超声引导下中心静脉置管在老年复苏患者中的应用

沈　鹏　安友仲　齐衍濛　于学忠

(北京大学人民医院重症医学科，北京　100044)



超声引导下中心静脉置管在老年复苏患者中的应用

沈鹏安友仲齐衍濛1于学忠1

(北京大学人民医院重症医学科，北京100044)

〔摘要〕目的探讨老年复苏患者超声引导下中心静脉置管的临床效果。方法选取急诊和重症医学科收治的70例老年心肺复苏患者，根据置管方式分为超声引导下中心静脉置管组(实验组)和改良Seldinger穿刺法置管组(对照组)，比较两组的手术时间、术中出血量、穿刺探查时间、穿刺成功率和各类并发症的发生率。结果实验组的手术时间、术中出血量、穿刺探查时间均低于对照组；实验组的一次性穿刺成功率明显高于对照组(P<0.05)。在各类并发症比较中，实验组误穿动脉的发生率和形成局部血肿的发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论超声引导下中心静脉置管比传统置管有更好的穿刺效果和更低的并发症发生率。

〔关键词〕超声引导；中心静脉置管；心肺复苏

老年心肺复苏患者往往要及时行中心静脉置管以满足静脉补液、应用血管活性药物、血流动力学监测等临床需求。在抢救复苏患者的过程中常选择股静脉进行置管。而老年患者的血管条件一般偏差，再加之循环衰竭和心肺复苏操作等因素的影响，使得股静脉充盈不佳，股动脉波动不易触及，难于明确定位，最终致使置管难度的上升以及并发症的增多。在超声辅助下中心静脉置管正逐步应用于临床，尤其在危重患者的救治中发挥着重要作用〔1〕，本研究旨在探讨老年心肺复苏患者在超声引导下中心静脉置管的临床疗效。

1资料与方法

1.1一般资料2011年10月至2015年10月北京协和医院和北京大学人民医院急诊及重症医学科收治的70例老年心肺复苏患者，根据置管方式的不同分为超声引导下中心静脉置管组(实验组)和改良的Seldinger穿刺法置管组(对照组)。实验组37例，年龄62～90〔平均(74.51±8.90)〕岁，男20例、女17例，体重46～92 kg，平均(68.83±10.29)kg，男(74.85±7.45)kg，女(61.76±8.61)kg；身高149～181 cm，平均(167.46±8.55)cm，男(172.05±5.48)cm，女(162.06±8.45)cm；急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)为33～42分，平均(37.86±2.49)分，穿刺部位：左侧股静脉5例，右侧32例；对照组33例，年龄60～91〔平均(71.45±10.37)〕岁，其中男19例、女14例，体重45～92 kg，平均(67.64±10.76)kg，男(71.21±10.84)kg，女(62.79±9.43)kg，身高154～182 cm，平均(169.61±7.29)cm，男(173.42±5.39)cm，女(164.42±6.35)cm，穿刺部位：左侧股静脉6例，右侧27例；APACHE-Ⅱ为34～43分，平均(38.18±2.62)分。纳入标准：(1)年龄>60岁的老年患者；(2)由于各种疾病所致需心肺复苏的患者；(3)有中心静脉置管的明确指征，且术前已签署相关知情同意书。排除标准：(1)穿刺部位中心静脉血管有炎症或血栓形成者；(2)有麻醉药物过敏史者；(3)有难以纠正的严重出血倾向者；(4)穿刺部位有感染、外伤或解剖畸形导致无法穿刺者。两组年龄、性别、体重、身高、APACHE-Ⅱ评分、穿刺部位等一般资料无统计学意义(P>0.05)。

1.2中心静脉穿刺置管方法对照组采用改良的Seldinger技术盲穿置管，患者取仰卧位，膝关节微屈，髋关节稍外展外旋。常规消毒铺巾，利多卡因局麻，在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方2～3 cm处，尝试触摸股动脉走行，并在此处内侧0.5～1.0 cm水平进针，若股动脉不易触及，亦可根据解剖部位尝试盲穿。穿刺时针体与皮肤呈45°角，进入静脉后有突破感，注射器回抽暗红色血顺畅则提示穿刺成功。从针芯置入导丝，沿导丝置管，采用肝素封管，并缝合固定。

实验组应用B型超声探查双侧股静脉的位置、走行、直径、有无解剖变异，明确其与股动脉及临近重要结构的位置关系，根据患者病情特点和股静脉的解剖结构情况确定穿刺侧，并进一步观察拟穿刺侧静脉内有无血栓、血管内膜损伤情况及血管充盈状态，评估最佳穿刺点、方向、角度和深度。常规消毒、铺单，用包裹无菌保护套的超声探头扫查，再次明确股静脉最佳穿刺点后，利多卡因局麻，在实时超声引导下进行血管穿刺，针尖快进入股静脉前壁时可见静脉前壁内侧壁出现隆起，针尖进入股静脉回抽暗红色血顺畅提示穿刺成功，从针芯送入导丝，退出穿刺针，扩皮后置入中心静脉导管，并予肝素封管，缝合固定。置管后应用超声再次明确中心静脉管路位置，并除外中心静脉置管相关并发症的可能。

1.3观察指标比较两组患者的手术时间、术中出血量、穿刺探查时间(从皮肤穿刺到明确回抽到静脉血所用时间)、1次穿刺成功率、2次穿刺成功率、穿刺3次及以上的成功率等相关中心静脉置管操作评价指标；比较两组患者局部血肿、误穿动脉、导管相关性感染、导管堵塞和静脉血栓等中心静脉置管相关并发症的发生率。

1.4统计学方法采用SPSS16.0软件进行t检验、χ2检验。

2结果

2.1两组穿刺置管操作评价指标比较实验组的手术时间〔(8.71±1.52) min〕低于对照组〔(11.38±1.95) min，P<0.05〕；实验组的术中出血量〔(4.17±0.80) ml〕低于对照组〔(6.48±1.80) ml，P<0.05〕；实验组的穿刺探查时间〔(1.70±0.64) min〕低于对照组〔(3.24±1.39) min，P<0.05〕；一次穿刺成功率(91.89%)高于对照组(63.64%，P<0.05)。虽然实验组中需要2次穿刺成功的比例(10.81%)、3次及以上方可穿刺成功的比例(2.70%)均明显低于对照组(21.21%，12.12%)，但无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组患者置管相关并发症的比较实验组术后出现并发症9例，对照组28例。其中实验组误穿动脉的发生率〔2例(5.4%)〕明显低于对照组〔9例(27.3%)〕，局部血肿的发生率〔3例(8.1%)〕亦低于对照组〔11例(33.3%)〕,(P<0.05)。而实验组出现管路堵塞〔1例(2.7%)〕、导管相关性感染〔2例(54%)〕及静脉血栓〔1例(2.7%)〕的发生率虽然低于对照组〔2例(6.1%)；4例(12.1%)；2例(6.1%)〕，但无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

中心静脉置管对于急诊及重症医学科的危重患者具有重要价值，其广泛应用于快速输液、血流动力学监测、给予血管活性药物、血液净化等临床治疗。尤其对于老年心肺复苏患者而言，迅速建立有效的中心静脉通路更是成功救治患者的关键措施〔2〕。但中心静脉置管过程中常伴有一定的并发症或置管失败的风险，给患者带来不利甚至非常严重的后果〔3〕。改良的Seldinger技术目前已广泛应用于临床，但此类盲穿置管技术对操作者的要求较高，穿刺时常依靠解剖标志定位，其成功很大程度上有赖于操作者丰富的临床经验。而对于老年心肺复苏患者而言，由于其血流动力学极不稳定以及心肺复苏操作等因素的影响，导致其股静脉充盈不良，股动脉波动更不易触及，难以快速准确判断最佳的穿刺部位；再加之老年患者自身的血管条件较差，进一步加大了中心静脉置管操作的难度。因而在中心静脉置管过程中发生反复穿刺探查失败、操作时间延长、出血量大、局部血肿、动脉损伤等各类风险的机会也进一步加大〔4〕。

随着近年来超声仪器的便携式改进以及超声技术的普及，超声引导下中心静脉置管作为一项新技术正逐步在临床推广〔5〕。超声成像技术可清晰地反映拟穿刺静脉的位置、走行、直径、有无解剖变异以及静脉和周围组织、结构的关系，并准确测定进针的角度和距离。同时还可观察静脉内有无血栓、血管内膜是否受损、血管充盈情况等，从而在穿刺前对所需操作的血管进行有效的评估分析，确定最佳的穿刺部位、方向、角度和深度〔6〕。同时在超声引导下直视穿刺，可清晰显示穿刺针的走行情况，大大提高了穿刺成功率，避免了凭经验操作导致的大量出血、穿刺时间延长、并发症偏多等问题。此类方法尤其适用于凝血功能异常、血流动力学不稳定、动脉不易触及、静脉充盈不佳以及心肺复苏抢救等危重患者的置管操作〔7〕。并且在置管完成后还可通过超声复查穿刺侧血管，有助于及时发现导管偏离、脱出、血肿、血栓形成等并发症的发生。但需要注意的是，超声引导下穿刺置管需要操作者具有良好的协调能力，在观察超声影像的同时，又要协调精准的进行穿刺操作，因此操作者在实施前需要经过一定的培训辅导。临床上还可利用超声影像技术进行中心静脉置管的培训教学活动，这有助于初学者更加直观的理解置管部位的局部解剖和实时动态的穿刺操作过程，从而提高学习效果〔8〕。

本研究结果提示在超声引导下进行中心静脉置管的创伤更小，操作时间更短，置管的成功率更高。这种方法节省了宝贵的抢救时间，为快速补液和血管活性药物的及时给予创造了条件，有利于心肺复苏的顺利实施。另外，在超声引导下进行中心静脉置管出现血管损伤相关并发症的风险更小，安全性更高。

4参考文献

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〔2016-02-11修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

〔中图分类号〕R459.4

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)13-3271-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.086

1北京协和医院急诊科

第一作者：沈鹏(1983-)，男，硕士，住院医师，主要从事急危重症救治的临床研究。