老年病人破裂椎动脉夹层动脉瘤的支架植入疗法

陈卫光　边玉松　孔繁强　李文虎　陈永安　孙书勤

(滨州医学院，山东　滨州　256603)



老年病人破裂椎动脉夹层动脉瘤的支架植入疗法

陈卫光1边玉松1孔繁强1李文虎1陈永安1孙书勤

(滨州医学院，山东滨州256603)

目的探讨对小脑后下动脉(PICA)起端的椎动脉(VA)夹层动脉瘤老年病人采取在远端VA至PICA段植入支架以保持PICA畅通的可行法。方法通过在远端VA至PICA段植入支架的方法治疗具有PICA开口相关的破裂VA夹层动脉瘤。 结果7例老年患者成功接受了该手术，1例患者手术失败，原因是该患者的PICA起始端过于狭窄(不得不植入两个重叠支架进行治疗)。对6例手术成功患者进行的术后血管造影术显示：其PICA通畅性均为良好，手术并发症为短暂性脑干局部缺血；后续血管造影术显示，3例患者远端VA再通，夹层动脉瘤内无血流。随访期间没有出现动脉瘤破裂，7例患者的治疗效果良好(mRS,0-1)。结论对于与PICA开口相关且对侧VA血供良好的椎动脉夹层动脉瘤，除了传统血管内疗法之外，在远端VA至PICA段植入支架并进行VA闭塞也不失为一种良好的选择。

椎动脉；小脑后下动脉；支架；夹层动脉瘤

急性破裂椎动脉(VA)夹层动脉瘤很不稳定，尤其是老年病人再次出血的趋势明显〔1～3〕。如果该病灶涉及小脑后下动脉(PICA)起端，治疗方案将更加复杂。对涉及PICA起端的VA夹层动脉瘤采用传统血管内疗法(植入支架或支架辅助弹簧圈)可能会有一定的局限性〔4〕。Wu等〔5〕在2009年首次报道通过在远端VA至PICA段植入支架并进行VA闭塞来治疗破裂VA夹层动脉瘤的方法。自该治疗方式被首次报道之后，后续一些研究还对其进行了评估〔6,7〕。

1　临床资料

2009～2012年对7例老年患者分别进行了远端VA至PICA间的支架植入术。年龄65～78岁，平均68.8岁，均患有涉及PICA起端的破裂VA夹层动脉瘤，且其对侧VA血供良好，其中1例患者在涉及PICA起端的远端VA处患有节段性狭窄。对所有患者进行了基于3D重建技术的数字减影血管造影和旋转血管造影，用于显示病灶和复杂的VA-PICA结构。患者均在全身麻醉下进行手术。对于涉及PICA起端的破裂VA夹层动脉瘤，患者在手术前2 h服用抗血小板药物(氯吡格雷，300 mg)，术后第2天即开始双联抗血小板疗法(阿司匹林，100 mg/d；氯吡格雷，75 mg/d)，持续1个月，之后服用氯吡格雷，75 mg/d，服用6个月。6例患者采用了4.5×37 Enterprise支架(购自Cordis公司，美国佛罗里达州迈阿密湖)，并将其植入在远端VA与PICA之间，对另外2例患者使用了3×15 Neuroform3TM支架(波士顿科学公司)。手术后，对8例患者中的7例进行了为期8月～3年的随访造影，对所有患者都进行了3～24个月的临床随访，并使用“改良Rankin评分量表”对临床结果进行了评估。

2　结　果

由于1例患者的PICA起端过于狭窄而导致了一次技术失败，在该病例中,用于引导Enterprise支架的Prowler Plus导管无法进入远端PICA。对该患者植入了2个重叠支架。其余6例患者均成功接受了该手术，其中1例在磁共振成像(MRI)后处理时出现脑干小梗死。术后随访(跨度为3～32个月)血管造影显示该6例患者PICA畅通，且没有出现支架内狭窄的情况，3例患者远端VA再通，动脉瘤内无血流。同时进行了临床结果评估，结果显示8例患者的治疗效果良好(mRS,0-1)。

3　讨　论

对于涉及PICA起端的夹层动脉瘤，利用传统血管内疗法进行治疗会受到一些因素的制约〔4〕。由于该疗法所需时间相对较长，而且会引起诸如下颅神经麻痹等术后并发症，手术策略较难制定〔8〕。对VA夹层动脉瘤患者是否进行血管内治疗取决于对侧VA的通畅性以及VA病灶和PICA起端位置的关系〔5〕。笔者建议对具有血供良好对侧VA的破裂夹层动脉瘤采用载瘤血管阻塞术(PVO)；对不具有血供良好对侧VA的破裂动脉瘤采用支架辅助血管重建术；应避免对这些动脉瘤采用弹簧圈栓塞；未破裂动脉瘤会引起及(或)扩大血栓，因此需对其进行治疗(大多数情况下采用血管重建术治疗)。可通过简单的视觉评估来决定手术策略。如果对侧VA“正常”，那么可以堵塞夹层VA。如果对侧VA发育不全或发生闭塞，那么不宜采用PVO。对破裂夹层动脉瘤进行弹簧圈栓塞(单独弹簧圈栓塞或支架辅助栓塞)风险很高，目前极不赞成该手术策略〔9〕。

有研究者采用在远端VA和PICA间植入Neuroform3TM支架的方法来治疗涉及PICA起端的破裂VA夹层动脉瘤，该手术操作安全，中期效果良好〔8〕。Chung等〔6〕在VA和PICA间可成功精确植入Enterprise支架，且不会发生支架堵塞的情况。Kim等〔7〕报道称6例患者成功且安全地接受了在VA和PICA间植入Enterprise支架手术，且中期(6～12个月)随访血管造影显示患者PICA血流通畅没有出现狭窄或堵塞的情况。另外，在大多数病例中，VA-PICA结合处的角度在该手术后变得更大，而这一血管形态变化使得PICA血流更为通畅。由于PICA直径更小，在其中植入支架非常困难，而中期随访血管造影显示PICA血流通畅，没有出现狭窄和堵塞的情况。再者，从以往报道中〔7〕和本研究中的病例可以看出，术后PICA的直径有所增大，而且VA-PICA结合处的角度也变得更大，这些血管形态变化使PICA血流更通畅。之前的研究使微小脑动脉支架植入术得以在更多必须接受支架植入术患者中进行〔10〕。使支架置入中可以在更多无法避免支架置入的患者中进行手术。本研究中VA局部再通的原因可能是由于疏松且部分填塞的弹簧圈仍允许血流通过支架流入真腔。

对于具有PICA起端牵连且对侧VA血供良好的VA夹层动脉瘤，除了传统血管内疗法之外，在远端VA至PICA段植入支架并进行VA闭塞也不失为一种良好的选择。

1Aoki N,Sakai T.Rebleeding from intracranial dissecting aneurysm in the vertebral artery〔J〕.Stroke，1990;21(11):1628-31.

2Mizutani T,Aruga T,Kirino T,etal.Recurrent sub-arachnoid hemorrhage from untreated ruptured verte-brobasilar dissecting aneurysms〔J〕.Neurosurgery,1995;36(5):905-13.

3Takikawa S,Kamiyama H,Nomura M,etal.Vertebral dissecting aneurysm treated with trapping and bilateral PICA side-to-side anastomosis:a case report〔J〕.No Shinkei Geka,1991;19(6):571-6.

4Shin YS,Kim BM,Kim SH,etal.Endovascular treatment of bilateral intracranial vertebral artery dissecting aneurysms presenting with subarachnoid hemorrhage〔J〕.Neurosurgery,2012;70(1 Suppl Operative):75-81.

5Wu Z,Lv X,Yang X,etal.Ruptured vertebroinferoposterior cerebellar artery dissecting aneurysm treated with the neuroform stent deployment and vertebral artery occlusion〔J〕.Eur J Radiol Extra,2009;70:e100-3.

6Chung J,Kim BS,Lee D,etal.Vertebral artery occlusion with vertebral artery-to-posterior inferior cerebellar artery stenting for preservation of the PICA in treating ruptured vertebral artery dissection〔J〕.Acta Neurochir(Wien),2010;152(9):1489-92.

7Kim MJ,Chung J,Kim SL,etal.Stenting from the vertebral artery to the posterior inferior cerebellar artery〔J〕.Am J Neuroradiol,2012;33(2):348-52.

8Lv X,Jiang C,Li Y,etal.Clinical outcomes of ruptured and unruptured vertebral artery-posterior inferior cerebellar artery complex dissecting aneurysms after endovascular embolization〔J〕.Am J Neuroradiol,2010;31(7):1232-5.

9Qu S,Lv X,Wu Z.Clinical outcomes of basilar artery aneurysms〔J〕.Neuroradiol J,2009;22:228-38.

10Zhang J,Lv X,Jiang C,etal.Endovascular treatment of cerebral aneurysms with the use of stents in small cerebral vessels〔J〕.Neurol Res,2010;32(2):119-22.

〔2015-11-19修回〕

(编辑李相军)

孙书勤(1964-)，男，主任医师，主要从事脑部肿瘤临床研究。

陈卫光(1981-)，男，主治医师，在读硕士，主要从事脑血管疾病临床研究。

R654.3

A

1005-9202(2016)16-3962-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.041

1青岛大学医学院烟台毓璜顶医院神经外科