后极易出现贫血，造成贫血的原因，既有显性失血，又有隐性失血。显性失血离体后不构成瘀血，而脉络损伤进入到组织间隙或积留在关节腔形成的“离经之血”和瘀滞在脉管之中的瘀血则是导致隐性失血的主要因素。所以隐性失血的核心病机在于“瘀血”。根据“恶血归肝”的理论，瘀血伤及肝脏。肝脏受损，导致其贮藏血液及调节血量的功能减低，不能及时分配血量，使血液瘀滞于肝脏和脉道之中，导致机体循环血量不足，器官组织失于濡养，局部组织处于血虚状态。另一方面，肝脏摄血功能障碍可表现在不能约束血流，导致出血，出血又加重了血瘀和血虚。从脾统血的角度，由于出血，气随血脱，出血导致气虚，气虚则脾不统血，统纳无力而血液外溢，加重出血倾向。所以隐性失血的证候特点是血瘀兼气血两虚，病性是本虚标实，病位在肝脾。

隐性失血中医治疗思路

骨科围手术期的术后贫血乃由于术中和术后失血造成，其中既有显性失血，又有隐性失血。不过由于显性失血往往占总失血量比例不高，因此容易忽视术后的实际总失血量；另一方面，由于术后血红蛋白下降明显，说明不仅有可见的显性失血，也有隐性失血。隐性失血由于其隐蔽性，临床医生发现时患者极易出现不同程度贫血。为了减轻术后贫血状况，首先是减少失血，如术中精细操作，注意止血，更重要的是要减少术后失血。根据肝脾与出血的密切关系，术后肝脾功能失调是术后失血最主要的病机。隐性失血在中医临床中归于血证，对于血分之病变，中医主张“治血先治肝”，因肝主藏血。“恶血归肝”致肝脏功能异常，祛除归肝之恶血，才能使肝脏恢复正常的调血和摄血功能，减轻血液瘀滞，疏通脉道，让血液进入正常循环并减少出血。另一方面，脾既是气血生化之源，又具有统血作用。脾气虚弱则不能生血统血，然“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，因此益气健脾、固气止血才能减少血液流失。

目前中医治疗隐性失血主要采用益气补血的方式。慕君隆等[9]采用益气活血的方法治疗全膝关节置换术(TKA)后隐性失血，可减少术后出血量，认为TKA术后其病理基础以“气虚血瘀，瘀阻脉络”为主，以当归补血汤配以补血益精、活血通经药物组成的经验方治疗，取得较好疗效；黄金山等[10]采用当归补血汤以益气补血，焦锋[11]采用四物汤以补血活血，张志辉等[12]运用骨前康颗粒以活血化瘀、养血止血治疗股骨粗隆间骨折术后隐性失血，均取得了一定的疗效，也说明了血瘀兼气血两虚是隐性失血的证候特点。

基于“恶血归肝”之理论,李东垣创制了复元活血汤一方。方中重用大黄入血分，荡涤凝瘀败血，并加酒制，祛瘀之力更强；柴胡入肝经，疏达肝气；二药合用，一升一降，一气一血，调畅气机，畅运血行，共为君药。当归、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀、消肿止痛，共为臣药。瓜蒌根清瘀血、续筋伤,兼清瘀热为佐。以甘草缓急止痛，调和诸药为使。诸药合用，使瘀血得祛，新血得生，气行络通,出血自止[13]。现代药理研究认为，本方有抗血凝，促进血肿吸收之功，又有抗炎，减少渗出，增强网状内皮系统吞噬功能之用，还可解热、镇痛[14]。另一方面，因脾是气血生化之源，又有统血作用，益气补血可合用李东垣当归补血汤，方由黄芪和当归两味药组成，方中黄芪重用大补脾肺之气，以资化源，使气旺血生；配以当归养血和营，则阳生阴长，气旺血生。临床上当归补血汤被广泛用于各种血虚证的治疗。

我们认为，治疗隐性失血不仅要补气补血，更要祛瘀活血，要考虑到“恶血归肝”对隐性失血的影响。因此以复元活血汤和当归补血汤合用治疗隐性失血可以达到气血兼顾、肝脾兼治的目的。但隐性失血多为骨科术后病人，体质虚弱，不耐攻伐，所以复元活血汤中酒制大黄用量宜根据病人具体情况酌减；如果气虚体弱可在两方基础上加人参以增强补气效果；如出血不止，可加用三七达到祛瘀止血之功。这样才能达到祛瘀而不伤正，止血而不留瘀。

综上所述，隐性失血的病机与气血、肝脾密切相关。瘀血是导致整个病程病机变化的始动因素，瘀血即“恶血”，“恶血归肝”导致肝脏功能失调，因此从肝论治隐性失血有确切的病理基础，对于临床有效辨证论治、提高疗效有重大意义。

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2016-01-30)