老年嵌顿性腹股沟疝患者肠缺血坏死的危险因素

2016-01-31何智勇苏志坚

中国老年学杂志 2016年20期

关键词：疝的肠管腹股沟

何智勇苏志坚

(上海交通大学医学院附属苏州九龙医院急诊外科，江苏苏州 215021)

老年嵌顿性腹股沟疝患者肠缺血坏死的危险因素

何智勇苏志坚1

(上海交通大学医学院附属苏州九龙医院急诊外科，江苏苏州 215021)

目的探讨老年嵌顿性腹股沟疝急诊手术中肠缺血坏死的危险因素。方法回顾性分析2009年8月至2011年10月68例老年嵌顿性腹股沟疝急诊手术患者的临床资料，采用Logistic回归分析患者手术中因肠缺血坏死需行肠切除的危险因素。结果手术中证实腹股沟斜疝54例，直疝4例，股疝10例，共计9例患者手术中同期行肠切除术，Logistic回归分析提示嵌顿持续时间(≥48 h)(OR=12.345，P=0.005)和股疝类型(OR=9.684，P=0.019)是手术中肠切除的独立危险因子，而患者年龄、既往腹股沟疝病程、腹痛症状以及影像学肠梗阻征象等相关因素与肠切除无明显相关。结论嵌顿性股疝和嵌顿时间≥48 h的腹股沟疝患者急诊手术中肠切除危险显著增加，临床医师应对此类患者提高警惕，尽早手术治疗。

嵌顿疝；肠缺血；嵌顿持续时间

由于腹壁强度减弱以及合并肺心病、慢性支气管炎、前列腺疾病等腹压增高的慢性病因素，老年人群中腹股沟疝的发生率远高于其他人群〔1〕。嵌顿性腹股沟疝修复术是老年患者最常见的急诊手术之一，其发生率在50岁以上人群中呈指数上升〔2〕。目前有关老年嵌顿性腹股沟疝的急诊处理方式仍有争议，考虑到急诊手术风险，多数作者建议针对嵌顿时间较短，6 h以内无明显肠管绞窄的老年患者可选择手法复位、择期手术治疗〔3〕。然而迄今为止，尚无明确的诊断标准用以精确判断嵌顿肠管的活力状态及是否存在绞窄，本文探讨老年嵌顿性腹股沟疝患者肠缺血坏死的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析上海交通大学医学院附属苏州九龙医院和南通大学第三附属医院胃肠外科2009年8月至2011年10月期间收治老年腹股沟嵌顿疝住院患者，排除标准：仅行手法复位等非急诊手术治疗患者；行手法复位后择期手术患者；疝内容物仅为网膜等非肠管组织患者。入组68例，男50例，女18例，年龄58～80〔平均(65.74±5.54)〕岁；嵌顿内容物为结肠6例，小肠62例。

1.2 方法分析肠缺血引起的肠切除手术相关危险因素，包括：年龄、性别、是否合并腹痛、恶心呕吐，嵌顿腹股沟疝的类型(斜疝、直疝和股疝)、既往腹股沟疝病程、嵌顿持续时间(定义为自本次患者主诉起始时间至手术时间)、是否伴发腹内压增高疾病(如肺心病、慢性支气管炎、前列腺疾病以及慢性便秘等疾病)手术前影像学检查结果及手术前是否尝试手法复位等。

1.3 统计学方法采用SPSS19.0统计软件进行t检验，Logistic回归分析。

2 结果

手术中证实腹股沟斜疝54例，直疝4例，股疝10例，其中9例患者因肠缺血而同期行肠切除术(13.24%)，余59例(86.76%)仅行嵌顿疝回纳和修补术。肠切除组平均年龄(63.546±6.0)岁，2例(22.22%)伴发腹内压增高疾病，未肠组切除为(66.158±5.3)岁和15例(25.42%)，两组均无无显著差异(P=0.153，P=0.645)。肠切除组女性4例(44.44%)，未肠切除组14例(23.73%)，两组无显著差异(P=0.231)。肠切除组患者中嵌顿性股疝4例(44.44%)，显著高于未行肠切除组〔6例(10.17%)，P=0.022〕，同时肠切除组嵌顿时间≥48 h患者6例(66.67%)，显著高于未肠切除组〔10例(16.95%)，P=0.004〕。肠切除组6例肠病，与未肠切除组无显著差异(19例，P=0.066)。肠切除组5例出现恶心和(或)呕吐、与未肠切除组无显著差异(22例，P=0.466)。肠切除组与未肠切除组既往病史〔(46.273±35.516) vs (67.912±42.905)个月〕、影像学存在肠梗阻征象(5 vs 10例)、手法复位(1 vs 15例)方面均无显著差异(P=0.121、0.112、1.000)。单因素分析提示嵌顿性股疝类型和嵌顿时间为肠缺血坏死的高危险因素。Logistic回归分析提示股疝(OR=9.684，95%CI1.447～68.871，P=0.019)和嵌顿持续时间≥48 h(OR=12.345，95%CI2.121～71.966，P=0.005)均为嵌顿性腹股沟疝患者急诊手术因肠缺血而需行肠切除术的独立危险因子。

3 讨论

相对于其他成年人群，老年腹股沟疝患者发生嵌顿比例显著性增加，老年患者腹股沟疝急诊手术的并发症发生率和死亡率分别为50%和8%～14%，而择期手术中仅为15%和0%左右，主要原因为嵌顿肠管缺血时间过长、肠管绞窄坏死而需行肠切除，其概率可达30%〔4〕。目前公认绞窄性腹股沟疝是绝对手术适应证，但对于嵌顿性腹股沟疝，由于老年患者合并心肺等重要脏器慢性疾病较多、手术耐受性相对较差，因此多数作者建议针对无明显绞窄的老年患者，嵌顿早期可选择手法复位、择期行疝修补术。然而，迄今为止尚无明确的诊断标准用以精确判断嵌顿肠管的活力状态及是否存在绞窄，因此对于肠坏死高风险老年患者的判断可有助于正确制定治疗策略、避免盲目保守治疗的严重后果。

Chamary等〔5〕观察发现，相对于其他人群，在相同的嵌顿持续时间内，老年患者更易并发肠管缺血坏死。Kulah等〔6〕报道老年性嵌顿腹股沟疝患者总体肠坏死率约19%，其中肠管嵌顿24 h内肠切除手术率约7.4%，而48 h后增加至33%，同时未行肠切除患者手术后死亡率2%，而实施肠切除患者上升为19.4%。与之类似，本文中总体嵌顿肠管缺血坏死率13.24%，而嵌顿时间≥48 h患者肠切除率高达37.5%，多因素分析提示嵌顿持续时间是肠切除术的独立危险因子。国内宋德余等〔7〕也报道8例老年绞窄性腹股沟疝患者中，仅1例(12.5%)患者嵌顿时间<24 h，其余7例(87.5%)患者均>24 h。

本文中10例嵌顿性股疝患者中行肠切除术4例(40%)，均为女性，而其余类型腹股沟疝患者仅占8.62%，Logisitc回归分析结果证实嵌顿性股疝是肠切除的独立危险因子，考虑可能因为女性骨盆较宽，联合腱和腔隙韧带较薄弱以至于股管上口宽大的缘故，同时妊娠腹内压增高易于导致股管结构松弛，且因股管狭长、垂直向下，股疝形成后疝囊容易坠出卵圆窝，在股环处发生嵌顿或绞窄〔8〕。Ge等〔9〕也报道了182例嵌顿性腹股沟疝患者中，股疝患者合并肠绞窄坏死而需行肠切除率约46%，显著性高于腹股沟斜疝患者肠切除率13.6%。

曾承等〔10〕通过Logistic回归分析发现本次嵌顿后手法复位>2次为新生儿嵌顿疝肠坏死的高危因素，并认为因为手法复位往往导致肠壁瘀血，肠壁撕裂反而更进一步加重肠管损伤，加速了肠坏死的进展。但本文中15例患者手术前接受手法复位，手术中均未发现肠管坏死，考虑可能因为相对于成年患者，新生儿腹壁较薄弱、组织器官耐受性差，手法复位时更易损伤肠管所致。

综上所述，嵌顿性股疝和嵌顿时间≥48 h腹股沟疝是老年嵌顿性腹股沟疝肠管缺血坏死的高危险因素，由于老年患者合并发症多、手术耐受性差，临床医师应对此类患者提高警惕，早期诊断和缩短术前准备时间可降低肠切除率、手术后相关并发症和死亡率。

1 李金龙，韩刚，曹宏.无张力疝修补术与Bassini法治疗老年人绞窄性腹股沟疝的随机对照研究〔J〕.中国老年学杂志，2010；30(9)：1288-9.

2 Primatesta P，Goldacre MJ.Inguinal hernia repair：incidence of elective and emergency surgery，readmission and mortality〔J〕.Int J Epidemiol，1996；25(4)：835-9.

3 蔡伟，康骅，海涛.高龄腹股沟疝治疗的临床观察〔J〕.中国老年学杂志，2008；28(6)：608.

4 Rosenthal RA，Zenilman ME.Surgery in the elderly：the biological basis of modern surgical practice〔M〕.Philadelphia：WB Saunders，2001：226-46.

5 Chamary VL.Femoral hernia：intestinal obstruction is an unrecognized source of morbidity and mortality〔J〕.Br J Surg，1993；80：230-2.

6 Kulah B，Duzgun AP，Moran M，etal.Emergency hernia repairs in elderly patients〔J〕.Am J Surg，2001；182(5)：455-9.

7 宋德余，尹长恒，谷云芝，等.老年人腹股沟嵌顿疝的诊断与治疗体会〔J〕.河北医科大学学报，2008；29(3)：421-2.

8 陈文静.高位腹膜前股疝无张力修补术在保护老年股疝患者股静脉中的作用〔J〕.中国老年学杂志，2012；32(24)：5604-5.

9 Ge BJ，Huang Q，Liu L，etal.Risk factors for bowel resection and outcome in patients with incarcerated groin hernias〔J〕.Hernia，2010；14：259-64.

10 曾承，余雷，陈峪，等.新生儿嵌顿疝肠坏死高危因素logistic回归分析〔J〕.中国当代儿科杂志，2012；14(12)：903-5.

〔2015-04-23修回〕

(编辑苑云杰/曹梦园)

苏志坚(1977-)，男，副主任医师，主要从事胃肠外科研究。

何智勇(1976-)，男，副主任医师，主要从事急诊外科研究。