2型糖尿病合并幽门螺杆菌感染致胰岛素抵抗一例报道并文献复习

王蓓蓓，赵连礼，陈新焰，边青霞



·个案报告·

2型糖尿病合并幽门螺杆菌感染致胰岛素抵抗一例报道并文献复习

王蓓蓓，赵连礼，陈新焰，边青霞

257000 山东省东营市，胜利油田中心医院内分泌科

【摘要】幽门螺杆菌感染是发展中国家较为常见的细菌感染之一，对2型糖尿病患者代谢的影响尚存在争议。本文报道了1例2型糖尿病合并幽门螺杆菌感染老年女性患者的临床诊治经过，该患者同时存在幽门螺杆菌感染和严重胰岛素抵抗，排除其他可能导致胰岛素抵抗的病因后，随着幽门螺杆菌感染的好转胰岛素抵抗也同样得到改善，胰岛素用量降低，提示2型糖尿病合并幽门螺杆菌感染可导致胰岛素抵抗发生。目前，我国关于2型糖尿病合并幽门螺杆菌感染致胰岛素抵抗的报道较少，希望本文可以为2型糖尿病患者的胰岛素抵抗提供新的诊疗思路。

【关键词】糖尿病，2型；螺杆菌感染；胰岛素抵抗

王蓓蓓，赵连礼，陈新焰，等.2型糖尿病合并幽门螺杆菌感染致胰岛素抵抗一例报道并文献复习[J].中国全科医学，2016，19(19)：2355-2357.[www.chinagp.net]

WANG B B,ZHAO L L,CHEN X Y,et al.Insulin resistance induced by type 2 diabetes combined with helicobacter pylori infection:a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2355-2357.

胰岛素抵抗是2型糖尿病的重要病理生理学基础，是一种对胰岛素作用灵敏度和反应性降低的状态，严重者主要表现为内源性或外源性胰岛素水平升高。目前认为胰岛素抵抗与肥胖、炎性反应、氧化应激反应等多种因素有关，但其发病机制尚不明确。既往研究结果显示，幽门螺杆菌感染不仅可以导致消化性溃疡，还可以升高糖尿病的患病风险[1]。本文报道了1例2型糖尿病合并幽门螺杆菌感染致严重胰岛素抵抗患者的临床诊治经过，并结合相关文献进行分析，期望能为该类患者的临床诊疗提供参考。

1病例简介

患者，女，72岁，因“口干、多饮10余年，血糖控制欠佳1个月”于2015-04-15入住胜利油田中心医院内分泌科。患者10余年前出现口干、多饮等症状，至当地医院就诊时检测到血糖偏高，诊断为2型糖尿病，口服多种降糖药治疗，但疗效欠佳。6年前改为餐前30 min皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R，早22 U、晚20 U，空腹血糖(FPG)维持在7.0～9.0 mmol/L(参考值3.9～6.1 mmol/L)。近半年来，反复因胃部不适住院，并3次行胃镜检查。1个月前因“胃溃疡”至山东省医科大学附属第二医院消化内科住院治疗，住院期间FPG均>20.0 mmol/L，逐渐上调胰岛素用量，并改为餐前30 min皮下注射门冬胰岛素30，早50 U、午25 U、晚50 U，FPG维持在20.0～35.0 mmol/L，予以静脉点滴胰岛素等治疗后症状仍无明显好转。患者已绝经，否认吸烟史和饮酒史，1991年行上颌窦肿瘤切除术，有青霉素过敏史。父母已故，1弟体健，否认糖尿病等家族遗传史。

入院后体格检查：体温36.7 ℃，脉搏68次/min，呼吸18次/ min，血压119/54 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。体质量62 kg，身高157 cm，BMI 25.2 kg/m2，右侧颜面塌陷，无黑棘皮，毛发分布正常，全身浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺未触及肿大，心肺腹体检无异常，病理征阴性。入院后实验室检查：肿瘤标志物检测无异常；生化检查，钾4.9 mmol/L(参考值3.5～5.3 mmol/L)，钠137.4 mmol/L(参考值137.0～147.0 mmol/L)，钙2.3 mmol/L(参考值2.2～2.8 mmol/L)，肌酐173 μmol/L(参考值44～106 μmol/L)，ALT、AST检测正常，酮体检测阴性；胰岛抗体系列，抗胰岛素抗体阴性，抗谷氨酸脱羧酶抗体阴性，抗胰岛细胞抗体阴性；免疫指标，抗核抗体滴度(1∶100)弱阳性，抗盐水可提取性核抗原(ENA)抗体谱阴性，抗中性粒细胞胞质抗体阴性，补体C3、C4检测无异常，免疫球蛋白定量检测无异常；相关内分泌指标，促肾上腺皮质激素、皮质醇、生长激素水平检测均无异常，空腹血糖18.4 mmol/L，空腹C肽10.36 μg/L(参考值0.78～5.19 μg/L)，超敏C反应蛋白20.9 mg/L(0～6.0 mg/L)，红细胞沉降率41 mm/1 h(参考值0～30 mm/1 h)。心电图检查，窦性心律，ST-T改变；胸部 X线检查未见异常；腹部CT检查，示局灶性脂肪肝，右肾发育不良，双侧肾上腺未见异常；颅脑CT检查未见异常。明确诊断为2型糖尿病。因血糖偏高，持续皮下注射门冬胰岛素注射液，基础量38 U，三餐前大剂量分别为18、8、18 U，每日监测FPG和餐后血糖均>20.0 mmol/L，逐渐调整基础量至40 U，三餐前大剂量分别为20、10、20 U，同时加用瑞格列奈(1 mg/次、3次/d)和伏格列波糖(0.2 mg/次、3次/d)等，症状无明显好转。入院第4天改用静脉持续泵入胰岛素，泵入量3～8 U/h，日总量>2 U·kg-1·d-1，血糖仍维持在20.0 mmol/L左右。因患者既往有多发性胃溃疡史，故行14C尿素呼气试验，结果显示为强阳性，给予根除幽门螺杆菌治疗，包括奥美拉唑(20 mg/次，1次/d)、左氧氟沙星(0.4 g/次，1次/d)、克拉霉素(0.5 g/次，1次/d)、胶体果胶铋(150 mg/次，3次/d)等，第3天患者血糖降至9.0～11.0 mmol/L。治疗方案调整为三餐前皮下注射门冬胰岛素注射液8 U，睡前皮下注射地特胰岛素注射液22 U，停用瑞格列奈。患者血糖控制平稳，3 d后复查肝功能等检查指标均在参考范围内，于2015-05-11出院。服用抗幽门螺杆菌药物1周后自行停药，15 d内监测血糖维持在10.0 mmol/L左右，之后再次升至20.0 mmol/L左右，同时出现乏力、纳差。于2015-06-04(约停服抗幽门螺杆菌药物3周)，再次入住本院消化内科。胃镜检查示胃窦溃疡(愈合期)，幽门螺杆菌(++)，再次给予四联抗幽门螺杆菌治疗，4 d后血糖降至10.0～15.0 mmol/L，皮下注射胰岛素日总量为48 U，血糖控制平稳，超敏C反应蛋白降至5.1 mg/L。随访1个月，复查14C尿素呼气试验阴性；随访3个月，患者血糖控制平稳，糖化血红蛋白8%(7%～8%表示血糖控制一般)；随访6个月，复查14C尿素呼气试验阴性，糖化血红蛋白7%，超敏C反应蛋白5.4 mg/L。

2讨论

幽门螺杆菌感染是发展中国家较为常见的细菌感染之一[2]，目前其对2型糖尿病患者代谢的影响仍存在争议。1989年SIMON等[1]通过研究发现，2型糖尿病患者的幽门螺杆菌感染率高于一般人群(62%比21%)。2012年美国学者进行了一项前瞻性队列研究，纳入了1998—1999年的782例年龄>60岁的非糖尿病受试者，随访至2008年6月，发现幽门螺杆菌血清抗体阳性受试者的糖尿病患病风险为血清抗体阴性受试者的2.7倍，以胰岛素抵抗、C反应蛋白和白介素(IL)6水平等为控制变量进行分析后，结果无改变[3]。根据此项前瞻性队列研究，美国感染性疾病学会(IDSA)公布，幽门螺杆菌感染不仅会导致消化性溃疡，还可能参与了糖尿病的发生发展。但也有部分研究结果显示，幽门螺杆菌感染与2型糖尿病间无相关性[4]。

GUNJI等[5]对1 598例健康成年人进行了横断面调查，采用胰岛素动态平衡模型(HOMA-胰岛素抵抗)对胰岛素抵抗进行定量评估，结果显示幽门螺杆菌感染与HOMA-胰岛素抵抗指数呈正相关，且这种相关性独立于年龄、性别、BMI、皮下脂肪面积等因素，提示幽门螺杆菌感染可明显增加健康成年人的胰岛素抵抗。CHEN等[6]对811例以社区为基础的代谢综合征患者进行队列研究，结果显示其幽门螺杆菌感染率高于健康人群。另一项研究结果显示，2型糖尿病患者中抗幽门螺杆菌抗体阳性患者的HOMA-胰岛素抵抗指数高于抗幽门螺杆菌抗体阴性患者[7]。以上研究表明，在健康人群、代谢综合征患者、糖尿病患者中，幽门螺杆菌感染均对胰岛素抵抗有影响。本文报道的患者因使用了外源性胰岛素，故无法计算HOMA-胰岛素抵抗指数，但胰岛素日总量2 U·kg-1·d-1，且持续静脉泵入胰岛素效果欠佳，故证实为存在明显的胰岛素抵抗。

幽门螺杆菌感染导致胰岛素抵抗的机制尚不明确，自身免系统疫紊乱可能是其原因之一。IMIA等[8]报道了1例84岁老年男性患者，因反复低血糖就诊，诊断为B型胰岛素抵抗，患者同时患有自身免疫性血小板减少症，经抗幽门螺杆菌治疗后，胰岛素抵抗和免疫性血小板减少症均明显好转。同样，也有报道证实了清除幽门螺杆菌后可改善抗磷脂抗体综合征[9]、类风湿关节炎[10]、免疫性中性粒细胞减少症[11]等自身免疫性疾病。此外，以下机制可能在幽门螺杆菌导致胰岛素抵抗中存在作用：(1)大量炎性因子释放〔IL-1、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子α(TNF-α)〕及C反应蛋白水平升高[12]；(2)脂联素水平降低[13]；(3)氧化应激反应增加[14]；(4)瘦素水平降低和胃饥饿素的产生，导致胃排空延迟、饥饿感增加，患者体质量相应改变[15]；(5)影响细胞凋亡过程[16]。但这些作用机制是否参与了幽门螺杆菌导致胰岛素抵抗，仍有待进一步研究的证实。

本例患者入院前半年内因胃部不适多次行胃镜检查，诊断为胃窦多发性溃疡，高度可疑幽门螺杆菌感染。因胃镜检查前使用了质子泵抑制剂，故两次胃镜检查未发现幽门螺杆菌感染证据，第3次胃镜检查后血糖明显升高。入院时肿瘤标志物检测、腹部CT、颅脑CT检查均无异常，排除了肿瘤相关疾病；患者无关节肿痛等病史，免疫指标检查未见异常，胰岛素抗体系列未见异常，除外免疫相关疾病；血常规及胸片检查等无异常，排除感染性疾病。经14C尿素呼气试验确诊为幽门螺杆菌感染，给予抗幽门螺杆菌治疗和同等剂量胰岛素治疗，患者血糖水平明显下降。自行停药后血糖水平再次上升，再次给予抗幽门螺杆菌治疗后，血糖水平逐渐下降，且随访3个月患者血糖平稳。可见，患者两次血糖水平均随抗幽门螺杆菌治疗好转后下降，考虑为幽门螺杆菌感染致严重胰岛素抵抗。

幽门螺杆菌感染致严重胰岛素抵抗的病例在临床上较为少见，但糖尿病患者的幽门螺杆菌感染率高于健康人群，且目前研究发现幽门螺杆菌感染与糖尿病并发症间存在相关性[17]。因此，建议对糖尿病合并幽门螺杆菌感染患者给予特别重视，以便及时诊断和处理胰岛素抵抗。

作者贡献：王蓓蓓进行研究设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；陈新焰、边青霞进行资料收集；赵连礼进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

参考文献

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(本文编辑：王凤微)

Insulin Resistance Induced by Type 2 Diabetes Combined With Helicobacter Pylori Infection:A Case Report and Literature Review

WANGBei-bei,ZHAOLian-li,CHENXin-yan,etal.

DepartmentofEndocrinology,ShengliOilfieldCentralHospital,Dongying257000,China

【Abstract】Pylori infection is a common kind of bacterial infection in developing countries,and the contoroversy about its influence on the metabolism of type 2 diabetes patients still exists.The paper reported the process of the diagnosis and treatment of an elderly female patient with type 2 diabetes combined with helicobacter pylori infection.The patient had both pylori infection and severe insulin resistance.After the exclusion of other causes for insulin resistance,insulin resistance was eliminated with the recovery of helicobacter pylori infection,and the dosage of insulin was decreased.It suggested that type 2 diabetes combined with helicobacter pylori infection may induce insulin resistance.Currently,there are rare reports of insulin resistance induced by type 2 diabetes combined with helicobacter pylori infection.We hope this paper will provide new diagnostic thoughts for type 2 diabetes patients with insulin resistance.

【Key words】Diabetes mellitus,type 2;Helicobacter infections;Insulin resistance

通信作者：赵连礼，257000 山东省东营市，胜利油田中心医院内分泌科；E-mail：zxyyzll@163.com

【中图分类号】R 587.1 R 561

【文献标识码】D

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.029

(收稿日期：2016-03-14；修回日期：2016-05-20)