麻杏蝉桔汤治疗顽固性咳嗽临床观察

张振兴，黄 斌

(北京中医药大学基础医学院，北京 100029)

麻杏蝉桔汤治疗顽固性咳嗽临床观察

张振兴，黄 斌△

(北京中医药大学基础医学院，北京 100029)

麻杏蝉桔汤为北京中医药大学黄斌教授的经验方，该方充分体现其气机升降理论的思想精髓。故以气机升降理论为切入点，探讨麻杏蝉桔汤在咳嗽病中的运用，希冀为顽固性咳嗽的中医治疗拓展新的思路。

气机升降;麻杏蝉桔汤;顽固性咳嗽;黄元御

黄斌教授是北京市中医药大学国医堂中医专家，北京市朝阳区第二批中医药专家下基层暨学术经验继承工程指导老师。从事中医教学、临床工作近30年，在学术上崇尚张仲景学说，推崇黄元御理论，重视扶助阳气，善调气机升降。笔者作为黄斌教授的师承弟子，有幸侍诊左右，亲睹其运用基于升降理论的麻杏蝉桔汤治疗顽固性咳嗽，疗效满意。笔者临证亦喜用麻杏蝉桔汤加减化裁治疗各类咳嗽，常获良效，现结合笔者的临床经验将黄斌治疗顽固性咳嗽的学术思想总结如下。

1 气机升降理论的形成与发展

《黄帝内经》奠定了气机升降理论的基础，《素问·六微旨大论》所谓“升降出入，无器不有”［1］，即充分体现了脏腑气机升降观。金元时期，气机升降理论得到了进一步的发展，李东垣创立了脾胃升降理论，认为五脏六腑的升降运动是以脾胃升降为枢纽，治疗偏于升发脾胃阳气［2］。到明清时期，气机升降理论达到鼎盛阶段。具有代表性的的医家有张景岳、李宗源、黄元御、周学海等［3］，其中尤以清代著名医家黄元御对气机升降的观点阐述得颇具特色。黄元御重视中气，认为中气是气机升降的枢纽，正如《四圣心源·劳伤解》所说:“脾升则肾肝亦升，故水火不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清者，以中气善运也。［4］”可见黄元御的中气斡旋、土枢四象、一气周流思想，进一步充实和完善了气机升降理论。

2 气机升降理论对于咳嗽病机的诠释

中医认为，咳嗽是由于外感六淫、脏腑内伤而引起肺失宣降、肺气上逆所致的症状。黄元御认为，咳嗽与肺胃的关系最为密切，因为咳嗽的病机是肺气上逆，而肺气的敛降与胃土的右转有着密切的关系。所以在《四圣心源·咳嗽根原》指出:“咳嗽者，肺胃之病也。胃土右转，肺金顺下，雾气降洒，津液流通，是以无痰;呼吸安静，上下无阻，是以不嗽。胃土上逆，肺无降路，雾气堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅碍，则咳嗽发作。其多作于秋冬者，风寒外闭，里气愈郁故也。［5］”对于咳嗽病的主要根源，黄氏一针见血地认为就是肺胃气机的升降失常。

3 顽固性咳嗽的临床症状与发病机理

顽固性咳嗽指咳嗽为主要或惟一症状，不伴有肺部其他症状或体征，胸部X线检查无明显异常，传统常规的抗生素治疗往往无效的咳嗽［6］。其病程长，咳嗽严重且顽固，给病人带来很大痛苦和不便。这类顽固性咳嗽病机比较复杂，从脏腑角度分析，既有脾虚生痰、痰湿阻肺，又有风热郁肺、肺气不宣;既有木火刑金、肺燥津亏，又有肝风犯肺、肺失宣降，往往是“风”、“热”、“燥”、“痰”几种因素交织在一起，使肺气不能宣发肃降而咳嗽不止。复杂的病机给辨证施治带来很大困难，一般治法往往疗效差强人意。

4 麻杏蝉桔汤治疗顽固性咳嗽的辨证应用

4.1 基本方

黄斌结合顽固性咳嗽的临床症状，在临床中不断实践摸索逐渐形成了治疗此类咳嗽的经验方根“麻杏蝉桔汤”。该方根的基本组成为麻黄5 g，杏仁10 g，蝉蜕6 g，桔梗10 g。其中，麻黄宣肺，杏仁降气，一升一降，共同促进恢复肺气的宣发肃降功能;杏仁苦润，蝉蜕咸寒，一润一咸，共同起到滋肺润燥的作用;蝉蜕疏风透热，桔梗宣肺散热，一疏一散，共同透散郁遏肺脏的风热邪气;杏仁润肺化痰，桔梗排痰利咽，一化一排，共同实现祛痰利咽、疏通气道的功能。该方根用最精简的药物组成，达到了疏风、散热、润燥、祛痰的作用，进而恢复肺气的宣发肃降功能。此方根重在宣降肺气、开肺散邪，无论有无表证均可选用。

4.2 辨证分型

在实际临床应用时，除用基本方宣降肺气，还要根据影响一气周流的因素来辨证分型施治用药以驱除邪气，进一步恢复气机升降。

4.2.1 外邪犯肺 证候:咳嗽，咳痰稀薄色白或痰黏难咯，咽喉作痒或痛，鼻塞流清涕，恶寒发热，伴头痛、舌苔薄白、脉浮或浮数。偏风寒者治以基本方加荆芥、防风等疏风解表;偏风热者加菊花、黄芩等疏风清热解表。

4.2.2 痰湿蕴肺 证候:咳嗽痰多，痰黏腻或浊厚成块，色白或带灰色，因痰而咳，痰出咳平，每于晨间或食后咳嗽尤甚，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞、呕恶、食少、体倦、大便时溏，舌苔白腻、脉濡。治以基本方加苍术、法半夏、橘红、苏子、炒薏苡仁、益智仁、白芥子等健脾燥湿、化痰止咳。

4.2.3 肝火犯肺 证候:气逆而咳，呛咳连声，痰滞难咯，或干咳少痰，咳时面红目赤、胸胁引痛，性情急躁而怒，怒则咳嗽加剧，甚则痰中带血或咯吐鲜血，舌质红或舌边尖红、苔薄黄少津、脉弦数。治以基本方加栀子、白芍、柴胡、枳壳、青皮、陈皮、川贝母等清肝泻火、化痰止咳。

4.2.4 肺阴亏耗 证候:干咳无痰或痰少而黏，甚或痰中带血、口干咽燥，或午后潮热，手足心热、夜寐盗汗、形体消瘦、神疲乏力，舌红少苔、脉细数。治以基本方加南沙参、麦冬、玉竹、百合等滋阴清热而润肺燥。

4.2.5 肺气亏虚 证候:久咳不愈、咳声低弱无力，痰液清稀色白量多，伴神疲懒言、倦怠乏力，动则气短，食少，面色无华，自汗，恶风，易感冒，舌淡苔白、脉细弱。治以基本方加玉屏风散合桂枝加厚朴杏子汤加减(黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、厚朴、杏仁、辛夷、苍耳子)益气固表，调和营卫，通利鼻窍［7］。此外，黄斌在临证中善于使用专病专药来消除兼症、加强疗效。如咽喉疼痛不利者加射干、僵蚕、青果、木蝴蝶等，消肿利咽;咽痒甚者加僵蚕、蜂房等软坚散结、祛风止痒;过敏现象明显者加苍耳子、乌梅、防风等疏风脱敏;久咳不止者加百部、款冬花、紫菀、诃子肉、五味子等止咳敛肺。

5 典型病案

王某，女，66岁，2015年1月14日初诊:主诉咳嗽、咯痰1月余。患者1个月前因受凉感冒后出现咳嗽，咳大量白痰，屡服消炎药和清热镇咳中药不愈，遂来就诊。现咳少量白痰、头晕、胸闷、纳呆，大便不爽、小便频数，舌暗红、苔白腻、脉弦滑，证属肺脾气虚、肺气郁闭，治以宣肺健脾、理气化痰。方药以麻杏蝉桔汤加味:麻黄3 g，杏仁6 g，蝉蜕5 g，桔梗10 g，苏梗10 g，苏子10 g，炒莱菔子15 g，茯苓15 g，干姜10 g，草豆蔻10 g，姜半夏10 g，厚朴10 g，荜茇10 g，细辛3 g，肉桂6 g，7付水煎服，每日1剂，早晚分服。2015年1月21日二诊:咳嗽较前明显减轻，纳增，仍有尿频、头晕症状，舌暗，苔白，脉沉弦。效不更方，原方加益智仁15 g、白果10 g、五味子10 g，7剂水煎服，每日1剂。2015年1月28日三诊:咳嗽基本痊愈，偶有咽痛，尿频、头晕症状消失，纳可，二便调，舌淡红，苔薄，脉沉细。上方去莱菔子、厚朴加青果10 g，继服7剂。1周后电话随访诸症消失。

分析:此例患者咳嗽月余，病程较长，按气机升降理论分析，病机既有肺气宣降失常，又有脾胃升降失常，治疗重在宣降肺气、调理脾胃。方中麻黄配杏仁，开肺降气止咳;蝉蜕甘寒清热、质清上浮，长于宣肺，且蝉蜕能利咽止咳，尤其对喉痒之咳有迅速止喉痒而愈咳嗽的作用;桔梗长于降逆而开结，清咽喉而止肿痛。可见，麻杏蝉桔汤切中顽固性咳嗽的主要病机和主症要害。方中法半夏、厚朴、草豆蔻、莱菔子、苏梗、苏子、茯苓健脾燥湿，降逆化痰止咳;干姜温肺化饮，荜茇温脾开胃。诸药合用，意在调脾胃升降，使中土斡旋，以降右路，协助收敛肺气以止咳。复诊时加白果、益智仁专为尿频一症而设，三诊加青果对治咽痛，以上3味药皆为专病专药治疗兼症的体现，用之适宜效如桴鼓。

6 讨论

顽固性咳嗽是目前临床上的常见病症，然而此症的治疗效果往往不尽如人意，究其原因主要还是对此症复杂的病因病机认识不够深入和全面。如果从气机升降理论探讨顽固性咳嗽的病因病机，就可以做到执简驭繁，易于把握;有了明晰的辨证立法，用药也就更加准确，更具有针对性。我们认为无论外感内伤治咳之法总以调理肺胃气机升降为首务，一旦肺胃气机升降恢复或大致恢复，咳嗽即可告愈。基于升降理论的麻杏蝉桔汤治疗顽固性咳嗽正是从三个层面达到治疗的目的:一是以麻杏蝉桔汤为主体根方，站在气机升降的角度立法用药，抓住治疗咳嗽的主要矛盾;二是以影响一气周流的因素为靶点各个击破，同时也不放过引发咳嗽的次要矛盾;三是以专病专药的临床经验对症治疗咳嗽简便快捷，好学易记，便于推广。

综上所述，以升降理论为指导，根据具体脉证灵活运用麻杏蝉桔汤加减治疗顽固性咳嗽的方法，不仅辨证思路清晰，用药简洁，且安全有效，值得在临床中推广应用。

［1］蔡仲逊．中医经典中医歌赋［M］．北京:中国中医药出版社，2012:70．

［2］鲁兆麟．中医各家学说专论［M］．北京:人民卫生出版社，2009:214-215．

［3］刘瑞，花宝金．明清著名医家对气机升降理论的学习探讨［J］．中国中医基础医学杂志，2014，20(10):1326．

［4］黄元御．四圣心源［M］．北京:中国中医药出版社，2013:52

［5］黄元御．四圣心源［M］．北京:中国中医药出版社，2013:87．

［6］陈国荣，伍小艺，罗瑶．顽固性咳嗽的中医辨治体会［J］．北方药学，2011，8(5):80．

［7］陈建章．中医内科学［M］．北京:人民卫生出版社，2014:25-28．

R256．11

A

1006-3250(2016) 02-0277-02

2015-05-05

张振兴(1977-)，男，主治医师，医学硕士，从事中医临床基础研究。

△指导老师:黄 斌，E-mail:huanbin63@126．com。