后路一期全脊椎切除及脊柱重建术治疗脊柱转移癌效果

2016-01-31刘大龙姚运壮王壮壮张炳近

中国老年学杂志 2016年16期

关键词：重建术脊椎后路

刘大龙　姚运壮　孙　东　黄　建　徐　红　王壮壮　张炳近　臧　虎

(吉林大学中日联谊医院，吉林　长春　130033)

后路一期全脊椎切除及脊柱重建术治疗脊柱转移癌效果

刘大龙姚运壮孙东黄建徐红王壮壮张炳近臧虎

(吉林大学中日联谊医院，吉林长春130033)

目的探讨后路一期全脊椎切除及脊柱稳定性重建术对胸腰椎单脊椎脊柱转移癌的术后疗效。方法手术治疗的脊柱转移癌患者15例均行后路病变椎体切除、受压脊髓360°环形减压，人工椎体VBOSS椎体支持系统植骨融合、后路椎弓根螺钉系统重建脊柱的稳定性，比较手术前后疼痛程度及神经功能状态的改善及预后。结果均获得随访资料(3～18个月)，术后疼痛程度明显改善，视觉模拟评分(VAS)从术前(5.07±1.33)分下降到术后(2.13±1.30)分(P<0.05)。14例术前有神经功能障碍者10例大部分恢复，4例部分恢复，Frankel分级从术前的(3.60±0.83)上升到术后的(4.43±0.46)(P<0.05)。随访过程中1例乳腺癌患者和1例肺癌患者死亡，余植骨融合良好，椎弓根螺钉无松动，病椎切除周围未见复发。结论对于转移癌累及脊柱胸腰椎单节段的患者，后路一期全脊椎病变切除及脊柱稳定性重建术能减轻患者的疼痛程度及神经功能恢复，明显改善生活质量。

胸腰椎;脊柱转移瘤;全脊椎切除术

脊柱是恶性肿瘤晚期骨转移的好发部位，最常见的恶性肿瘤有肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌及甲状腺癌等。脊柱转移癌的危害主要取决于肿瘤自身的恶性程度，或因肿瘤破坏脊柱的稳定性造成病理骨折、脊髓和神经根受压引起的疼痛和神经功能障碍。外科手术治疗不但要切除肿瘤累及的椎体及附件、对脊髓彻底减压，还要重建脊柱的稳定性，从而改善患者的疼痛程度、神经功能障碍，提高生活质量。本文分析胸腰椎单脊椎脊柱转移癌患者行后路一期全脊椎切除及脊椎重建术的效果。

1　资料与方法

1.1一般资料2012年1月至2015年1月我院15例脊柱转移癌患者，男11例，女4例；年龄(59.27±6.39)岁；平均病程4个月。均存在不同程度的胸背部疼痛，尤以夜间明显，非手术治疗疼痛缓解不明显。14例有不同程度的脊髓受压表现，严重者出现双下肢不全瘫、马尾综合征等，术前Frankel分级：B级1例，C级7例，D级6例，E级1例。全部患者入院后行全身影像学检查，原发灶及病变椎体穿刺活检，病变原发灶：甲状腺癌和前列腺癌各2例，乳腺癌和肾癌各3例，肺癌5例。全脊柱X线、CT、磁共振成像(MRI)及全身骨显像检查回报均为胸腰椎单节段受累〔1〕(其中T6 2例，T8 3例，T11 5例，T12 1例，L2 2例，L3 2例)，按Tomita分型〔2〕方法，4例Ⅰ型，5例Ⅱ型，2例Ⅲ型，2例Ⅳ型，2例Ⅴ型。

1.2术前准备详细采集病史，完善术前常规检查，评估患者全身状态，严格掌握手术适应证：原发恶性肿瘤非手术治疗无效者。肿瘤组织或病理性骨折畸形压迫脊髓致瘫痪者或濒临瘫痪者。肿瘤破坏了脊柱的稳定性者。预期生存时间超过6个月者。术前常规行病变椎体部位的血管造影，避免手术过程中损伤血管导致大出血。

1.3手术治疗全身麻醉生效后，取俯卧位，术区常规消毒、铺单，以病变椎体为中心，取后正中切口，充分暴露病椎及上下两个椎体，并植入椎弓根螺钉。胸椎病变者需要显露病椎及上下各一椎体肋骨，剥离肋骨膜时注意保护胸膜，肋横关节外2～3 cm处切断肋骨及双侧横突，剥离切除双侧肋骨头〔3〕。病椎侧，前方用手指钝性分离前方软组织，纱布填塞椎体两侧及前方，然后切除上位椎体下关节突，病椎上关节突，显露椎弓根，用骨刀切断病椎双侧椎弓根，将病椎附件结构尽可能整块切除，如果肿瘤侵及附件，可分块切除。侧隐窝及椎体后壁利用双极电刀及可吸收明胶海绵尽可能彻底止血。可轻柔牵拉硬膜，利用钩状神经剥离子，分离硬膜前间隙，防止硬膜与椎体后方粘连。病椎与周围的软组织完全分离后，固定棒预弯至适合矢状面生理弧度并与椎弓根螺钉连接，保证病变椎体切除时整个脊柱稳定性，利用特制靴形骨刀切断病椎上下椎间盘及相连的前、后纵韧带，至病椎完全分离〔4〕。将病椎旋出，若病变重，椎体大，也可分块切除。病椎切除后于上下椎体间植入人工椎体VBOSS椎体支持系统。拧紧一侧螺钉与棒的连接，另一端加压后锁紧螺钉，使植入的人工椎体VBOSS椎体牢固，重建脊柱矢状面生理曲度及稳定性。缝合切口，放置引流盒。切除的病变椎体组织做病理及免疫组化以明确原发灶的来源及性质。

1.4术后处理全部患者平稳度过围术期，术后常规预防感染、维持全身营养状况等对症治疗，24～72 h拔出引流管，1 w后佩戴硬质支具下床活动〔5〕。患者病情平稳后行内科治疗及放化疗，并对原发灶积极处理。对术前存在脊髓神经受压症状的患者，术后给予神经营养药物，请康复科及中医科协助治疗。

1.5评价指标术前与术后1个月疼痛程度采用视觉模拟评分(VAS)，术前与术后6个月神经功能采用Frankel分级。随访期间复查X线片、CT及MRI，观察肿瘤局部复发情况及内固定系统稳定性情况。

1.6统计学方法采用SPSS20.0软件行t及Wilcoxon检验。

2　结　果

2.1手术的时间、出血量及并发症手术时间240～420 min，术中出血量2 000～4 000 ml，主要发生在切除病变椎体时，病椎切除后，手术视野出血即可得到有效控制。主要并发症为脑脊液漏、应激性溃疡、胸膜破裂后致胸腔积液及因失血量大引起的全身症状，给予对症处理后，症状均缓解。

2.2临床疗效评价随访期间，VAS评分从术前(5.07±1.33)分明显下降到术后(2.13±1.30)分(Z=-3.771，P<0.05)。Frankel分级从术前(3.60±0.83)上升至术后(4.43±0.46)(Z=-3.419，P<0.05)。随访期间，1例乳腺癌和1例肺癌患者因全身多发转移死亡，余患者至末次随访时仍存活，植骨融合良好，内固定系统无松动，病椎局部未见复发。

3　讨　论

现有的文献资料相继报道了3种全椎体切除术〔6〕，至90年代中期，Tomita等〔7〕报道了进一步改良的经后路全脊椎整块切除术即TES技术。此技术在脊椎外科的发展中得到了越来越广泛的运用。脊柱转移瘤患者常表现为受累节段不同程度的疼痛〔8〕，当肿瘤破坏椎体及附件，可出现椎体病理性压缩性骨折，从而引起脊柱生理曲度改变及脊椎不稳〔9〕。后路一期全脊椎切除及脊柱稳定性重建术通过对全脊椎病变的切除、脊髓360°彻底减压，椎间植入人工椎体VBOSS椎体支持系统及后路椎弓根螺钉系统的固定可以明显改善脊柱不稳及神经根受压引起的疼痛及神经功能障碍，重建脊柱矢状面生理曲度及稳定性，明显改善患者的生活质量。

一期全脊椎切除及脊柱重建术优点如下：病变累及胸椎及上腰椎可完整切除病变椎体，减少或避免病椎局部肿瘤的复发，提高脊柱肿瘤的手术疗效〔10〕。通过对病变椎体的完全切除，达到脊髓360°彻底减压，能明显改善因肿瘤组织压迫脊髓及神经根引起的疼痛及神经症状。椎弓根钉棒内固定系统及椎间人工椎体VBOSS椎体支持系统重建脊柱的稳定性，可达到术后早期下床活动，改善患者的生活质量。缺点：手术创伤大，时间长，出血多，术中对脊髓损伤的风险高，且手术仅能改善症状，提高生活质量，不能明显延长患者的生存时间。术前需严格评估患者的一般状态及生存时间，对原发肿瘤转移到多个椎体者为手术相对禁忌证〔11〕。

一期全脊椎切除及脊柱重建术的手术技巧及术中注意事项包括，①防止术中大出血：术前行病变椎体部位的血管造影及肿瘤营养动脉栓塞十分关键，术中控制低血压及出血时纱布压迫止血、尽可能整块切除病变椎体能减少出血。②减少肿瘤组织残留及肿瘤细胞播散：病变椎体的整块切除可减少组织残留。术中病变椎体切除前行周围纱布环绕防护、肿瘤切除后蒸馏水冲洗伤口能有效减少肿瘤细胞的播散。③术中脊髓损伤的防范：因手术过程中对脊髓行360°彻底减压均在直视下完成，术中损伤风险相对较低。病变椎体切除前固定棒预弯至适合矢状面生理弧度并与一侧椎弓根螺钉连接，以防止脊髓发生剪切损伤。④脊柱稳定性重建：椎弓根钉棒内固定系统及椎间人工椎体VBOSS椎体支持系统重建脊柱的稳定性。

1张功林，葛宝丰.脊柱转移瘤的手术治疗〔J〕.中国骨伤，2010；23(1)：73-5.

2曾建成，宋跃明，刘浩，等.Tomita评分在脊柱转移瘤治疗决策中的意义〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2006；16(10)：728-31.

3徐华梓，池永龙，水小龙，等.经后路全脊椎整块切除术治疗胸腰椎肿瘤〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2009；10(4)：268-72.

4Abe E，Sato K，Tazawa H，etal.Total spondylectomy for primary tumor of the thoracolumbar spine〔J〕.Spinal Cord，2000；38(3)：146-52.

5方忠，熊伟，李光辉，等.一期后路全脊椎整块切除术治疗胸椎肿瘤〔J〕.中华骨科杂志，2009；29(8)：705-10.

6成浩，徐建广.全椎体切除在脊柱肿瘤治疗中的应用及现状〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2008；12(39)：7734-8.

7Tomita K，Kawahara N，Baba H，etal.Total en bloc spondylectomy for solitary spinal metastases〔J〕.Int Orthop，1994；18(5)：291-8.

8姚伟涛，蔡启卿，王家强，等.脊柱转移瘤的手术治疗〔J〕.中外医疗，2008；27(28)：79-80.

9Roy-Camille R，Saillant G，Bisserie M，etal.Total excision of thoracic vertebrae〔J〕.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，1981；67(3)：421-30.

10刘仲前，万伦，唐六一，等.全脊椎切除不同术式治疗腰椎转移瘤的比较研究〔J〕.中国骨伤，2014；27(9)：745-51.

11Meyer SA，Singh H，Jenkins AL，etal.Surgical treatment of metastatic spinal tumors〔J〕.Mt Sinai J Med，2010；77(1)：124-9.

〔2015-01-23修回〕