急性B型主动脉夹层的腔内修复治疗

叶 炜，刘昌伟，宋小军，李拥军，刘 暴，郑月宏，曾 嵘

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院血管外科，北京 100730

·论 著·

急性B型主动脉夹层的腔内修复治疗

叶 炜，刘昌伟，宋小军，李拥军，刘 暴，郑月宏，曾 嵘

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院血管外科，北京 100730

目的 总结分析125例急性B型主动脉夹层腔内修复的临床经验。方法 回顾性分析2005年1月1日至2014年12月31日北京协和医院血管外科行主动脉腔内修复术(TEVAR)治疗急性B型主动脉夹层患者125例，临床数据包括发病特点、手术方式、围手术期结果和随访结果。结果 125例患者均成功植入主动脉覆膜支架，共植入支架135枚。13例覆盖左侧锁骨下动脉、16例重建左侧锁骨下动脉、10例行内脏动脉重建。全组无围手术期死亡，主要并发症包括单侧肾梗死1例；肾动脉出血2例；脑梗死2例；心肌梗死1例；肾功能障碍2例，其中1例导致永久透析；切口和穿刺部位并发症5例。全组平均住院花费(112 657±58 921)元，其中复杂性夹层的住院花费显著高于非复杂性夹层的患者[(171 623±93 635)元比(92 531±48 721)元，P<0.001]。全组患者除14例(11.2%)失访，其余患者随访3～120个月，平均(23.5±11.2)个月，随访期内共有3例死亡，其中1例在术后1年死于夹层破裂，2例分别因脑血管意外和肿瘤死亡。随访中无再次干预病例。结论 急性主动脉夹层的腔内治疗安全有效。尽管治疗费用更高，复杂性主动脉夹层的急诊手术同样可以获得满意的治疗结果。

主动脉夹层；腔内修复；覆膜支架

ActaAcadMedSin，2016,38(6)：715-719

急性B型主动脉夹层(acute type B aortic dissection，ATBD)是常见的主动脉急症，使用覆膜支架覆盖B型夹层近端第一破口是最常用的治疗方法。但由于夹层破口的位置各异，假腔撕裂的范围不同，导致临床表现、病情程度以及治疗效果差别较大，为了更好地总结单中心的临床经验，尤其是总结多种手术方式联合治疗ATBD的经验，本研究回顾性总结10年来北京协和医院血管外科行腔内修复治疗(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)的125例ATBD的手术时机、支架选择和释放技巧等。

对象和方法

对象 2005年1月1日至2014年12月31日，共有125例急性B型主动脉夹层患者在北京协和医院血管外科接受腔内修复术，男∶女=95∶30，年龄31～80岁，平均(54.1±11.8)岁，除1例以突发截瘫为首发症状就诊外，其余均以急性胸背痛合并高血压就诊。主动脉计算机断层摄影血管造影(computer tomographic angiography，CTA)诊断为Stanford B型主动脉夹层。其中18例因患者有下列情况而诊断为复杂性夹层，进行急诊手术，包括：假腔破裂或先兆破裂5例、急性肠缺血3例、肾缺血4例、下肢重度缺血3例、脊髓缺血导致截瘫1例、同时存在上述2项或更多2例。其余107例为非复杂性主动脉夹层行限期手术。全组患者从症状出现到手术0～13 d，平均(7.3±4.6) d，其中107例非复杂性夹层为7～13 d，平均(9.2±1.3) d。患者合并症包括：高血压96例[其中仅40例曾接受有效药物治疗，10例患者血压长期大于160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、长期吸烟70例、长期饮酒34例、糖尿病9例、高脂血症4例、冠心病10例(其中2例有急性心肌梗死史)、慢性肾功能不全9例、慢性肾功能衰竭2例、甲亢2例、卒中史3例、肺功能不全6例、血管炎性疾病2例(均为系统性红斑狼疮)、恶性肿瘤病史2例，无马凡综合征和其他弹力纤维蛋白缺失的疾病。穿透性溃疡、主动脉壁间血肿和主动脉减速伤等疾病不纳入本研究。

夹层解剖学特点 经术前CTA诊断，对于解剖学情况分类如下(1)第一破口位置：125例患者的第一破口均位于左侧锁骨下动脉(left subclavian artery，LSCA)以远的降主动脉，破口距离LSCA 1.5～3 cm 81例，小于1.5 cm 29例，大于3 cm 5例。108例位于大弯侧、17例位于小弯侧。(2)远端破口：所有患者除1例无明确远端破口，且夹层假腔出现破裂外，其余均存在一个以上的远端破口。最远端的破口位于髂动脉40例、腹主动脉下段35例、肾动脉或肠系膜上动脉周围28例、腹腔干动脉上方12例、胸主动脉9例。(3)内脏动脉和下肢动脉的供血情况：按照真腔∶假腔∶共同供血的情况，腹腔干动脉为83∶20∶22，肠系膜上动脉为73∶36∶16，双侧肾动脉为115∶120∶15，双侧下肢动脉为200∶39∶11。

手术方法

麻醉：7例局麻，其余118例气管插管+静脉全麻。

入路：首选右侧股总动脉作为手术入路，9例因右侧股总动脉存在真假腔共存情况，从左侧股总动脉入路。

复合手术：因支架需要覆盖左侧颈总动脉，3例行右颈动脉—左侧颈动脉—左侧锁骨下动脉，3例行左侧颈动脉—左侧锁骨下动脉人工血管旁路术，均为同期手术；因支架覆盖LSCA，为确保左侧椎动脉供血，8例行LSCA烟囱、2例行原位开窗腔内重建；2例行肠系膜上动脉支架以确保肠道血运；8例行肾动脉支架以确保肾脏血运。

支架的选择：胸主动脉覆膜支架的近端直径为主动脉弓部直径增加5%～10%。2010年以前的胸主动脉支架均为直筒型，即远端直径与近端直径一致。2010年后根据胸主动脉段真腔直径/主动脉直径比选择，对于比值大于0.5的病例，选择直筒型支架；比值介于0.5～0.3，选择锥度2～6 mm的支架；对于比值小于0.3的病例，选择锥度为8 mm或限制性裸支架技术。

远期随访 所有病例接受规律随访，术后1～3个月复查CTA，以后每12个月行CTA检查，明确有无内漏发生、假腔血栓化，以及有无夹层动脉瘤的发生，同时对烟囱支架等侧枝动脉的情况注意观察远期通畅情况。

结 果

手术情况

主动脉支架植入情况：125例患者均成功植入主动脉覆膜支架，共植入覆膜支架135枚，10例使用2枚支架覆盖胸主动脉的远端破口，11例使用限制性裸支架。

覆盖LSCA情况：29例因破口距离LSCA小于1.5 cm，需要部分或全部覆盖，16例通过其他手术获得对左侧锁骨下动脉的重建，其余13例直接覆盖LSCA。

其他合并手术：6例复合弓上动脉搭桥均获得成功。10例锁骨下动脉腔内重建中1例行原位开窗，9例行烟囱支架手术获得成功，但有2例出现Ⅰa型内漏留待观察。10例行内脏动脉支架的病例也获得成功。LSCA和内脏动脉重建20例中，使用金属自膨裸支架4例、金属球扩裸支架5例、球扩覆膜支架6例、自膨覆膜支架5例，其中自膨覆膜支架中均增加裸支架以增加径向支撑力。

Ⅰa型内漏：近端第一枚支架释放完成后，造影发现明确Ⅰa型内漏24例，其中14例经植入近端延伸段，消除内漏；3例行球囊扩张消除内漏；7例因内漏流量小，选择观察。

术中并发症及补救：1例患者因支架释放后出现远端真腔二次撕裂，通过再次追加1枚覆膜支架直至胸主动脉近膈肌水平后获得满意的覆盖。

围手术期情况

死亡及主要并发症：无围手术期死亡病例，术后主要并发症包括：单侧肾梗死1例、导丝穿破肾动脉导致出血2例、脑梗死2例、心肌梗死1例、肾功能障碍2例(其中1例导致永久透析，均为术前有肾动脉缺血的复杂性主动脉夹层患者)、切口和穿刺部位并发症5例(2例经皮TEVAR出现缝合失败需中转切开、3例为切开手术创面愈合延迟)，无逆向撕裂发生。

住院时间和花费：全组住院4～65 d，平均(16.5±4.5) d，ICU住院0～60 d，平均(1.7±1.5) d，全组平均住院花费(112 657±58 921)元，复杂性夹层的住院花费显著高于非复杂性夹层的患者[(171 623±93 635)元比(92 531±48 721)元，P<0.001]。

随访结果 14例(11.2%)失访，其余111例随访3～120个月，平均(23.5±11.2)个月，随访期内共有3例死亡，其中1例在术后1年死于夹层破裂，2例分别因脑血管意外和肿瘤死亡。随访中无再次干预病例。125例患者中35例获得术后大于1年的CTA随访资料，其中假腔完全血栓化14例、部分血栓化21例，部分血栓化的病例中真腔均较术前有明显增加，锁骨下动脉和内脏动脉的分支支架均保持通畅。

讨 论

急性主动脉夹层是心血管外科的常见急症，破口位于LSCA以远，假腔也仅累及降主动脉及以远的主动脉为Stanford B型夹层。1994年，Nienaber等[1]首次使用覆膜支架治疗1例ATBD获得满意结果。其后的20年内，腔内治疗逐渐成为ATBD的主流治疗方式，尤其在中国的发展更是飞快[2- 6]。对于复杂性的ATBD，即出现假腔破裂或先兆破裂，内脏或肢体等血供障碍的病例，目前学界均支持积极的急诊腔内治疗，即使用覆膜支架覆盖夹层的近端第一破口，达到减少假腔压力，恢复真腔血供的目的。而对于非复杂性夹层的治疗，虽然国外有文献认为积极的腔内治疗与最优化的药物治疗在远期生存率方面差异无统计学意义[7]，但大多数的国内文献支持在发病后2周择期行腔内治疗，并且已经证明这样的积极处理策略可以有效改善远期假腔塑形，减少远期夹层动脉瘤的发生和破裂风险[3- 6，8]。但具体的手术时机仍有争论，即2周内还是2周后的差异[9]。本研究除18例急诊手术治疗复杂性夹层外，其余107例非复杂性主动脉夹层患者的平均发病到手术时间为9.2 d(7～13 d)，总体治疗效果满意，未出现逆向性撕裂，仅1例出现支架远端的再次破裂，且此例患者为急诊手术，故笔者认为发病后1～2周的手术时机是可行的。根据2006年完成的国际主动脉夹层注册研究，对于急性B型主动脉夹层，药物治疗组的患者主要的死亡发生于0～5 d，在发病后7～14 d的药物保守治疗的死亡率变化不大，即对于通过药物治疗使得症状相对稳定到2周内的患者，其病情已经基本稳定，对于手术或腔内治疗的耐受程度也趋于稳定[10]。在近期开始的ADSORB研究中，对于非复杂性ATBD的腔内治疗的时间甚至在发病后48 h内，30例入组患者中仅1例死于心脏事件，无主动脉相关性死亡，提示对于稳定性ATBD的手术时间并非需要在2周后[11]。

ATBD的腔内治疗成功要点除了手术时机外，最重要的是近端的锚定，即近端锚定区的选择和支架近端锚定直径的选择。TVEAR的标准锚定距离建议大于1.5 cm，故对于第一破口位于距离左侧锁骨下动脉小于1.5 cm的病例，或破口位于小弯侧的病例，应考虑向近端延长锚定位置，以减少内漏的发生。向近端的锚定延长除了可以根据锚定距离选择半覆盖或全覆盖左侧锁骨下动脉，甚至颈总动脉，然后进行腔内的开窗、烟囱支架重建或外科旁路手术重建以外，还应该根据主动脉弓的角度选择柔顺性好、近端有裸区用于锚定的支架，这样不但可以减少内漏，还可以减少小弯侧的鸟嘴样改变。对于支架直径的选择，有作者认为对于主动脉夹层的病例，为了减少支架过大导致近端的动脉逆向性撕裂，导致致命的结果，建议支架的直径按照1∶1的原则[12]。但考虑到主动脉的直径随着心脏收缩期和舒张期会有所改变，为了在直径过小导致支架移位或内漏和直径过大导致逆向性撕裂的风险之间获得平衡，笔者认为支架的直径选择在CTA上测量的主动脉弓的直径上增加5%～10%的策略是恰当的。

ATBD的腔内治疗另一个热点话题是支架远端的直径选择。早期的胸主动脉支架是为胸主动脉瘤设计的，故其近端和远端的直径是一致的。其后的研究表明，过大的远端直径可能会增加支架的远端动脉壁再次撕裂的风险，本研究1例患者出现这样的并发症，尤其对于急诊手术中，内膜片相对水肿脆弱的时候。减少这种风险可以选择直径相对较小的限制性裸支架[13]，或大锥度的覆膜支架，使得远端的支架直径更加适合解剖结构，尤其对于远端支架锚定部位的真腔小于1 cm或主动脉总体管径较主动脉弓直径小1 cm以上的病例，这两种方式都是可行的。对于没有上述的复杂解剖结构，是否应该常规采用锥度4 mm甚至更大的支架，尚待研究。本研究通过术前CTA测量真腔直径与主动脉直径的比值作为选择支架远端直径的选择，获得了一定的经验。

对于术前有内脏动脉供血障碍而急诊手术的患者，或TEVAR完成后，仍由假腔供血的内脏动脉，应仔细评价内脏供血的情况。对于内脏动脉供血不足的患者，应考虑积极的内脏动脉支架植入，植入的支架使用自膨支架或球扩支架均可，但因为在内脏动脉区的主动脉可能仍为双腔血流，支架从真腔穿越过假腔的导丝植入时，选择的支架长度需足够长。本研究1例患者出现术后肾梗死，就是因为TEVAR后假腔血栓化，累及肾脏供血，最终导致肾梗死。

主动脉夹层的腔内治疗的远期再干预率相对小于腹主动脉瘤腔内治疗，大多数的远期再干预多由于远端第二破口向假腔持续供血导致的假腔进一步增大，形成夹层动脉瘤并出现破裂风险，故目前学术界对于TEVAR一期手术时是否仅覆盖近端第一破口即有一定的争论，笔者认为，如果患者的第二破口位于胸降主动脉的水平，且覆盖第一破口应考虑在第1次手术时即给予覆盖，即便可能会增加支架的总体长度超过200 mm，甚至累及胸8～胸12的肋间动脉，可以通过脑脊液引流等方式降低因此带来的截瘫风险。而对于内脏动脉区域或腹主、髂动脉区域的远端破口则可以先不处理，留待观察。

急性主动脉夹层的腔内治疗安全有效。尽管治疗费用更高，复杂性主动脉夹层的急诊手术同样可以获得满意的治疗结果。

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Endovascular Repair for Acute Type B Aortic Dissection

YE Wei，LIU Chang-wei，SONG Xiao-jun，LI Yong-jun，LIU Bao，ZHENG Yue-hong，ZENG Rong

Department of Vascular Surgery，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

LIU Chang-wei Tel：010- 69152502，Fax：010- 69152507，E-mail：liucw@vip.sina.com

Objective To report experience and result of endovascular repair for acute type B aortic dissection (ATBD). Methods Totally 125 ATBD patients receiving endovascular repair with stent-graft were enrolled in this study. Demographic data，operation details，perioperative findings，and follow-up results were retrospectively analyzed. Results All the 125 patients were successfully implanted with 135 stent-grafts. Thirteen cases were covered left subclavian artery，16 cases underwent left subclavian artery revascularization，and 10 cases underwent visceral artery revascularization. No perioperative mortality occurred. Meanwhile，the perioerative major adverse events included renal infarction (n=1)，renal artery bleeding (n=2)，stroke (n=2)，myocardial infarction (n=1)，and renal dysfunction (n=2；one of them suffered from permanent dialysis)，and incision complication (n=5). The mean cost during hospital stay was (112 657±58 921) Yuan；more specifically，the cost for complicated dissection cases was significantly higher than uncomplicated cases [(171 623±93 635)Yuanvs. (92 531±48 721) Yuan，P<0.001]. All the patients received regular follow-up for 3- 120 months [mean (23.5±11.2) months]，except that 14 cases (11.2%) lost to follow-up. During the follow-up，three deaths were reported，among whom one died due to rupture of distal dissection one year after primary operation. No re-intervention case was noted. Conclusions Endovascular repair for ATBD is safe and feasible. Emergency repair for complicated ATBD cases can get satisfactory results，although the medical cost is higher than uncomplicated cases.

aortic dissection;endovascular repair;stent-graft

刘昌伟 电话：010- 69152502，传真：010- 69152507，电子邮件：liucw@vip.sina.com

R654.3

A

1000- 503X(2016)06- 0715- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.06.015

2015- 12- 28)