补中益气汤加减治疗无症状性蛋白尿临床经验

2016-02-01李文珊

中国老年学杂志 2016年14期

关键词：隐匿性肾炎蛋白尿

李文珊　牛　阳

(宁夏医科大学，宁夏　银川　750004)

·经验交流·

补中益气汤加减治疗无症状性蛋白尿临床经验

李文珊牛阳1，2

(宁夏医科大学，宁夏银川750004)

补中益气汤；无症状性蛋白尿；升清降浊

无症状性蛋白尿也称作隐匿性肾小球肾炎，是指在各种因素影响下，肾血管痉挛或充血，肾小球滤过膜通透性改变，导致大量白蛋白随尿液流出〔1〕。本病多见于青壮年。患者通常无基础性肾脏疾病或其他全身性疾病，除血尿外，无明显水肿、高血压等表现。本病可分为间歇性蛋白尿和持续性蛋白尿，前者无明显临床意义，后者可因长期蛋白外漏而导致机体免疫力下降，甚至出现肾衰竭〔2，3〕，给患者健康带来严重威胁。根据肾脏病的发病特点，本文提出“益气升清法”治疗无症状性蛋白尿，临床疗效显著。

1　病因病机

中医学认为本病属“尿浊”、“虚劳”、“腰痛”等范畴。病变脏腑在肾与膀胱，多与肝脾相关。本病发生多因湿热下注、清浊不分，或脾肾亏虚、固摄无权所致〔4〕。如《灵枢·口问篇》中云：“中气不足，溲便为之变”，指出脾气亏虚可导致尿浊。《诸病源候论·虚劳小便白浊候》指出：“胞冷肾损，故小便白而浊也”，认为肾阳虚衰也是导致尿浊的原因之一。《医学正传·便浊》记载：“夫便浊之证，因脾胃之湿热下流，渗入膀胱，故使便溲或白或赤或而浑浊不清也”，指出湿热之邪困阻亦是引发尿浊的原因。《医学心语·赤白浊》言：“浊之因有二：一由肾虚败精流注，一由湿热渗入膀胱”，提出了本病虚实夹杂的病机特点。现代中医肾病大家时振声认为，本病是由脾肾虚损所致，肾不藏精，脾不摄精是导致精气下泄的主要原因〔5〕。吕仁和教授认为本病为本虚标实之证，本虚为肾元亏虚，标实为风、寒、湿、热等外邪化毒伤肾〔6〕。张孝礼教授认为本病病机关键在于脾肾虚损和湿热内阻，脾不升清，肾不固摄，精微物质泻而不藏，或湿热内阻，脾肾升清降浊功能失常而发为尿浊〔7〕。

本病起病隐匿，早期虽无明显不适症状，但尿中蛋白质为人体“精微物质”，属中医“精气”、“阴精”、“精微”等范畴，精微外泄日久，一则五脏虚损俱现，二则易受外邪侵袭，正虚邪恋，则病情缠绵难愈。导师认为本病发生，初期多由饮食肥甘厚味，脾失健运，酿湿生热，或病后湿热余邪未清，蕴结下焦，清浊不分而成。后期久病耗伤致脾肾两虚，脾虚中气下陷，肾虚固摄无权，则精微脂液下流，若脾不统血，或肾阴亏损，虚火扰络，则尿浊夹血。如再恣食肥厚，或劳欲过度，又可使尿浊加重，或病情反复。

此外，中医理法方药的关键在于整体观念和辨证论治，同时又必须兼顾机体与自然四时、社会环境的相互统一。随着经济社会的不断发展，妇人孕产条件逐渐改善，先天禀赋不足、肾气虚损已不再是尿浊发病的主要原因。人体也有清浊升降的规律。清阳应上升，浊阴当下降，则阴阳交泰，化生万物。脾胃谓之中土，是周身气血津液升降出入的枢纽。脾胃功能正常，则阳升阴降有序，气血津液得以敷布全身，机体生命活动旺盛。而现代人多生活压力较大，精神紧张，加之饮食不节，过度劳倦等，均极易损伤脾胃。脾气即虚，运化失司，一则精血生化乏源，肾精亏耗，失于固摄；一则脾虚气陷，升清无力，精微下泄而为尿浊。故脾气亏虚，升清降浊失常是本病发生的关键。

2　辨证论治

目前本病中医辨证分型尚未统一，不同医家对本病认识各异，但多从虚实两方面论治。吕仁和教授将本病分为虚损期、虚劳期和虚衰期三期〔8〕。虚损期治疗强调病因治疗，注重应用祛风、散风、灭风等以祛除风邪为主的治法；虚劳期治疗强调保护肾脏，通调冲、任、督、带诸脉；虚衰期为发病后期，多脏虚损，治疗强调保护肾脏、心脏功能，维持生命体征平稳。庄晓芬等〔9〕将本病分为：(1)脾气亏虚，精微不固：治以益气健脾，方选加味四君子汤加减；(2)湿热内蕴：治以清热利湿和中，方选黄连温胆汤加减；(3)脾肾阳虚：治以补肾健脾，方选金匮肾气丸加减；(4)肾阴不足：治以滋阴清热，方选六味地黄丸加减。也有将本病分为脾肾气虚型、气阴两虚型和肝肾阴虚型，分别以健脾固肾、益气养阴、滋补肝肾等法治疗〔10〕。此外，也有研究应用中西医结合治疗本病，亦取得显著疗效〔11〕。

李东垣《脾胃论》有云：“内伤脾胃，百病由生”，故脾气亏虚，升降失常是尿浊发生的关键，治疗当以“益气升清”为大法，常以补中益气汤加减治疗。该方由黄芪、人参、白术、陈皮、当归、柴胡、升麻、炙甘草组成。方中黄芪为君，补脾肺之气，升清阳而固表；臣以人参、炙甘草既补脾肺之气，又能泻阴火以除烦热；白术健脾燥湿，当归补血，既合甘温之旨，又能醒脾，陈皮理脾肺之气，以防壅滞，共为佐药；升麻、柴胡升阳举陷，为使药。本方配伍精妙之处在于诸多调补气血药中少佐升麻、柴胡，使得清阳之气上升，则浊阴之气下降，一升一降，动静结合，顺应脾胃升降特点，又能加快正常生理功能的恢复〔12〕。临床中，应用该方加减治疗，兼见脾胃阴虚则加沙参、麦冬、石斛、天花粉等养胃阴之品，兼见肝肾亏虚则加醋鳖甲、龟板、二至丸等滋养肝肾阴液之品，兼见湿热内蕴则加八正散、萆薢分清饮以清热利湿，分清泌浊；兼见肾气亏虚则加少量补肾填精之品以温补下元。在服药的同时，应嘱患者规律作息，调摄饮食，舒畅情志，避免劳累。

3　病例摘要

赵某，男，38岁，2015年2月15日初诊，患者自诉2009年因体检发现尿蛋白3+，无镜下血尿，24 h尿蛋白定量1.2 g，未行进一步检查及治疗。次年体检尿常规中仍有尿蛋白3+，无镜下血尿，24 h蛋白尿1.0 g。遂行进一步检查，肾功能正常，无双下肢水肿，既往无高血压，在当地医院诊断：无症状性蛋白尿，给予补肾健腰颗粒口服6个疗程，复查尿常规未见明显改善。2月初，患者因体能训练劳累后出现尿色混浊，遂来求诊。刻下症见：尿蛋白3+，尿潜血阴性，神疲倦怠，自汗明显，不思饮食，面色少华，腰膝酸软，畏寒怕冷，尿色混浊，有泡沫，夜眠多梦，舌淡苔白、边有齿痕，脉濡缓。中医诊断：尿浊(脾胃虚弱证)，西医诊断：无症状性蛋白尿。治以健脾补中，升清降浊。方选补中益气汤加味。炙黄芪30 g、潞党参15 g、炒白术15 g、全当归15 g，炒山药20 g、益智仁15 g、广陈皮9 g、醋柴胡6 g、升麻6 g、炙甘草9 g、砂仁(后下)6 g、枳壳9 g，厚朴3 g。10剂，每日1剂，水煎服，饭后2 h早晚分服，嘱患者清淡饮食，适宜起居，避免劳累。2 w后复诊，腰膝酸软症状减轻，精神较前好转，纳增，尿常规示：尿蛋白1+，24 h蛋白尿定量0.8 g。原方加减后继续服用12剂，患者诸症均明显减轻，尿色如常，泡沫减少，尿蛋白±，24 h尿蛋白定量0.3 g。为巩固疗效，嘱患者连续治疗，方药随患者症状加减变化。2016年1月，患者腰膝酸软、疲乏无力、食欲不振症状基本消失，复查尿常规各项指标恢复正常，嘱患者逐步减少服药，定期复查。

按：本案患者病久，前医多以“肾虚”而治。然非如此，纵观患者临床症状，“气虚”是其根本病因。脾胃乃后天之本，气血生化之源，又脾主升清，胃主降浊，脾胃虚弱，升清降浊功能失常，则精微物质下泄脉，正如李杲所言：“阳精所降，谓脾胃不和，乃气下流，收藏令行，故其人夭。”病情迁延日久，致使脾肾俱虚，清阳不升，浊阴不降，故出现腰膝酸软、疲乏无力、不思饮食，阳虚不温则畏寒怕冷。舌淡苔白、边有齿痕，脉濡缓，皆脾虚之证。故治以补中益气汤加味。方中重用炙黄芪补中益气，升阳摄精；用党参、炒白术、陈皮、炙甘草补气健脾，以增强黄芪补中升阳之功；佐以少量轻清升散之柴胡、升麻，以引在下之精气，共奏升阳举陷，益气摄精之功。炒山药、益智仁补肾健脾；此外，砂仁、枳壳醒脾和中，理气助运，防健脾补肾之药壅滞碍中，于补中有散，散补适宜。

4　结　语

尿浊是以小便浑浊，白如泔浆，溲时无尿道疼痛为主的疾病，起病多无明显不适症状，常易被患者忽视。目前该病西医尚无较好治法，中医药以其整体观念和辨证论治在本病的防治中有独特优势，疗效显著。而脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃运化如常，升降有序，肾精得充，则水谷精微输布正常，藏泻有度。若脾气亏虚，健运失司，升清降浊失常，则水谷精微下泄而发为尿浊。久则耗伤肾精，肾气不足，渐成脾肾两虚之症。后期脏腑虚损，正气不足，则易感外邪，病情缠绵。导师以“益气升清”为大法，灵活运用补中益气汤加减治疗尿浊病，临床疗效显著。同时，嘱患者注意饮食起居，少食辛辣刺激之品，适当锻炼以增强体质，有效减少尿浊发生。

1章友康.内科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2011：511.

2Lim CC,Lai AHM,Choo JCJ.Asymptomatic proteinuria，renal cycts and dorsal pancreas agenesis〔J〕.Clin Kidney J，2014;7(4)：411-2.

3Vivante A，Afek A，Frenkel-Nir Y，etal.Persistent asymptomatic isolated microscopic hematuria in Israeli adolescents and young adults and risk for end-stage renal disease〔J〕.JAMA，2011;306(7)：729-36.

4姚莉.中医辨证治尿浊〔J〕.中医临床研究，2012;4(9)：91-2.

5倪青.时振声治疗蛋白尿型隐匿性肾炎的经验〔J〕.辽宁中医杂志，1996;23(9)：389-91.

6椹洁.吕仁和辨证论治隐匿性肾炎的经验〔J〕.中医杂志，2004;45(1)：16-7.

7云锐，杨广源.张孝礼主任辨证治疗隐匿性肾炎的经验〔J〕.内蒙古中医药，2005;2(1)：4-5.

8解红霞，李靖.吕仁和教授治疗隐匿性肾小球肾炎经验介绍〔J〕.新中医，2008;40(2)：6-7.

9庄晓芬，马红珍，庄海峰，等.马红珍辨证论治隐匿性肾小球肾炎的经验〔J〕.陕西中医学院学报，2014;37(6)：37-8.

10胡岚，孙伟.隐匿性肾小球肾炎的中医治疗研究概况〔J〕.安徽医药，2014;18(1)：12-5.

11杨剑，郑宝林，李婷.益肾汤联合西药治疗隐匿性肾小球肾炎随机平行对照研究〔J〕.实用中医内科杂志，2013;15(7)：105-8.

12赵怡蕊，陈磊，侯燕琳，等.张大宁教授应用“升清降浊”法治疗肾脏病的“理”与“效”〔J〕.世界中医药，2013;8(9)：1006-9.

〔2016-06-01修回〕

(编辑曲莉)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.106