魏德源治疗痹证经验
2016-02-01方铁岩,姜宇
魏德源治疗痹证经验
方铁岩姜宇
(吉林省吉林中西医结合医院,吉林 132012)
【关键词】魏德源;痹证;治疗经验
魏德源主任医师,中华中医药学会风湿病分会委员,全国名老中医学术继承人指导老师,从事风湿病临床、科研工作近30年,擅长中医内外兼治治疗痹证,笔者有幸侍诊魏教授,得其言传身教,现将其诊治痹证经验总结如下。痹证是由于风寒湿等外邪侵袭人体,导致营卫涩滞、经络气血运行不畅,以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利、甚或关节灼热、肿大等为主要临床表现的病症,是中医内科临床的常见疾病。相当于西医的类风湿关节炎(RA)。
魏德源老师对于RA证治小有心得,简言之:一个原则,六个要点。
一个原则
以辨证为主结合辨病的治疗原则,辨证论治是基础,中医治疗的精髓在于辨证论治,从无一方包括百病,一病只限一方之说。证变方变,药随证转。结合辨病治疗,中医病的特点:风湿痹阻骨节肌肉脉络。西医病的特点:结缔组织自身免疫损害。
六个要点
1.风湿相搏、当先发汗。《金匮要略》曰:“风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解。”祛风除湿可应用于RA全过程,但不一定发表取汗。发表取汗法适应于RA初起,气候骤变,肿痛骤然加重。功效:微微汗出,汗出痛减,可用1周,甚至1~2个月。常用药:轻者羌活、独活、荆芥、防风等,重者非麻黄、桂枝、细辛莫属。
2.病情活动多用清法。清法适应证:①风湿热痹当清:急性活动常见关节红肿热痛,身热烦渴——风湿热痹,在“无寒即是热”即急性活动期病热较急,肿痛骤增,血沉(ESR)、类风湿因子(RF)明显上升,只要无明显寒象,即可作热证处理,亦当清。功效:有利于抑制病势,缓解病情。常用药:知母、生石膏、忍冬藤、牡丹皮、赤芍、黄柏、水牛角、鬼箭羽、黄芩、山栀、桑枝、生地黄、木通等。其中木通泻火行水,《神农本草经》谓其能“通利关节”,临床用以利湿热、消关节肿胀;生石膏治疗热壅痛剧者效果颇著。②温清并用:急性活动期既有关节冷痛,畏寒喜温等寒象,又兼有发热烦渴,苔黄,ESR、RF明显升高等表现,应温清并用。功效:减轻症状,控制病情。常用药:桂枝、芍药、知母、制附片、黄柏、防风、威灵仙、白芷、忍冬藤、寻骨风等。
3.痹从络治、剔络和络。经络是气血津液运行的通道,也是邪气侵袭人体的途径。络脉有广义与狭义之分,广义的络脉泛指人体整个经络系统;狭义的络脉是指由十五络分出的网络全身的细微气血津液运行通道,RA以小关节病变为主,滑膜炎为基本病理改变,血管翳、骨破坏、关节强直畸形、病情迁延反复,以上病变特点均与络病有关。
(1)虫类剔络。叶天士认为“久病入络”“久痛入络”“败瘀凝痰,混处经络,须用虫类搜剔,以动物药使血无凝著,气可宣通”。吴鞠通曰:“以食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破。”除去部分珍稀保护动物,价格昂贵、药源稀少动物,作用缓和、食疗动物药。常用药为全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇、白花蛇、地鳖虫、穿山甲、水蛭、僵蚕、蜣螂、蜂房、狗骨、鹿角片、鹿角胶、晚蚕砂、蚂蚁、壁虎等。
《本草纲目》52卷共记载动物药243种,其中有关祛风除湿、活血通络、治痹定痛药物45味。《中华本草》记载祛风湿、治痹痛的动物药100余种。按动物来源分类涉及哺乳动物、节肢动物、环节动物、爬行动物、两栖动物、鱼类、鸟类等。上述药物各具特性,宜辨证选用。动物药应用要点:辨证选药,合理配伍,协同增效,切忌堆砌组方。审察利弊,减少毒副作用。
(2)化瘀通络。血络痹阻,不通则痛,当化瘀通络。RA病期与瘀血关系:早期瘀滞、中期瘀结、晚期瘀积。类风湿关节炎是一种久病顽疾,久病多瘀,久瘀多虚,互为影响,常见关节疼痛,痛有定处,固定不移,兼见肌肤甲错,口渴不欲饮,神疲乏力,舌质紫暗,或有瘀斑,脉细涩等。常用药:桃仁、红花、全当归、川芎、莪术、三棱、鬼箭羽、路路通、虎杖、土鳖虫、全蝎、水蛭等。
(3)化痰开络。类风湿关节炎初期,关节尚未肿大,可按一般痹证辨治,若关节肿大疼痛一旦形成,则应从痰论治。凡关节肿大疼痛多属有形之邪留滞其间,痰浊、水饮、瘀血皆其类也。RA病期与痰的关系:早期痰湿,中期痰浊,晚期老痰顽痰。常用药:胆南星、白芥子、半夏、茯苓、苍术、白附子、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、僵蚕、地龙、全蝎、蚕砂等。
(4)藤类入络。类风湿关节炎病在肢体位置不一,故应注意根据病位所在选药。藤类缠绕蔓延,无所不至。《本草便读》曰:“凡藤类之属,皆可通经入络。”藤类药各具特点,可选择使用。其中祛风通络用络石藤、海风藤、青风藤。清热通络用忍冬藤。养血通络用鸡血藤、石楠藤、天仙藤。
(5)养血和络。《医学心悟》曰:“痹者散风为主,而以除寒祛湿佐之,大抵参以补血之剂,所谓治风先治血,血行风自灭也。”常用药:当归、川芎、芍药、地黄、阿胶、鹿角胶、龟板胶等。个人体会:治血强于补肾。
4.疼痛剧烈、强力定痛。常用药:川草乌、穿山甲、徐长卿、马钱子、细辛、芍药、延胡索、全蝎、蜈蚣、穿山甲等。上药各具特点,多有毒副作用,注意用法用量。
5.根据病位、药物引经。上肢:桂枝、羌活、姜黄;下肢:独活、牛膝、木瓜;颈项:葛根、伸筋草、桂枝;腰部:桑寄生、续断、杜仲;小关节:土贝母、猫眼草、威灵仙。
6.根据症状特点、审因论治。风邪:关节疼痛,游走不定,或有寒热表证,药用荆芥、防风、白芷、藁本、秦艽、海风藤、寻骨风。寒邪:关节冷痛,得温痛减,筋脉拘急,药用桂枝、麻黄、细辛、生姜、附子、川草乌、干姜。湿邪:关节酸楚沉重,肢体漫肿,药用羌活、独活、威灵仙、苍术、薏苡仁、晚蚕砂、防己、木瓜。热邪:关节灼热疼痛,肌肤色红,或有身热烦渴,药用知母、黄柏、黄芩、山栀、生石膏、忍冬藤、生地黄、牡丹皮、水牛角片、赤芍。痰邪:肢体肿胀局限,麻木重着,皮下结节,药用胆南星、白芥子、半夏、僵蚕。瘀血:关节刺痛,僵硬强直畸形,皮肤瘀斑,药用桃仁、红花、全当归、虎杖、鬼箭羽、土鳖虫、牛膝。
此外,还要因时制宜,根据季节、气候的变化,随时变更药物,如夏季天热可加蒲公英、白茅根等清热药,减少热性药如杜仲、狗脊之类的用量;冬季则反之,可加用骨碎补、狗脊等,并减少清热药的用量。
总之,类风湿关节炎的中医治疗总结为一个原则,六个要点,在临床治疗时应辨证论治,灵活运用,方能奏效,此病乃顽疾,需持久治疗,才能达到控制病情的目的。
(收稿日期2015-05-18)