乙型肝炎肝硬化腹水辨病论治探析*

李勇华

(重庆三峡医药高等专科学校，重庆 万州 404120)

乙型肝炎肝硬化腹水辨病论治探析*

李勇华

(重庆三峡医药高等专科学校，重庆 万州 404120)

分析认为乙型肝炎肝硬化腹水的核心病机为气阴两虚，气、血、水互结，可以作益气养阴、行气、活血、利水的辨病治疗，并提出辨病治疗处方应注意病证关系、主兼证关系、病位病性关系、标本关系和水邪的多种祛除途径。分析辨病论治方药选用，提出益气养阴以黄芪生脉散合二至丸为佳，疏肝、疏理脾胃以行湿中气滞，从肝、脾、肾、肺利水消肿，注重配合通利大便协同消水，适当根据西医所辨之“病”加用抗病毒、调节免疫、护肝、软肝、利水、生血中药或配合小剂量西药利尿剂。示范以黄芪生脉散、二至丸、茵陈四苓汤、茵陈蒿汤、二金汤等化裁为消臌汤作为基本方应用于临床。

辨病论治;肝硬化;腹水;益气养阴

中医辨病论治在针对中医或西医概念之某病，相对固定治疗方案，常在基本方的基础上，再随“证”或“症”稍作变化治疗，有应用简便、疗效突出的优势。但实际除极个别特效验方外，辨病论治必须是基于该病的核心病机突出并分布普遍之上，并不能抛弃中医辨证论治的基本特点。我国乙肝患者众多，久治不愈而发展到肝硬化、失代偿后腹水的出现是常见表现。肝硬化腹水迁延难愈，病情易反复，尤其是顽固性腹水，西医的利尿、护肝、补充白蛋白等措施亦收效甚微，而这恰是中医治疗具有优势的病种和病期。据长期临床观察，乙型肝炎肝硬化腹水能辨病治疗且疗效可靠，现探析如下。

1 核心病机

现代医学认为，乙型肝炎以乙肝病毒为启动因素，导致机体出现免疫等方面一系列反应，肝脏反复炎症，出现肝纤维化和假小叶而成为肝硬化，常伴有肝损害、门脉高压、脾功能亢进等诸多表现，若有腹水即表明已到肝硬化失代偿期。因此，乙型肝炎肝硬化腹水辨病论治所辨西医之“病”，当注重着眼于乙肝病毒、肝纤维化(肝硬化)、肝损害、门脉高压(腹水)、脾功能亢进(血细胞减少)等病理因素或环节。

乙肝病毒(HBV)具有传染性，从慢乙肝、肝硬化的临床证候看，又具有中医病因“湿”的属阴、伤阳、困脾、重浊、黏滞特性，笔者依其中医属性冠名为“疫湿”［1］，湿浊为害贯穿慢乙肝发展的整个病理过程［2］。久病抑郁，气机不畅，肝失条达，气滞血瘀，或横逆犯脾胃，健运不及，进一步集聚水湿。气滞水停，湿浊内郁，困阻中焦，可郁而化热。日久迁延，气血失调，气滞血瘀，壅塞脉络，气血水结。邪滞日久，缠绵不愈，耗伤正气，尤以气阴为主，导致气阴两虚。因此慢乙肝肝硬化腹水尤其是后期，其核心病机为本虚标实，虚以气阴两虚为主，实以气滞、血瘀、水停为主。其病机与《中医内科学》教材［3］所论“鼓胀”一致，也与临床证候相符。此类患者短气、乏力、易感冒、口干不欲饮、心烦、舌红少苔，尤其是久用利尿中西药物者显为气阴两虚。情志抑郁，胁闷腹胀，便滞不爽，面暗黑，肌肤赤缕，胁下积块，腹胀水荡，显为“气、血、水互结”。若论脏腑、肝(胆)、脾(胃)、肾(膀胱)相关为主，然患者多有胸腹胀闷、喘满、便滞不爽，故与肺(大肠)亦明显相关。

2 辨病论治思路

2.1 治则治法

针对本虚标实的病机，一般病情较缓，故治宜扶正祛邪缓图，即益气养阴、行气活血利水，在此基础上辨病处方。针对所辨西医之“病”，处方时宜注意适当选用抗病毒、调节免疫、护肝、软肝、利水、生血的中药。

2.2 处方注意

注意病证关系。乙型肝炎肝硬化腹水属于中医“鼓胀”，益气养阴、行气活血利水是针对疾病核心病机的处理，本质上并未脱离中医最大的治疗特色和优势“辨证论治”。针对西医之“病”，基于现代中药药理研究成果而选用抗病毒、抗纤维化、护肝利尿等中药治疗，注意所选中药的性味归经须与主证或兼证符合，中药的运用不可违背大体的寒热虚实，实际上也属于病证结合。

注意主兼证关系。乙型肝炎肝硬化腹水的气阴两虚、气血水互结主证具有普遍性，但由于机体的复杂，尚有一些较为常见兼有证素如阳虚、湿热等，处方需作适当处理，注意稍作加减。

注意病位病性关系。乙型肝炎肝硬化腹水，气虚的主要病位在脾肺，阴虚的主要病位在肝肾，气滞的主要病位在肝脾，血瘀的主要病位在肝，水停的主要病位在脾肺。这对选方用药有较大的指导意义。

注意标本关系。乙型肝炎肝硬化腹水本虚标实，二者来源日久本虚更甚，故祛邪一般不宜竣攻，而宜标本兼治，徐徐缓图。在标本兼治的基础上，注意运用中医“急则治其标，缓则治其本”的原则，可根据患者的实际病情作适当偏向治疗。

注意水邪的祛除途径。水邪聚集是机体内津液代谢紊乱的结果，调节脏腑功能、疏通水道是治本之策。若患者苦满，注意多途径祛除标实之水邪。汗、吐、下为攻邪常法，但在此病以下法为宜。治疗腹水利水消肿是必然的，但笔者体会本病运用下法不仅仅是“利尿”，“通便”亦具有重要意义。保证患者大便较稀软，每日3～4行，腹水消退效果更佳。运用下法须防伤正，益气养阴，健脾补肺，攻补兼施，相辅相成。

3 方药选用

益气养阴选用黄芪生脉散最佳。生脉散主治气阴两伤、肢体倦怠、气短懒言、口干作渴、汗多脉虚诸证。方中人参过于温补，患者气滞、血瘀、水停、湿热等实邪积滞，故易于郁火伤正，宜改用西洋参。加用黄芪补气力强，关键是能协助气化利水而不伤正。此气虚病位脾肺，黄芪配西洋参刚柔相济，不温不燥。此阴虚病位肝肾，宜再加用二至丸，乙癸同源，津津常润。现代研究亦表明，生脉散及二至丸均有明显的保肝作用［4］914。

本病行气，一则为疏理肝气，常用香附、青皮等;二则为梳理脾胃之气，常用厚朴、大腹皮、木香等。气行则水行，行气目的在于行湿中气滞，选方可考虑选用《温病条辨》中的二金汤。其原文云:“夏秋疸病，湿热气蒸，外干时令，内蕴水谷，必以宣通气分为要，失治则为肿胀。由黄疸而肿胀者，苦辛淡法，二金汤主之。”二金汤由海金沙、鸡内金、厚朴、大腹皮、猪苓、白通草组成，行气利水，清热利湿结合。肝郁血瘀宜疏肝活血，在选用活血化瘀药物时，需注意多选归于肝经者如郁金、莪术、茜草等。丹参能保护肝损伤、促进肝细胞再生;赤芍有保肝、抗炎作用;马鞭草清热解毒、活血散瘀、利水消肿，这些活血药亦可选用。

利水消肿是治疗本病的关键之一，须注意从肝、脾、肾、肺治疗，尤其是脾、肾两脏。从肺选药常用桑白皮泻肺平喘、利水消肿。健脾利水常用茯苓皮、薏苡仁，尤其是重用茯苓皮，笔者常用至120 g安全有效。利水消肿之方五苓散选用最多，其中桂枝过于辛温，膀胱气化由黄芪代劳，故肝硬化腹水一般不用。除此，活血利水的益母草，清热利湿的玉米须、冬瓜皮、车前子亦为常用之品。泻下通腑，推陈出新，能斡旋全身气机，调达全身津液代谢，故需保证大便稀软，次数稍多。综合判断，攻积滞、清湿热、泻火、凉血、祛瘀、解毒的大黄为最佳，一般用生大黄。笔者用生大黄常从小剂量开始，逐步观察调节，单独用中药热汤泡服，总使大便保证每日3～4行，有助快速利水消胀。

根据西医所辨之“病”，在中医针对核心病机所处基本方的基础上，可以病证结合选用部分药物。抗乙肝病毒可选用苦味叶下珠、苦参等，抗肝纤维化选用穿破石、桃仁等，王玉润老中医认为桃仁为治疗肝硬化的达药［5］。笔者考虑抗肝纤维化、软化肝脏，一般单独加用一个简单的复方散剂，以丹参100 g、田七100 g、鳖甲150 g、鸡内金80 g共研细末，每服5 g，每日2次，效果甚佳。该散剂原用穿山甲，但因价格昂贵而并非必不可少而弃用。胁下脾大，可用祝谌予之合欢皮、白蒺藜药对;肝功能损害，邪正斗争激烈，中医辨证多有湿热，可选用茵陈蒿汤或选用田基黄、虎杖、垂盆草等清热利湿、护肝降酶;血细胞减少尤其是血小板减少，可用当归补血汤，“三草一豆”(仙鹤草、茜草、紫草、赤小豆)及花生衣;调节免疫常用菌灵芝、黑蚂蚁等。当然必要的西药辅助治疗也能加快患者痊愈，如肝损害较重笔者常用中药提取物水飞蓟素，此为清热利湿之剂，一般不用滋腻、收敛的甘草制剂或五味子制剂，虽短期效佳但停药反弹，且从中医辨证来看并不合适。晚期腹水患者利尿剂效果并不佳，此时须以中药为主，稍佐常用的利尿剂，如氢氯噻嗪和安体舒通各1片，每日1次或早晚各1次，缓解后改为隔天1次。

基于以上认识，笔者治疗乙型肝炎肝硬化腹水辨病组方为消臌汤:生黄芪30 g，西洋参6 g，麦冬15 g，五味子10 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，茵陈10 g，猪苓30 g，茯苓皮120 g，泽泻20 g，白术15 g，栀子6 g，生大黄15 g(药汤泡服，据大便次数调整用量)，厚朴10 g，大腹皮15 g，通草10 g，鸡内金10 g，桃仁10 g，赤芍15 g，田基黄15 g，垂盆草15 g。此基本方为黄芪生脉散、二至丸、茵陈四苓汤、茵陈蒿汤、二金汤等化裁而来，在此基础上稍作随证(症)变化，临床观察疗效颇佳［6］。

［1］李勇华，赵燕琼，王光富.治疗慢性乙型病毒性肝炎的中西医结合思路［J］.中医杂志，2009，50(6):556-558.

［2］吴行明.试论“湿”在乙型肝炎辨治中的地位［J］.实用中医药杂志，1996，18(3):33-34.

［3］陈建章.中医内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2014:205.

［4］沈映君.中药药理学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2012: 893.

［5］单书健，陈子华.古今名医临证金鉴·黄疸胁痛臌胀(卷下)［M］.北京:中国中医药出版社，1999:399.

［6］李勇华.中西医结合治疗乙肝肝硬化腹水22例临床观察［J］.时珍国医国药，2014，25(1):123-125.

R575.2

:A

:1006-3250(2016)03-0381-02

2015-06-24

重庆市教委2012年度科学研究项目(KJ121802)

李勇华(1976-)，男，副教授，副主任医师，医学博士，从事中西医结合内科的临床与研究。