我国目前分级诊疗工作中的几个关键环节探讨

周 瑞，赵 琨，齐雪然

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

我国目前分级诊疗工作中的几个关键环节探讨

周 瑞，赵 琨，齐雪然

本文依据“知信行”行为改变理论，探讨分级诊疗体系建设中政府管医、医生行医、患者就医行为改变的关键要素，并探讨实现“大医院愿意放、基层愿意接、患者愿意去”的政策支撑和制度环境。本文提出：在认知上，分级诊疗是区域医疗服务体系规划的核心，是医改工作的风向标，是一项复杂的长期任务。在意愿上，若要大医院愿意放，需同步推进传统的财政补助方式、当前医疗服务定价机制的改革；若要基层愿意接，应设立财政专项补助、拉大绩效工资差；若要患者愿意去，应鼓励大医院专科医生坐诊基层、正确宣传基层首诊内涵、完善医保管理方式。在行动上，实行机构差异化考核、设立大医院基层部、打通药物目录等管理措施必须兼顾，协同推进分级诊疗体系建设。

分级诊疗；行为改变理论；认知；意愿；行动

周瑞，赵琨，齐雪然.我国目前分级诊疗工作中的几个关键环节探讨[J].中国全科医学，2016，19(10)：1116-1119.[www.chinagp.net]

Zhou R, Zhao K, Qi XR. Key elements of building coordinated health care delivery system in China[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1116-1119.

随着《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和试点工作实施方案的发布，一场围绕提升我国医疗服务体系反应性和区域医疗资源整体效率的改革拉开序幕。一些地区先行先试，开展了以分级诊疗为导向的医疗集团、医疗联合体、协作医疗及一体化医疗等。无论怎样的分级诊疗模式，服务体系布局的优化、医疗机构上下联动和分工协作的激励措施、基层首诊和急慢分治的保障性制度、以患者为核心的引导政策、标准化的医疗行为规范与监管等成为各地试点积极探讨的主题。这些分级诊疗系列话题背后是对长期以来形成的政府管医、医生行医、患者就医行为的干预。政府、医生、患者三个群体理性选择诊疗服务，是分级诊疗工作取得成效的标志，并将成为医改攻坚性的突破，同时可以促进卫生事业长足进展，推进社会文明进步。面对如此庞大、系统、复杂的社会行为变革工程，为达到预期效果，有必要依据“知信行”行为改变理论厘清分级诊疗体系建设的认知、意愿、行动方面的关键环节，从而促进分级诊疗工作的顺利实施与推进。

1 厘清三个认知

1.1 分级诊疗是区域医疗服务体系规划的核心 世界卫生组织早在2007年提出构建层级分明、分工合理的诊疗体系，概念性地引导以资源分布为依据的区域医疗服务体系规划向以功能布局为核心的规划思路转变[1]。从世界范围看，不论是国民健康服务体制国家、社会保险体制国家还是商业保险体制国家，其公立医疗体系都将分级诊疗作为一项根本的卫生制度加以建设，以提高服务效率，改善居民就医连续性，最终实现控制费用和提高成本效果的目的。

在以税收为主的全民医保国家(如英国、澳大利亚、韩国、泰国)及高福利国家(如瑞典等北欧国家)通常存在较强的控费压力，因此采取建立严格的“社区守门人”制度模式，通过强制性医保政策实现分级诊疗。该模式对于“社区守门人”——全科医生的素质水平要求较高，同时对临床质量控制体系的要求也很高，通常会建立严格的临床路径或门诊诊疗方案管理制度，实施质量评审项目，控制医疗供方行为[2]。社会保险国家(如德国、日本)一方面利用法定医保强大的购买权迫使患者实现首诊在社区，另一方面采取行政管理措施，剥离门诊和住院服务、诊断和治疗服务及基本和高端服务，实现有序分诊分流患者的目的。这类国家社会保险非常重视对纳税人缴纳资金的问责，强调服务全过程的透明化管理，一般会设计精细化支付方式，重视质量控制，并通过公开医院和医生质量信息等方式迫使供方改变行为[3-4]。以商业保险为主的国家(如美国)，以医保经办机构或商业公司为主，为了严格控制医保费用支出、提高服务购买的成本效果最大化，往往从精细化的诊疗服务编码和支付方式设计入手，依托患者分类管理信息系统工具，使临床诊疗行为变得公开透明，同时以健康结局为导向进行支付，引导签约机构和医生重视服务的成本效果，以起到快速下转分流患者的目的[5-6]。

与很多分级诊疗制度较完善的国家相比，我国当前建立分级诊疗体系存在以下现实问题：一是防治康一体化服务体系尚未完整建立，体系现有布局有待完善。二是基本医保制度缺乏精细化管理，未对诊疗服务布局调整产生良性引导作用。三是公立医院改革仍有待深入，制约公立医院精细化发展的人事和收入分配制度未得到有效改革，人员不能在体系内有效流动，也无法获得应有的补偿和激励；各级各类医院功能定位不清，临床诊疗技术的引进和使用未得到有效管理，影响服务体系格局的建立；医院外部监管体系不完善，质量和绩效监管指标未突出其功能定位[7-9]。鉴于此，我国医疗服务体系结构有待优化、功能需要调整，应突显功能，淡化等级。城市三级医疗机构提供急危重症和疑难杂症的救治；城市二级医疗机构优化结构，改造成“大专科、小综合”医院或慢病专科医院，成为三级医院后急性期、术后恢复期、急危重症稳定期患者的出口，如心脑血管疾病、呼吸系统疾病及肿瘤等康复期的综合医院，或老年病和临终姑息治疗的长期护理专科医院；县级医院提供常见病多发病的治疗、急危重症抢救及疑难杂症患者的上转工作；一级医疗机构(社区卫生服务中心和乡镇卫生院)提供“常慢多”病的首诊、分诊、慢病管理和预防、老年病长期护理等服务。

以医学和经济学规律为指导的凸显分级诊疗功能的医疗服务体系规划，既可以有序引导患者就医，实行疾病分期分类管理；又可以改进资源配置效率，提升区域医疗资源整体效率。

1.2 分级诊疗是医改工作的风向标 随着城镇化、老龄化、慢性病负担加剧、高新医疗技术涌现及医保筹资水平不断提升，2014年卫生总费用占我国GDP的比例达到5.55%[10]，群众对医疗服务需求不仅呈现多样化，而且期望值越来越高。为顺应十八届五中全会提出的“健康中国”五大发展理念，分级诊疗制度框架下开展的创新急慢分治医疗服务模式、协调发展上下联动医疗服务体系、以患者为核心的政策体系、差异化医疗服务价格、精细化管理的医保支付方式、以质量驱动效率的微观运行机制等创新理念和设计均为改革注入新鲜血液，成为深化医改的“牛鼻子”，牵拉医改整体、系统、协调推进，从而提升医改效率，让群众深切感到医改实惠，政府赢得群众信任，医院获得医改红利，促进人人享有基本医疗服务的宏观体制的形成。

1.3 分级诊疗工作是复杂的长期任务 依据行为改变理论，一个社会或社区的群体行为改变要经历从认知、信念、意图到行动等一系列环节，需要较长时间完成动作转型，而且期间会有反复。因此应通过大力宣传和教育，唤醒人们对医疗资源稀缺性的认知，利用约束措施和激励机制及相应制度设计，赎回人们就医良知，建立就医文明新风尚。使杜绝医疗资源浪费和合理使用成为信念，挽回或重塑已疏远的医疗服务价值观。这是由心灵到行为的改变，而且是群体性改变，不可能短期内形成，要保持耐心和雄心，构建我国具有分级诊疗功能的医疗服务体系。

2 诱发三个愿意

一个可持续的分级诊疗体系应是“大医院愿意放、基层愿意接、患者愿意去”。要构建“三个愿意”的和谐体，应寻求物质和精神间的平衡，设计促使意愿实现的政策和制度环境。

2.1 首先，若要大医院愿意放，几项改革需同步推进：

2.1.1 改革传统的财政补助方式 取消财政对大医院按床位和人头补助的方式。这种补助方式不利于分级诊疗工作实施，相反会诱导医院规模扩张，扩增门诊和住院量。可以改变当前财政按床位或人头补偿医院为按专项补偿如分级诊疗专项资金，依据下转人次数补偿医院。

2.1.2 改革当前医疗服务定价机制 目前在医疗服务价格不能体现医疗服务价值的情况下，实行药物零差价管理政策，简单地将药品零差价的收入平移到医疗服务价格偏低的项目上，可能会使医疗行为转向检验、检查和中医药服务领域或自付医疗服务项目，以弥补其药品收入的损失，这种行为将妨碍分级诊疗工作推进。鉴于此，必须改革当前医疗服务价格形成机制。第一，完善医疗服务定价机制，建立协商议价新机制，助力分级诊疗实施。医保与医院根据住院疾病诊治路径和门诊处方集，科学估算含医院运行成本在内的病种诊治费用。以此为依据，协商议价，实行按病种收费，并建立动态调整机制。这是一项基础性工作，可采取分步走原则。首先确定优先领域和病种，选择诊疗费用高、治疗效果争议大的病种优先开展试点，并开发一体化诊疗路径和门诊处方集。并对那些高新技术特别是自主研发新技术，通过卫生技术评估手段，依据成本效果原则，与替代技术比较，确定其是否纳入临床路径。最后通过协商议价机制，确定合理医疗服务价格，引导医务人员开展物有所值的医疗活动，不必“挽留”该下转的患者。第二，拉大机构间医疗服务项目价格差，实现差异化定价，促进分级诊疗工作推进。区域医疗中心和三级甲等医院，实行高定价和专项科研经费支撑政策，集中技术力量攻克疑难杂症和引领前沿医学科研。高定价基于疑难杂症诊治路径，实行总额控制下的按项目收费。建立专项科研立项与绩效考核激励机制，实行课题负责人按课题经费提取一定比例的奖励措施，引导大医院开展科研攻关，促进医疗科技进步，同时及时下转患者。二级医院执行现行的“常慢多”病种价格，通过差异化价格调整机制，引导患者和医疗机构采取理性的诊疗行为。

2.2 其次，基层愿意接，几个经济措施必须到位：

2.2.1 设立财政专项补助，引导基层“管住”患者 取消财政按人头补助方式，实行按业务量专项补助或按门诊人头补助，有助于引导基层医疗机构切实管理好辖区内患者，并开展适宜的医疗技术，将常慢多患者管理在基层。

2.2.2 取消基层收支两条线，拉大绩效工资差[11]基层单位不仅承担公共卫生工作，更应开展基本医疗服务。可见基层医疗机构工作内涵远远超出大医院服务范畴，平均主义大锅饭是计划经济年代低效率、养懒人的做法，不利于调动医务人员积极性。应实行医疗收入结余激励机制，提高绩效工资所占比例[12]和先进工作者奖励差别，突显激励机制调整作用，激发基层机构接受下转患者意愿，成为大医院的接续和出口。

2.3 最后，患者愿意去，几个保障措施要同步实施：

2.3.1 鼓励大医院专科医生坐诊基层 在当前基层医务人员能力参差不齐、技术力量短缺的形势下，专科医生技术援助显得尤为重要。这不仅可以提升基层医疗服务质量，更能吸引患者首诊在基层。

2.3.2 正确宣传“基层首诊”内涵 “基层首诊”既有首诊之意，也含分诊之意，既有基层检验检查又有上级医院诊断确诊，既可患者就诊基层又能远程会诊诊断。应正确宣传基层首诊的内涵，避免行政强行干预，正确引导和疏导患者基层首诊。

2.3.3 完善医保现行管理方式 实行保费精细化管理，拉大机构间支付比例，保障分级诊疗工作顺利实施。试行医疗机构间差别制定医保支付比例，并设立疑难杂症病种二次报销政策和二次投保措施。拉开支付档次，通过支付约束机制引导患者有序就医[13]。

3 观察三个行动

分级诊疗体系能否实现，关键看行医与求医动作是否到位，也就是大医院“舍得放了”、基层“接得住了”、患者“乐意去了”。为实现以上目标，以下几项管理措施必须兼顾：

3.1 实行机构差异化考核，促进医疗行为到位 改革医疗机构现行绩效考核办法，在前述政策改革配套下，实行差异化管理。对大医院实行“高精尖”管理，考核其疑难杂症救治能力、收治疑难杂症患者比例、高精尖技术应用能力、前沿科研课题拥有数量、国际研究参与度等，引导大医院集中力量攻克疑难杂症、引领医学科研教学、输出优秀医学人才、打造国际品牌，转出常慢多患者，使其回归医学专家的原本，舍得放下基层能够诊治的患者。对二级医院实行“常慢多”管理，考核其对常慢多病的诊断能力、常慢多病急性期救治能力、接收大医院转出患者能力等，引导二级医院作为中间枢纽承载急性期患者救治和疑难杂症稳定期出口功能。对基层医疗机构实行“服务量”管理，考核基层门诊首诊患者数量、接续下转住院患者数量、慢性病患者管理数量和质量、专科医生出诊量、多点执业数量和频次、公共卫生服务工作量和达标情况等，实行“专科+全科+X”服务模式，其中X指患者家庭成员、社区健康管理师或病友团成员等的参与。使基层有能力承载大医院下转的患者，实行“按量考核”，激励基层多收治患者。

3.2 设立大医院基层部，使基层接得住患者 为实现大医院与基层机构的上下联动，有效提升基层技术能力，并顺畅转出患者，有必要在大医院设立基层卫生部或社区管理中心，协助各临床科室患者转诊和信息反馈，协调专科坐诊和基层进修，确保双向转诊和上下联动机制的可持续。

3.3 打通药物目录，使患者乐意去基层 为使患者乐意去基层首诊，在上述前提满足后，还应改善基层药物目录，使基层用药目录与大医院目录同畴，确保患者特别是慢性病患者在大医院诊断和治疗方案确定后，转回基层医疗机构接受治疗和管理，能够满足其用药需求。

作者贡献：周瑞负责整篇文章的撰写及质量控制工作，赵琨负责内容设计与理论指导，齐雪然负责文献检索、国际经验总结以及文章的校对等。

本文无利益冲突。

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Key Elements of Building Coordinated Health Care Delivery System in China

ZHOURui,ZHAOKun,QIXue-ran.PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

According to the behavior changing theory of knowledge-attitude-practice,we explored the key elements regarding how government manages medical services,how doctors practice medicine,and how patients have medical services in the coordinated health care delivery system in China,and also explored the supporting polices and institutional environment to encourage major hospitals to make patient referral down to primary-level medical settings,primary-level medical settings to receive referral patients,and patients to have medical services in primary-level medical settings.This paper came up with following suggestions.In terms of cognition,we should realize that the coordinated health care delivery system is the core of planning for regional health care delivery system and benchmark of health care system reform,and is a complex long-term task.In terms of willingness,given the willingness of major hospitals to make patient referral down to primary-level medical settings,the reform of traditional financial aid mode and the current pricing mechanism of medical services should be carried out at the same time;given the willingness of primary-level medical settings to receive referral patients,special subsidies should be established and the gap of performance pay should be widened;given the willingness of patients to have medical services in primary-level medical settings,specialist doctors of major hospitals should be encouraged to provide medical consultation in primary medical settings,the concept of first diagnosis in primary-level medical settings should be publicized in a right way,and medical insurance management should be improved.In terms of action,while advancing the coordinated health care delivery system,other measures should be implemented at the same time,including differentiated assessment systems,establishment of primary-level departments in major hospitals and consistent drug lists.

Coordinated health care delivery system;Behavior changing theory;Cognition;Willingness;Behavior

100191 北京市，北京大学第三医院(周瑞)；国家卫生计生委卫生发展研究中心(赵琨，齐雪然)

赵琨，100191 北京市，国家卫生计生委卫生发展研究中心；E-mail：zhaokun@nhei.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.002

2016-01-29；修回日期：2016-03-01)

闫行敏)