脑卒中健康管理模式的研究进展

赵一莎，周郁秋，吕雨梅



·社区康复研究·

脑卒中健康管理模式的研究进展

赵一莎，周郁秋，吕雨梅

脑卒中是一种严重危害人类健康的疾病，具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点，给患者家庭和社会带来了沉重的负担。有效的健康管理可以降低脑卒中患者的发病风险、死亡率及残疾程度，改善患者不良行为习惯，进而提高其生活质量。本文结合相关文献和临床实践，对国内外脑卒中健康管理模式的研究现状进行综述，主要介绍了卒中单元(stroke unit，SU)健康管理模式、脑卒中自我健康管理模式及基于网络技术的脑卒中健康管理模式，以期为脑卒中患者的健康管理和合理干预提供参考。

卒中；健康管理；综述

赵一莎，周郁秋，吕雨梅.脑卒中健康管理模式的研究进展[J].中国全科医学，2016，19(22)：2724-2728.[www.chinagp.net]

ZHAO Y S,ZHOU Y Q,LYU Y M.Research process of health management model of stroke[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2724-2728.

随着人口老龄化进程的加快，脑卒中已经成为严重危害人类健康的常见病和多发病，是目前世界第二大死亡原因和首要致残因素[1]。全球的脑卒中发病率为(73～223)/10万人，且有逐年升高趋势[2]。目前，全球约有脑卒中患者2 500万，我国约有700万，且75.0%留有不同程度的残疾，严重影响了患者的生活质量[3]。2013年全球疾病负担调查结果显示，脑卒中是伤残调整寿命年(disability adjusted life years，DALYs)损失最多的疾病，中低收入国家DALYs损失是高收入国家的7倍[2-4]。健康管理可以为脑卒中等慢性病患者提供全面的健康检测、分析及评估，提供健康咨询和指导，并针对危险因素进行合理干预，进而有效降低患者的复发率、残疾率及死亡率，提高患者生活质量。近年来针对慢性病患者健康管理模式的研究较多，而将适合脑卒中患者的健康管理模式归纳成体系的研究相对较少。本文对国内外脑卒中健康管理模式的研究进展进行了综述，希望能为脑卒中患者健康管理水平的提高提供依据。

1　卒中单元(stroke unit，SU)健康管理模式

SU是由多学科专业人士组成的医疗团队，为改善住院脑卒中患者健康状况而提出的一种医疗管理模式[5]。经研究证实，其与常规医疗模式相比，能有效降低脑卒中患者的死亡率和残疾程度、提高患者生活质量，是目前治疗脑血管疾病较为有效的管理模式之一[6]。

1.1以医院为依托的SU健康管理模式

1.1.1急性SU(acute stroke unit，ASU)健康管理模式主要针对急性期脑卒中患者(通常为发病7 d内)，并为其提供1周以内的短期医疗服务。强调对急性期脑卒中患者的评估、监护及合理用药，管理内容包括严密监测中心静脉压、颅内压、心搏出量、脑电图、神经功能及适当氧疗等，从而达到改善患者预后的效果[7]。TARI等[8]对94例发病24 h以内、经美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分确定为神经功能缺损的脑卒中患者进行研究，结果显示患者的存活率升高，且发病90 d后患者复发率仅为12.0%。SUN等[9]对既往ASU健康管理模式相关文献进行了系统综述和Meta分析，发现ASU健康管理模式可以提高脑卒中患者的存活率、降低其复发率；但在独立能力方面，常规治疗模式管理效果优于ASU健康管理模式，这可能与收治患者病情严重程度不同有关。

1.1.2移动SU(mobile stroke unit，MSU)健康管理模式主要目的为缩短脑卒中患者症状出现至就诊时间，以帮助更多患者争取溶栓机会。该模式具有专业的救护团队，并配备CT扫描仪、实验室检查设备，允许医院通过远程医疗对脑卒中患者进行紧急院前救治[10]。WALTER等[11]对MSU健康管理模式和传统住院治疗模式进行比较，发现在出现症状60 min内，57.0%的MSU健康管理患者可得到及时治疗，而仅4.0%的传统住院治疗患者可得到及时治疗。表明MSU健康管理模式可以缩短患者呼救至救治的时间，从而提高脑卒中患者的救治率。虽然MSU健康管理模式可以提高脑卒中患者的静脉溶栓率和存活率，但其所需的医疗成本和技术要求较高，故尚未在我国得到广泛应用[12]。

1.1.3综合SU(comprehensive stroke unit，CSU)健康管理模式该模式充分发挥了医院的优势资源，在对急性期脑卒中患者进行全面医疗护理的同时给予其数周的康复治疗，以使脑卒中患者得到及时救治，不错过躯体功能恢复的最佳时机[13]。WEST等[14]在CSU健康管理模式下对发病2周内的脑卒中患者进行设定内容和时间分配的运动计划(运动时间约为11 h/d)，结果显示与ASU健康管理模式相比，CSU健康管理模式下的早期躯体运动可以使脑卒中患者的肢体运动功能达到较高水平。杨金锁等[15]将CSU健康管理模式下的脑卒中患者与普通神经科病房中的患者进行比较，采用中国卒中量表、Barthel指数量表(BI)、改良Rankin量表(mRS)对两组患者出院时和出院3个月后预后情况进行评估，结果显示采用CSU健康管理患者的各项指标均优于普通神经科病房患者，且住院期间感染率和死亡率也较低。

1.1.4中西医结合SU健康管理模式该模式充分发挥了中医优势，除SU核心工作人员之外，还配备了由善于卒中治疗的中医内科医师、针灸医师、推拿医师所组成的中医团队，将传统中医理论和技术与临床医学及康复医学有机结合起来，形成了适合我国国情的脑卒中健康管理模式[16]。熊立东等[17]应用该模式对596例脑卒中患者进行随机对照研究，治疗1个月后，中西医结合SU健康管理患者的神经功能缺损程度低于普通西医治疗患者，运动功能和日常生活活动能力(ADL)评分高于普通西医治疗患者。

1.2以社区为依托的SU健康管理模式

1.2.1社区SU健康管理模式主要针对出院后回归家庭的脑卒中患者，由社区卫生服务中心的医疗团队为其提供医疗、康复、健康指导等服务。使患者及其家属主动参与到医疗护理和康复训练中，促进社区医疗机构和患者家庭的双向互动，以达到提高脑卒中患者生活质量的目的[18]。TAMM等[19]对两所社区医院共805例脑卒中患者进行了对照研究，结果显示社区SU健康管理模式下患者的死亡率由17.1%下降至8.3%，而采用常规医疗模式患者的死亡率由18.8%上升至19.4%。表明社区SU健康管理模式能有效提高脑卒中患者的存活率。黄银娟等[18]对社区脑卒中患者进行传统家庭照顾的同时，综合应用了社区SU健康管理模式中的家庭康复训练、文体疗法及心理支持，干预3、6个月后，患者的ADL评分、社会支持状况、患者及家属满意度均明显提高。

1.2.2延伸SU(extended stroke unit，ESU)健康管理模式是指将SU中脑卒中患者的健康管理延续到出院后的社区医疗和家庭医疗中，由医院卒中专家组与社区医疗机构、患者家庭合作，继续完成脑卒中患者的康复治疗。INDREDAVIK等[20]将320例急性期脑卒中患者随机分为两组，分别采用ESU和SU进行管理，26周后ESU组具有独立能力〔Rankin量表(RS)评分≤2分〕、独立ADL(BI评分≥95分)、回归家庭生活的患者比例分别为65.0%、60.0%、78.8%，而SU组分别为51.9%、49.4%、73.1%。表明ESU健康管理模式可以有效提高脑卒中患者的独立能力和ADL，且有利于患者更好地回归家庭。熊鹰等[21]的研究结果显示，与传统家庭照顾患者相比，采用ESU健康管理的出院脑卒中患者神经功能恢复更好、卒中后抑郁发生率更低。但ASKIM等[22]的研究结果却显示，ESU健康管理模式不能有效改善脑卒中患者的功能结局，这可能与该研究的样本量较小有关。

2　脑卒中自我健康管理模式

自我健康管理强调患者要关注自身健康问题，参与设定与疾病相适应的自我管理目标，包括检测自我病情和控制认知、行为、情感表达等，从而降低脑卒中患者的危险行为，提高其自我效能，改善其功能结局和生活质量[23]。

2.1提高自我效能的健康管理模式JONES等[24]对自我效能在脑卒中患者自我健康管理中的应用进行了系统综述，结果显示，自我效能可以有效提高脑卒中患者的功能结局，包括健康状况感知、躯体功能水平、ADL、抑郁及生活质量。PARK等[25]以自我效能理论为基础，对脑卒中患者进行了为期7周的临床试验，采取设定目标和行为计划的自我健康管理模式并通过脑卒中工作手册对其进行健康教育，提高了脑卒中患者的自我效能、对疾病的认知水平及健康行为，降低了脑卒中患者的焦虑和抑郁发生率。陈利群等[26]在社区卫生服务中心建立居民自助式健康小屋，为居民提供免费的体检服务，进而对居民参加健康小屋体检服务前后的自我效能进行比较，结果显示，居民对健康指标的知晓率、锻炼行为积极性均有所提高，日常生活方式也得到改善。

2.2“知己”健康管理模式是一种对脑卒中等慢性病患者及高危人群的健康危险因素进行全面管理，通过健康指导增强其健康意识，并建立健康生活方式的管理模式。贾纯花等[27]对233例慢性病患者实施“知己”健康管理，通过3个月的健康教育、健康行为建立、定时检测等强化管理措施后，患者的血压、血糖、血脂指标均有所改善。HALLBERG等[28]将移动电话应用于脑卒中患者的自我健康管理中，使患者能够及时与卫生保健专家联系，进而掌握正确的控制血压方法和养成良好生活方式方法，有效提高了脑卒中患者的卫生知识知晓率、增强了其自我管理内在动力，促使其形成良好健康行为。

此外，孙瑶等[29]在对脑卒中等慢性病患者进行自我健康管理干预中，采用生理指标检测仪对患者的生命体征进行采集分析，并借助物联网等技术，将结果传输给远端医生健康管理工作站，医生可根据患者情况进行有针对性的指导，让患者掌握自我健康管理的方法。

3　基于网络技术的脑卒中健康管理模式

3.1脑卒中远程医疗允许远端医务人员通过远程医疗网络对患者做出评估、在线CT影像检查，并通过视频会议与当地医务人员讨论治疗方案，使脑卒中患者能够及时、有效地接受专业救治，弥补偏远地区医疗资源匮乏的缺陷[30]。DEMAERSCHALK等[31]的研究结果显示，采用脑卒中远程医疗的患者，其正确溶栓率、纤溶酶原激活剂使用率均优于采用电话咨询的患者，但两组患者90 d后的功能恢复和溶栓后颅内出血情况无差异。另有研究指出，在患者呼叫时即可开始脑卒中远程医疗的院前管理，患者抵达医院之前重要临床资料可通过电子设备传输给医院，若救护车上具备CT扫描设备和重要的实验室检查设备，溶栓等重要治疗措施也可实施[32]。

3.2基于健康体检平台的脑卒中健康管理唐芳等[33]对基于健康体检平台的脑卒中筛查与健康管理模式进行探讨，指出医院可发挥健康体检平台的优势，对体检患者进行脑卒中危险因素筛查、评估及分级管理。丁岚等[34]对新疆地区某三级甲等医院康复科120例脑卒中患者进行了随机对照研究，对照组仅进行常规健康管理，试验组在常规健康管理的基础上通过网络健康管理平台进行6个月的健康管理干预，结果显示试验组患者的自我效能、自我饮食控制能力及ADL均优于对照组。

4　其他脑卒中健康管理模式

4.1医院-社区-家庭互动式健康管理模式THOLIN等[35]对11例脑卒中患者进行了深度访谈，受访者对医院疾病管理较满意，但对出院后的医院-社区-家庭延续护理多持否定态度，表示自主权丧失，无法参与到自身的卫生保健计划中。秦敬柱等[36]采用医院-社区-家庭网络化管理模式对脑卒中患者进行住院救治、社区首诊及居家康复干预，6个月后患者康复总有效率为86.3%，且ADL、生活质量、满意度等均明显提高；而未实施管理的脑卒中患者康复总有效率仅为67.5%。石家庄市第八医院康复科和社区卫生服务中心联合建立了脑卒中社区康复协作技术网络，自行设计了“爱脑康复手册-脑卒中康复档案”，积极进行康复知识宣教，运行1年后社区脑卒中患者的康复知识知晓率、接受康复情况及生活质量均明显提高[37]。明兰真等[38]组建了由社区卫生服务站站长、内科临床医师、全科医生、健康管理师、医学院校高职教师等多专业人员组成的研究团队，为社区慢性病和特殊人群制定健康管理计划，实现了基本医疗和社区健康管理的“无缝式分离协作模式”。

4.2“4CH8”社区健康管理模式主要针对健康管理的重点人群，在社区卫生服务中心创建“4个健康关爱家园”，以“4个健康管理环节”为管理流程、“8个健康管理模块”为输出结果和质量控制的新型社区健康管理模式[39]。陈越等[40]采用该模式对上海某社区脑卒中患者进行疾病综合管控，充分利用慢性病关爱家园，有效提高了脑卒中患者的卫生知识知晓率、降低了疾病发生风险，复发率由68%降至4%，而采用常规健康教育的脑卒中患者复发率由70%仅降至32%。

4.3家庭医生制健康管理模式被WHO称为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式，是全科医生通过签约方式，与签约家庭建立服务关系，为家庭成员提供连续性、有效性的医疗服务。上海市松江区采取该模式，对签约家庭成员进行健康体检、健康档案的建立及更新、定期筛查慢性病，并对慢性病患者及高危人群提供健康咨询和管理，同时对脑卒中等慢性病患者开展社区康复，结果显示，高血压人群管理率达60.7%，社区慢性病筛查覆盖率达90.6%[41]。WOLFE等[42]在脑卒中常规护理的基础上，对脑卒中患者的复发危险因素进行系统评估，并由家庭医生进行个体化的健康管理，1年后抗高血压和血小板治疗、戒烟情况均优于常规护理患者。

5　小结

国外脑卒中健康管理的开展时间较早、形式多样且已基本形成体系，而我国健康管理的理论和实践尚处于探索阶段[43-45]。医院、社区及家庭间缺乏连续性脑卒中健康管理体系；多数医院虽设有SU，但形式较为单一，并未真正发挥其相应职能；患者进行疾病自我管理的意识淡薄，不能充分调动自身积极性。因此，应充分利用现有资源，开展医院、社区、家庭、个人等多种形式且规范化的脑卒中健康管理模式，以降低脑卒中患者的复发率、残疾率及死亡率。

作者贡献：赵一莎进行文章撰写、成文并对文章负责；周郁秋进行资料收集；吕雨梅进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Research Process of Health Management Model of Stroke

ZHAOYi-sha,ZHOUYu-qiu,LYUYu-mei.NursingSchoolofHarbinMedicalUniversityDaqingCampus,Daqing163319,China

Correspondingauthor:ZHOUYu-qiu,NursingSchoolofHarbinMedicalUniversityDaqingCampus,Daqing163319,China;E-mail:hlxzyq@126.com

Stroke is a disease that severely jeopardizes human health.It is characterized by high morbidity,high mortality and high disability rate,which brings heavy burden to patients′ family and society.Effective health management can reduce the risk of morbidity,mortality and disability degree of patients with stroke.To improve patients′ bad behavioral habits so as to improve their quality of life.Combined with the related literatures and clinical practices,the paper reviews the research status of health management model of stroke both at home and abroad,and mainly introduces the health management model of stoke unit(SU),stroke self-management model and the health management model of stoke based on network techniques,hoping to provide references for the health management and reasonable intervention of patients with stroke.

Stroke;Health management;Review

国家自然科学基金资助项目(71303072)

163319 黑龙江省大庆市，哈尔滨医科大学大庆校区护理学院

周郁秋，163319 黑龙江省大庆市，哈尔滨医科大学大庆校区护理学院；E-mail：hlxzyq@126.com

R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.023

2016-04-03；

2016-06-15)

【编者按】脑卒中是一种社区常见慢性病，具有发病率、患病率、致残率、死亡率及复发率均较高的“五高”特点，在给患者及家庭带来沉重负担的同时，也造成了医疗费用和社会资源的巨大消耗。脑卒中康复是降低患者致残率较为有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。而社区康复在脑卒中的三级康复网络中具有非常重要的地位，是《中国脑卒中康复治疗指南》中推荐的Ⅰ级脑卒中康复形式。本期“社区康复研究”栏目，聚焦脑卒中患者的社区康复，在综述了国内外脑卒中健康管理模式研究进展的基础上，立足于我国社区康复现状，进一步探讨基于区域医疗联合体的脑卒中社区康复模式干预效果、社区康复适宜技术的干预效果。知之愈明，则行之愈笃，希望本期内容能为广大基层医务工作者的日常工作提供切实指导。