中国社区中的心理健康案例研究(十九)——心理生理反应与人际关系

肖 华，李荐中



·全科医生知识窗·

中国社区中的心理健康案例研究(十九)——心理生理反应与人际关系

肖 华，李荐中

心理生理反应；人际关系；辨证统合心理疗法；心理治疗过程；全科医学

肖华，李荐中.中国社区中的心理健康案例研究(十九)——心理生理反应与人际关系[J].中国全科医学，2016，19(22)：2742-2744.[www.chinagp.net]

XIAO H,LI J Z.Case studies of mental health in Chinese community(19)——psychophysiological reactions and interpersonal relations[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2742-2744.

1　病例简介

李茹(化名)，女，17岁，高中二年级文科班学生。平时感觉邻座的同学评论她，因成绩优异，常被同桌模仿，对同桌的模仿特别反感。高二下半学期开学初，和同桌产生“冷战”，感觉环境特别压抑，认为自己处理不好人际关系，因此导致心情不好，心情不好时会恶心、干呕。快到学期末时虽与同桌关系有所缓和，但认为两个吵过架的人之间会有隔阂，反复提出与同桌关系的问题，认为这是导致她一系列心理问题的根源。目前看书时常会想到有同学谈论她或是和同桌的关系，感到心情沉重，担心影响学习，故主动要求进行心理疏导。

2　背景

暑期父亲陪同来诊。来访者为独生女，来自普通工薪家庭，父母为生计奔波，自幼年起常独自在家，缺少家人陪伴，与同龄伙伴交往少。从初中开始就一门心思学习，绝大部分时间用于看书，学习成绩优异，直到高中前对自己的生活状态满意，自觉一个人待着很舒服，能自娱自乐，但同时也感觉别人看不起自己，不是特别喜欢自己。上高中后情况出现变化，高一时曾被班级里一个男生取笑长得丑，高二分到文科班，新的环境中，女同学较多，同学之间会谈论恋爱、性、明星等事情，自己插不上嘴，后座的同学与其他同学评论其言行举止，也因此和该同学争吵，但该同学并不承认此事。因成绩优异，在学习上认为被同桌模仿，特别地反感。来访者开始感到自己不能融入到群体、新环境当中。自己只能做好学习一件事情，没有时间再分配到人际关系的处理上，同桌的模仿让其不自在，担心被同桌超越。

3　一般状态和心理状态检查

初诊印象：身材纤细，长相中等，中短发，戴眼镜，戴牙套，服饰得体，干净整洁。意识清晰，接触合作，问答自如，交谈过程中多次提到同学对其的评论，反复流露出同学会用主观的想法看待自己，认为自己是格格不入、不合群的人，未查出思维内容及形式障碍，知、情、意协调。在医生提示下自己总结自己的个性特征：自卑、好胜心强、敏感。

4　提问

4.1如何诊断？

4.2治疗中应注意什么？

4.3治疗思路与治疗经过是怎样的？

4.4治疗的理论依据是什么？

5　解答

5.1诊断该案例诊断为心理生理反应。诊断依据：患者17岁，身体健康，有恶心、干呕，未出现实质性的呕吐及其他身体不适，无明显的消瘦、营养不良，上述生理上的反应能找到心理诱因，随心情的好坏波动。心理因素之所以能影响躯体内脏器官功能，一般认为是通过情绪活动作为媒介而实现的[1]。患者长期处于担心、烦躁、焦虑的消极情绪中，对机体器官功能产生不利影响。考虑患者躯体症状的程度不重，没有反复发作的不自主的喷射性呕吐，故没有做出心身疾病中神经性呕吐的诊断，只给予其“心理生理反应”概括性诊断。

“人际关系问题”，虽然不是精神疾病的诊断名称，但确是患者来求助的主要原因，是亟待解决的问题，否则会影响到来访者正常的学习、生活。患者的个性中有敏感、高标准要求自己、过分的自我关注等特点，结合来访者的一些童年经历，随着年龄的增长，对精神需求的不断变化，不再能适应、融入群体生活，并因此感到痛苦，如不及时干预极可能影响到学习。考虑患者还未满18周岁，虽然自己感到痛苦，但未曾给周围的人带来不便与烦扰，其本人也能意识到是自身的个性特征导致了人际关系的敏感，故慎重起见没有给予其“人格障碍”的诊断，而是诊断为“人际关系问题”。但是，由于“心理生理反应”的诊断级别高于“人际关系问题”的诊断，因此“人际关系问题”的诊断可不再单独列出。

5.2治疗注意事项

5.2.1建立良好的咨询关系患者虽是主动要求心理咨询，但也是在第3次预约后方来就诊，证明其对心理咨询也不是绝对的认可或信任，交谈初就自己确立了是“人际关系问题”，而且患者一再表明自己自幼年起就是一个比较封闭、独处的人，不太会与别人相处，故建立良好的咨询关系显得尤为重要。方法是“给予其充分的表达”，在收集病史时，耐心地听从她的表述，让她感觉到自己是这次谈话的主导者、主要参与者，从其表述中挑出有价值的信息反馈给她，而不是让其感觉到和心理医生交谈时也像和同学相处一样，找不到共同的话题，融入不进去。

5.2.2适当的引导17岁高二学生，成绩优异，自己已经有一定的思考能力，通过谈话，发现其个性特征，不直接说出来，而是引导其自己表达出来，这样她对自己的认识会更深刻、理解会更透彻。

5.2.3合理分析个性特征无论是神经症还是人格障碍，都有一定的个性特征，这些个性特征是导致人际关系出现问题的根源，给予合理的分析，使来访者能接受其个性特征与自身症状之间的关系，方能从根本上解决问题。

5.2.4用科学的眼光看待“青春期”问题来访者对恋爱、性等问题虽好奇但羞于启齿，是青春期，尤其是青春期少女常见的表现。谈论此问题时既要运用医学的知识从生理、心理上向其展示青春期的特点，告诉她“性、对异性的好感”都是正常的现象，同时也要放低姿态，不能从一个长者的身份去说教，也可以适当地运用“自我暴露”的沟通技巧，来消除患者的顾虑。

5.3治疗思路、经过与结果

5.3.1治疗思路在轻松的气氛中，让来访者充分表露内心的想法，在“倾听”过程中，让来访者宣泄情绪的同时，发挥治疗师的主导作用，逐步对来访者的问题进行“澄清”，透过现象看本质(来访者的根本问题并不是其父亲及本人介绍的同学间关系处理不好，生理反应。剔除表面现象，来访者问题的根源在于对自身的能力没有正确的评价，不能用发展的眼光预测未来的生活，性格中的不自信、害怕被超越带来的自卑，天生敏感的神经质性格，致使其“人格特征尖锐化”)，帮助总结出来访者真正的困扰，促进其领悟，最后适时地走“问题解决”途径，快捷有效地解决问题。

5.3.2治疗经过第一步，收集资料，总结“症结”所在。来访者：“那男生也不是什么好人，平时喜欢嘲笑女生，他就是特别不尊重人。就算我没有多漂亮，但我也不觉得自己丑。你觉得要是这种情况是应该和他们大吵一架还是当做没听到？”；“她(同桌)模仿我，什么都和我一样，比如上课记笔记，我一动笔，她就动笔，每个人记你自己的就是了，她非要看我的，模仿到那种程度了，就让人很反感。有的时候也不是模仿，就是想超过我。我不觉得她很认同我啊，只是想学习超过我，所以我反感她”；“有时我故意不去听她们怎么讲我的，我不想影响自己的心情”；“我就是觉得我的心理年龄和我实际的(不一致)，我就是学习学习，为人处世我根本没往那边想，我只能做一件事情，比如我高一时经常熬夜熬到一点多，但是我还是没有达到他们那种不仅学习成绩好，而且朋友也比较多，我无法两全其美”；“我只是害怕，不代表我就是讲话不行，就是给别人感觉格格不入。”

第二步，通过资料的收集，确定本次咨询会谈的方向。(1)解释成绩是怎么回事，跟自身的联系。(2)总结来访者的个性特征。在谈第一个问题时，从遗传、性别、个体差异等多个角度解释成绩好坏的决定因素，并告诉其智商分很多种，每个人有各自适合的领域，不是只要同桌努力、模仿就能超越自己，也不是自己考不上一个好大学，人生就此失败了。并举例说明，从而把来访者的心结打开，告诉来访者高中阶段不是人生冲刺的最后阶段，而是人生的第一阶段，不妨把目标、目光放远些。因为高中阶段是谁也回避不了的，这个阶段的教育就是通识教育，等大学阶段接受专业教育时，各自找到了自己的兴趣所在，那个时候还会做得更好，会一个阶段一个阶段地提高。在谈第二个问题时，来访者自己总结出自己的3点个性特征：自卑、好胜、敏感。结合患者幼年时的经历(从小在家里已经习惯了，可我长大了，需要与人家建立起关系的时候，发现自己没有能力了)，运用马斯洛的需要层次论，解释了随着来访者年龄的增加，从幼年、儿童时期对物质需求的满足过渡到青春期对精神需求的满足。告诉来访者：“你现在，在心理发展过程中遇到了一点问题。有一个叫许又新的教授曾说过自卑和自尊是一枚硬币的两个面，有多强的自卑就有多强的自尊。你是在用学习好来平衡在人际交往方面的自卑，你在人际交往方面越差，就越想在成绩上证明你做得比别人好，想让同学看到你某些方面的厉害，让别人能够仰慕你，所以你也就越发注意别人对你的态度、特别关注别人的表现，甚至是表情，这也就是你对同学，尤其是同桌敏感的原因”，帮助患者找到这3点个性特征上的联系，从而解释了来访的困惑，排解了内心的痛苦。

第三步，问题解决。经过访谈来访者虽对成绩、未来、人际关系、个性特征有了新的认识，但对即将开学的新学期中，如何面对同学、融入同学中感到手足无措。故在此了解了同学之间的谈论话题：(1)恋爱；(2)性；(3)明星、八卦。运用生理学知识，简单地讲解青春期男女生恋爱、性的特点，消除其顾虑及羞耻感，不再被前两个问题所困扰，同时给予其适当的建议，每天花少量的时间上网、浏览新闻、增加与同学之间的话题。

5.3.3治疗结果结束会谈时来访者对自己的未来有了重新的认识，对人际关系的处理有了一定的信心，表示愿意尝试去改变自己的处事方式，尝试着与同学交往，也能认识到自己的很多困扰，其实是来自于自己的主观推断，而不是同学们带着主观的评价去对待她。

5.4治疗的理论依据

5.4.1心理学理论发展心理学的观点认为，青年期是个体发展从不成熟迈向成熟的过渡阶段，从年龄上大致是12到21岁之间[2]，在该时期人的生理和心理发育达到近乎成人的水平，开始准备进入成人社会，由于视野的扩展以及生活空间扩大，开始关注异性，然而这些对于一个17岁的女生也仅仅是一个开始。各时期的发展次序虽大致如此，但确受个体成熟因素、社会背景、文化条件、家庭教育环境等多方面因素的制约。会谈中来访者也曾提到“我就是感觉我的心理年龄的增长没有跟上实际年龄。”来访者的问题在于童年的成长经历过于单一，只有学习相伴，致使其人生观、价值观都是围绕着学习产生，只有高中努力考上好大学才能有好工作，这是她的人生目标，但仿佛又因此与周围的同学格格不入，因为处于此时期的青少年同时也需要通过他人对自己的评价来认识自我。

5.4.2哲学理论唯物辩证法认为，事物是普遍联系的[3]，把患者遇到的人际交往问题、交谈中自己和治疗师共同总结的个性特征问题与其幼年时的经历串联到一起，就不难解释患者目前的状态了，找到了问题的根源、捋顺了各个事件之间的关联，使来访者清楚地看待自己，从而积极应对未来的学习、生活。透过现象看本质。现象和本质是揭示客观事物的外部表现和内部联系相互关系的范畴。在分析案例和干预时，不能被表明问题所迷惑，要透过外部现象，去伪存真，寻找本质所在[4]285。在咨询过程中，来访者大篇幅地叙述了同学对其当面的嘲讽、背后的议论，对其主观的评判及无限的模仿，导致其生理上的反应、心理上的痛苦。但咨询师并没有对其表面的问题逐一梳理，而是直接抓住了问题的实质——个性特征，这样所有呈现出来的表面问题就迎刃而解了。

5.4.3辩证统合心理疗法李荐中的辩证统合心理疗法不排斥任何较为规范的心理治疗的流派和方法，更不盲从于任何流派和方法，而是以唯物辩证法哲学思想作为指导，灵活运用各种方法，从而产生疗效[4]288。本案例治疗初始借用精神分析方法，寻找“症结”“领悟”所在，但又改变了传统精神分析中治疗师的被动状态；进一步使用认知疗法的技术找出患者的“自动思维”甚至是“核心信念”，却又摒弃了认知疗法的固定模式；适当地运用“问题解决”提供指导和帮助。将唯物辩证法的“事物是普遍联系的”与“透过现象看本质”作为治疗的主线，发挥治疗师的主动作用，控制了治疗的局面和速度，从而建立起来访者新的、更健康的认知和行为模式。

作者贡献：肖华负责病例资料整理、撰写论文、成文并对文章负责；李荐中负责质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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心理学将人际关系定义为：人与人在交往中建立的直接的心理上的联系，常指人与人交往关系的总称。青少年的人际关系包括同伴关系、亲子关系、师生关系。其中，同伴关系主要指同龄人间或心理水平相当的个体间在交往过程中建立和发展起来的一种人际关系，具有交往愿望强烈、追求平等交往、渴望与异性交往、富于理想色彩、注重情感交流、个体差异明显的特点。对青少年同伴关系的培训指导包括：(1)帮助青少年克服不良心理，塑造健全的人格；(2)学习正确的交往方法，培养良好的社交技巧；(3)开设相关课程，开展交往基本礼仪和技能教育；(4)组织丰富多彩的交往实践活动，让学生在交往中学会交往；(5)构建家校共育的社会化教育模式，增进教师与家长间的互动。

[1]沈渔邨.精神病学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2009：640.

[2]张春兴.现代心理学[M].3版.上海：上海人民出版社，1994：293.

[3]肖前.马克思主义哲学原理[M].北京：中国人民大学出版社，1994:166-210.

[4]李荐中.临床心理治疗与行为干预[M].北京：人民卫生出版社，2011.

(本文编辑：崔沙沙)

Case Studies of Mental Health in Chinese Community(19)——PsychophysiologicalReactionsandInterpersonalRelations

Psychophysiological reactions;Interpersonal relations;Differentiation and integration of psychotherapy;Psychotherapeutic processes;General practice

江苏省教育科学十二五规划课题(D/2013/01/067)——创新《心理治疗》课程实际教学模式研究

211103江苏省南京市江宁区第二人民医院(肖华)；南京中医药大学心理学院(李荐中)

李荐中，210023江苏省南京市，南京中医药大学心理学院；E-mail:13739193157@163.com

R 395.5 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.027

2016-03-21；

2016-05-09)

【编者按】继“澳大利亚John Murtagh全科病案研究”“全科医学中的心理健康病案研究”之后，本刊又推出了“中国社区中的心理健康案例研究”，旨在通过一个个生动的病例，向广大全科医生介绍国内外知名专家在处理社区常见问题中的全科思维与诊疗经验，受到了读者的广泛好评。今年本刊将继续邀请李荐中教授组稿本专栏，以推动我国社区心理学服务的能力建设，并带动社区心理学研究的深入。如果您在工作中遇到典型的案例，希望推广自己的诊疗经验和技巧，希望得到国内外专家的点评，欢迎您登录《中国全科医学》官网：http://www.chinagp.net投稿至本刊，投稿时注明本栏目即可。