复杂B型主动脉夹层的“烟囱”支架技术



复杂B型主动脉夹层的“烟囱”支架技术

周序锋谢东明刘海荣阳贻红严章林廖祥中

(赣南医学院第一附属医院心内二科，江西赣州341000)

R56〔摘要〕目的探讨复杂B型主动脉夹层(TBAD)采用“烟囱”支架技术的临床疗效。方法回顾性分析该院2013年3月至2015年3月赣南医学院第一附属医院心内二科30例复杂Stanford B型TBAD且采用“烟囱”支架技术行胸主动脉腔内修复(TEVAR)术患者的临床资料，采用放射免疫法测定手术前后机体应激指标〔血清皮质醇(Cor)，血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)〕水平；采用免疫比浊法测定凝血指标〔D-D聚体(D-D)，纤维蛋白降解产物(FDP)〕水平；采用化学发光法测定心功能指标〔肌钙蛋白(cTnT)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)，N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)〕水平。结果30例复杂Stanford B型TBAD患者TEVAR手术均取得成功，手术成功率为100%，“烟囱”支架释放后即刻血管造影显示破口完全封堵，“烟囱”支架血流正常，肺部感染6.67%(2/30)，尿路感染3.33%(1/30)。随访结果显示，胸主动脉计算机断层扫描血管造影(CTA)显示无Ⅰ型内漏，“烟囱”支架通畅，无明显并发症。TEVAR术后机体应激指标(Cor、ACTH)、凝血指标(D-D、FDP)与心功能指标(cTnT、CK-MB、NT-proBNP)水平明显低于手术前(P<0.05)。结论采用“烟囱”支架技术行TEVAR术治疗TBAD患者的近远期疗效显著，且显著降低术后机体应激程度，改善凝血与心功能水平，值得临床推广应用。

〔关键词〕复杂B型主动脉夹层；“烟囱”支架技术；胸主动脉腔内修复术

复杂Stanford B型主动脉夹层(TBAD)是指内膜撕裂累及远端主动脉弓部与左锁骨下动脉的主动脉重症疾病之一〔1〕。与传统开胸手术比较，胸主动脉腔内修复术(TEVAR)的手术难度、风险与术后并发症显著降低〔2〕。TEVAR术由于需要联合其他辅助技术以获得足够的近端瞄定距离。为保护左锁骨下动脉(LAS)血液循环，“烟囱”支架技术广泛应用于TEVAR术患者。与“开窗分支”支架技术、与颈动脉-LSA旁路移植弓上血管重建术相比，“烟囱”支架技术操作较为简单，无需支架定制与外科旁路移植辅助〔3〕。“烟囱”支架技术在TBAD的急诊手术与紧急抢救中具有重要的价值。本研究旨在探讨“烟囱”支架技术在TBAD患者中的应用价值。

1资料与方法

1.1临床资料回顾性分析我院2013年3月至2015年3月赣南医学院第一附属医院心内二科30例TBAD且采用"烟囱"支架技术行TEVAR术患者的临床资料，纳入标准：全部患者均符合复杂Stanford B型TBAD的诊断标准〔4〕，具有TEVAR手术适应证，年龄≥55岁，全部患者及其家属对本研究试验知情并签署知情同意书。排除标准：合并腹主动脉瘤、胸主动脉瘤、胸主动脉假性动脉瘤、胸主动脉壁间血肿与感染性主动脉疾病。其中男21例，女9例，年龄55～85〔平均(67.15±6.01)〕岁，合并高血压16例，合并冠心病3例，合并慢性肾功能不全1例，合并胸腔积液1例，合并脑卒中1例，合并支气管扩张1例，合并地中海贫血1例，30例择期手术，其中累及LSA25例，累及左颈总动脉(LCCA)5例。

1.2手术方法

1.2.1术前准备①材料与仪器，主体支架：主动脉覆膜Valiant支架(Medtronic 公司)；胸主动脉覆膜Ankura支架(深圳先健科技公司)；“烟囱”支架： MARIS INVATEC自膨式外周支架(Medtronic 公司)。②全部患者术前完善胸主动脉计算机断层扫描血管造影(CTA)检查与三维影像重建，以了解内膜撕裂特征，评估是否累及远端主动脉弓部与LSA。

1.2.2手术步骤全部患者送入导管室后取平卧位，常规消毒铺巾，局麻下经皮桡动脉穿刺，置入6 F动脉鞘，送入6 F猪尾导管行胸主动脉造影，测定主动脉直径。行左侧股静脉穿刺，留置6 F鞘管，采用3 000 U肝素经股静脉送入右心室临时起搏电极，测试成功后备用。X线透视定位右股动脉穿刺点后行股动脉穿刺，置入9 F动脉鞘，通过血管鞘送入导丝与造影管，间断造影建立真腔通道，交换导丝，沿着造影管送入Landerquist加硬导丝，送入扩张器扩张做股动脉术口，手术期间准确选取TEVAR术中的主体支架与“烟囱”支架直径，沿着加硬导丝送入主体支架，支架近端定位于LSA与LCCA开口之间，在释放主体支架前，置入“烟囱”支架的分支动脉预留导管或导丝，快速起搏下释放主体支架，主体支架释放时采用右心室临时起搏超速抑制降压，再沿着桡动脉鞘于主体支架外送入并释放“烟囱”支架，主动脉造影检查后ProGlide 缝合股动脉术口，弹力绷带局部加压包扎止血，术后送回心内二科病房。

1.3检测方法手术前后清晨空腹采集外周静脉血4 ml，离心提取血清与血浆，①皮质醇(Cor)、促肾上腺皮质激素(ACTH)：采用放射免疫法测定。②血浆D-D聚体(D-D)、纤维蛋白降解产物(FDP)：应用BECKMAN TOP 700 全自动凝血分析仪，采用免疫比浊法测定。③血清肌钙蛋白(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)：应用强生5600全自动生化分析仪，采用化学发光法测定。

1.4近期疗效：统计手术成功率，通过观察“烟囱”支架释放后即刻血管造影，评估“烟囱”支架释放后即刻的临床疗效及并发症情况。远期疗效：通过术后6个月的随访，观察Ⅰ型内漏、“烟囱”支架通畅率、脏器缺血、脊髓缺血、脑卒中与死亡等并发症情况。检测指标：比较手术前后机体应激指标、凝血指标与心功能指标的差异。

1.5统计学方法采用SPSS18.0软件进行t检验、χ2检验。

2结果

2.1“烟囱”支架释放后即刻临床疗效及并发症情况30例复杂Stanford B型TBAD患者TEVAR手术均取得成功，手术成功率为100%，“烟囱”支架释放后即刻血管造影显示破口完全封堵，“烟囱”支架血流正常，“烟囱”支架释放后并发症有肺部感染2例(6.67%)，尿路感染1例(3.33%)。

2.2“烟囱”支架释放后远期疗效30例患者均完成6个月的随访，术后6个月胸主动脉CTA显示无Ⅰ型内漏，“烟囱”支架通畅，随访期间无脏器缺血、脊髓缺血、脑卒中、神经系统与死亡等并发症情况。发生肺部感染2例，尿路感染1例。

2.3TEVAR手术前后血清Cor与血浆ACTH水平的比较TEVAR手术后血清Cor与血浆ACTH水平〔(12.98±3.15)μg/dl，(22.21±6.25)pg/ml〕明显低于手术前〔(16.21±4.02)μg/dl，(29.54±8.21)pg/ml〕(t=3.46,3.89，P<0.05)。

2.4TEVAR手术前后凝血指标的比较TEVAR手术后血浆D-D、FDP水平〔(326.14±21.14)μg/L，(4.65±1.21)μg/ml〕明显低于手术前〔(1 884.56±56.21)μg/L，(25.01±7.24)μg/ml(t=142.14，15.19，P<0.05)。

2.5TEVAR手术前后心功能指标的比较TEVAR手术后血清cTnT、CK-MB、NT-proBNP水平〔(0.16±0.05)ng/ml，(4.31±0.54)ng/ml，(635.14±25.01)pg/ml〕明显低于手术前〔(2.86±0.15)ng/ml，(7.58±1.21)ng/ml，(1 428.54±56.48)pg/ml〕(t=93.53，13.52，70.35，P<0.05)。

3讨论

TEVAR通过植入主体支架封闭主动脉近端破口，形成假腔血栓，增加真腔供血灌注，有助于重构胸主动脉，降低胸主动脉破裂风险。但TEVAR 术对血管解剖形态的要求较为严格，原则上要求主动脉病变近端瞄定区>15 mm，但部分TBAD患者夹层血肿累及LSA，导致主体支架通过覆盖LSA以获得足够的瞄定区，可能造成大脑后循环缺血性改变〔5〕。随着腔内修复医疗器械与技术的不断改善，可通过“烟囱”支架技术以解决瞄定区不足的问题，同时保护LSA的血液循环。“烟囱”支架技术是指TEVAR手术期间将支架人造血管或裸支架植入瞄定区可能被阻塞的主流血管中，以维持有效的分支血流。对于复杂Stanford B型TBAD患者的治疗，“烟囱”支架技术是一种有效的微创手术方式，主要应用于主动脉病变近端瞄定区不足的复杂Stanford B型TBAD患者中，在主动脉主体支架的近端外缘植入“烟囱”支架，建立主体支架至分支血管血流通道，保护分支血管血流以获得足够的近端瞄定区。“烟囱”支架技术主要应用于主动脉夹层或胸主动脉瘤近端瞄定区不足患者行TEVAR术期间的分支动脉血流的保护〔6〕。“烟囱”支架技术通过采用标准规格的覆膜支架，不需根据特殊的解剖特点而制定支架系统，其手术成功率较高，“烟囱”支架释放后即刻临床疗效较好，但增加Ⅰ型内漏的发生风险。内漏是指支架置入后，血管腔外与邻近血管腔内持续性血流现象，Ⅰ型内漏是指自体血管与支架型血管无法贴合导致的内漏，是“烟囱”支架技术最为常见的内漏类型，其可能与“烟囱”支架技术导致主动脉与主动脉支架贴壁不良，并形成沟槽有一定的关系〔7〕。理论上，“烟囱”支架越多，内漏发生风险越高〔8〕。同时，由于主体支架与“烟囱”支架间的长期机械作用导致主体支架覆膜撕裂，从而导致Ⅲ型内漏，即人工血管破裂或支架型血管接口无法紧密贴合导致的内漏类型。因此，增加了术后长期随访的必要性。“烟囱”支架技术治疗复杂Stanford B型TBAD患者的近远期疗效显著，但要求手术操作者严格掌握“烟囱”支架技术在TEVAR术中操作要点：①采用局麻下经皮股动脉穿刺，显著缩短TEVAR手术时间，降低手术并发症的风险；②主体支架释放前置入“烟囱”支架的分支动脉预留导管或导丝，预防主体支架覆盖分支动脉或“烟囱”支架压闭导致的急性脑缺血。一当出现急性脑缺血，在预留导管或导丝保护下顺势置入“烟囱”支架，或采用球囊导管重新扩开压闭的“烟囱”支架，有助于显著降低急性脑缺血的发生风险，降低神经系统的不良事件。③主体支架释放时，采用右心室临时起搏超速抑制降压系统。与传统降压方式相比，右心室临时起搏超速抑制降压系统具有迅速降至目标血压、恢复血压时间短、定位精确、稳定血流动力学等优势〔9〕。相关研究显示，主动脉夹层是主动脉免疫炎症反应与应激性神经内分泌反应异常的共同作用结果〔10〕。本研究提示“烟囱”支架技术行TEVAR术在改善复杂Stanford B型TBAD患者的病情程度中具有重要的作用。D-D、FDP水平与主动脉夹层累及范围呈明显的正性相关，主动脉夹层通过激活机体纤溶系统，导致D-D、FDP水平升高，其升高幅度随着主动脉夹层累及范围的增加而增加〔11〕。大部分主动脉夹层患者普遍存在心脏舒张功能障碍与左心室增厚等心功能异常特征〔12〕。采用“烟囱”支架技术行TEVAR术有助于显著改善心功能指标，从而改善心脏舒张功能与左心室增厚程度。

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〔2015-09-11修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

〔中图分类号〕R65

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)07-1623-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.039

通讯作者：谢东明(1969-)，男，硕士生导师，教授，主任医师，主要从事血管疾病介入治疗研究。

基金项目：赣州市指导性科技计划项目

第一作者：周序锋(1982-)，男，硕士，主治医师，主要从事血管疾病介入治疗研究。