温通药的临床运用体会

尹政先

(山西省太原市中医医院，030009)



温通药的临床运用体会

尹政先

(山西省太原市中医医院，030009)

温通药；临证应用；经验交流

温通药是指具备温性或热性，有行散通闭功能的药物。“寒者热之”“通可去滞”是临床的治疗大法，温与通结合一般当是祛寒消积，但在许多情况下，温通药的运用并不完全遵循这一固定的法则。《医学源流论》载：“古人用药之法，并不专取其寒热温凉补泻之性也，或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其所生之方，或取其嗜好之偏。其药似与病情之寒热温凉补泻若不相关，而投之反有神效。”温通药即属于这一类药物，其可通过适当的方药配伍治疗寒热虚实各种病证，这也是《孙子兵法》中“出奇制胜”“必攻不守”的战术。根据中药四气五味，一般性温味辛的药物都有温阳散寒、行消健运的作用，但并非所有辛温药都能温通，只有那些能振奋阳气、疏通导运、走而不守的辛温药才能达到既温又通的目的。笔者在十多年临床学习与诊疗实践中，从老师和同道处学到很多经验，也有自己的一些体会，现将笔者对温通药的临床运用体会叙述如下。

开闭达郁，清除热邪

主要用于热邪内郁、气血痹阻所致的病患。素体阳盛，外感热邪；或素体阴虚，外邪内袭，邪从热化；或寒湿之邪入侵，郁久化热等均可形成热邪内郁，必然导致气血痹阻。若再兼夹痰浊、湿邪、瘀血等病理产物则更使热邪胶凝于经隧肌肤或脏腑筋骨。其治疗若仅用清热之品，不仅难以应付复杂的病情，还恐寒凉太过，反致气血凝滞、积聚难消，应在清热之中，辅以温通，以开闭达郁，促使热邪迅速挫降，同时能调理阴阳，防止寒凉伤胃。如热痹、丹毒、痈肿等在清化之中佐以温通药，效果更佳。

患者，男，80岁。2008年初发现左侧鼻旁肿块1个月。经鼻窦CT、鼻泪管检查、肿瘤系列检查，提示鼻泪管不通，鼻窦炎。静点抗生素，见效缓慢，建议活检确诊肿块性质。患者不愿接受，遂来寻求中医药治疗。症见左鼻旁近眼眶处，有一2 cm×2 cm肿块，皮色鲜红，边缘清楚，稍高出皮肤，压之疼痛灼热，周围肿胀，鼻塞，流清浊涕，兼左侧听力下降，纳可，大便干结，溲黄，舌质红，舌苔黄腻，脉数。证属血分有热，火毒侵犯，兼夹湿邪，湿热壅滞，郁于肌肤。治以清热解毒利湿，佐以温通开闭。方选四妙勇安汤加味：当归30 g，金银花30 g，玄参30 g，甘草10 g，细辛5 g，赤芍15 g，蒲公英30 g，薏苡仁30 g，牡丹皮10 g，薄荷6 g，丝瓜络12 g，桔梗12 g。5剂。二诊：患处皮色转暗红，红肿灼痛减轻，仍以上方加减再服5剂后，皮色转淡，脱屑，自觉症状消失。此方妙在细辛一味，可辛温走窜，通窍活络。《本草正义》言细辛“内之宣络脉而疏通百节，外之行孔窍而直透肌肤”，具通血闭、开结气、泄郁滞之功。临床用之可开周身诸窍之闭，通周身诸郁之塞，在治疗湿热壅滞之痈肿时，于大队苦寒清热解毒药中加少量细辛，起到推波助澜、瓦解内部之功。

温通阳气，扶正祛邪

主要用于阳气虚衰、阴邪凝聚所致各种病证。如气不化水、湿聚成痰成饮；或阳气不运、阴乘阳位、闭塞不通、痹阻脉络等，如胸痹、痰饮、蓄水证、奔豚。治疗的统一大法是温通阳气，扶正祛邪。主要药物为温阳辛散之品，振奋阳气，驱逐阴邪。这里温通药不再是辅佐配用之品，而是举足轻重的关键药。

患者，女，40岁。心前区疼痛1个月，夜间发作1～2次，伴胸闷气短，心中痞塞，疲乏，畏冷，面目浮肿，痰多色白质黏，脉弦细，舌质淡，体胖，边有齿痕，苔白滑。心电图示：V4～6下移0.1 mV。服西药改善心脏供血，未见明显效果。2013年国庆恰逢笔者回老家探亲，遂邀余诊治。辨证属阳微阴胜。治以温阳散结，豁痰开痹。方选瓜蒌薤白半夏汤加味：全瓜蒌30 g，薤白12 g，半夏15 g，丹参30 g，降香10 g，枳壳10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，赤芍12 g，白酒一盅。服2剂心前区疼痛减轻。又连服8剂，心前区痛未再出现。心电图V4～6回升0.05 mV。方中薤白辛温通阳，散结化痰；白酒轻扬、温通，消散阴寒。两味温通之品协助诸药，使胸中阳气宣畅、寒浊消散，胸痹则愈。

温散寒邪，宣通血闭

主要用于阴寒凝聚、阳气失和之证。这是传统的“寒者温之”“塞者通之”治疗寒性壅滞病证的方法。

患者，男，40岁。双下肢深静脉炎10年，3处溃疡半年。局部肤色青紫，肿胀，溃疡处颜色紫暗，分泌物清稀，伤口疼痛，四肢厥冷，舌质淡，苔白腻，脉沉细。经西药抗生素、中药活血化瘀治疗无效。证属阴寒湿浊凝滞于脉络、血行不畅、阳气闭郁而成阴疽。治疗应温阳散寒、活血通滞。以阳和汤加减：熟地黄30g ，鹿角霜10 g，白芥子10 g，肉桂5 g，炮姜3 g，麻黄6 g，生甘草6 g，水蛭6 g。连服15剂后创面愈合，下肢肤色转红，肿胀减轻。方中肉桂入营，温通血脉，可协同麻黄、炮姜振奋阳气，散表里之寒邪，使气血宣通，阴霾自散。

疏通气血，消癥化积

主要用于气血瘀阻，实邪留滞为患的病证。如癥积、肿块等。此种证型一般无明显寒热征象，常规治疗当活血化瘀、软坚散结，但往往顽症难消，病程较长。若在方中配用温通之品，取其温运行散、振奋阳气，使气血流通于脏腑经络，阳气得振，则气滞血瘀之实邪易于消散，比单纯活血化瘀药更为有效。如盆腔包块、盆腔炎、卵巢囊肿等在治疗中皆可配用温通药提高疗效。

患者，女，30岁，发现盆腔炎性包块3个月，用西药抗感染、中药清热解毒、活血化瘀治疗后效果不明显。2011年9月9日来诊，症见：右少腹刺痛，小腹坠胀、腰困，经行后期量少，色紫黑有块，带多清稀，舌质淡红，舌尖有瘀点，苔薄白，脉沉弦。B超示：子宫后侧偏右有炎性包块，约1.5 cm×1 cm大小。辨证属气血瘀阻、邪实凝聚之癥瘕。治疗当行气活血、温通祛瘀。方以活络效灵丹加减：当归15 g，丹参30 g，三棱10 g，莪术10 g，香附10 g，青皮10 g，桂枝10 g，茯苓12 g，片姜黄10 g，甘草6 g。5剂，腹痛减轻。20剂后自觉症状消失，复查B超，盆腔未见明显异常。方中桂枝在诸行气活血药的基础上，有辛散温通之用，可振奋阳气，促使血液流通，癥瘕之邪可得化解。

温阳助气，补虚促通

主要用于气血津液不足而运行无力所致的病证。正常状态下，人体气血津液畅行无阻，此为正常生理之通，而这种正常之通须依靠气的推动和血的充盈，但气血皆赖阳气化生，所以当气血亏损不能正常运行时，应当在益气养血药中加入适当的温通之品，取其辛温振奋脏腑阳气、行散通闭，以助气血化生，使其正常运行，这是补其虚、促其通的治法，较之单纯补气养血要取效迅速。

患者，女，86岁。主诉：不思饮食2周。老年痴呆、长期卧床4年。2013年12月因重症肺炎经抗感染等治疗已好转，但不思饮食、乏力，大便干。为调治来我院住院。查体：面色白，反应迟钝，嗜睡，体检不配合。舌红，苔少，脉结代，重按无力。属重症患者。心率100～108次/min，心电图示频发心房性早搏、心室性早搏。化验血细胞分析：白细胞4.32×109/L，红细胞2.58×1012/L，血红蛋白85 g/L。电解质正常。西药用磷酸肌酸1 g，每日1次；极化液，每日1次，静点，以营养心肌。中医辨证属气血两虚之证。以炙甘草汤加减：炙甘草15 g，桂枝12 g，火麻仁30 g，阿胶(烊)15 g，麦冬30 g，人参10 g，生姜9 g，大枣12 g。服5剂，心率减慢为72～86次/min，心电图房早、室早均为偶发，大便2～3 d可解1次，纳食差。继续以该方加白术12 g，枳实12 g，生地黄15 g，服10剂，饮食改善，家属喂食时患者能主动张口、咀嚼有力。停磷酸肌酸，继续服用14剂，心率始终较稳定，在70次/min左右，无明显早搏，面色有光泽，精神好，饮食基本恢复到病前状态，大便通畅。复查血细胞分析：白细胞4.59×109/L，红细胞3.08×1012/L，血红蛋白92 g/L。康复出院。此例以炙甘草汤强壮补虚，方中桂枝温通心阳，振奋心之君主之功，加强推动气化之力，在补气养血基础上，促使虚损脏腑功能尽快恢复，气血生化正常，早搏可止，贫血亦改善。

综上所述，温通药如果能运用得当，可以大大提高疗效，消除顽疾，挽救生命。

2016-01-26)