中医药治疗非酒精性脂肪肝概况

2016-01-31穆柏辰武新一陈文慧

中国民族民间医药 2016年16期

关键词：肝郁酒精性脂肪肝

穆柏辰　武新一　陈文慧

云南中医学院基础医学院，云南　昆明　650500

中医药治疗非酒精性脂肪肝概况

穆柏辰武新一陈文慧*

云南中医学院基础医学院，云南昆明650500

非酒精性脂肪肝病是一种无过饮酒史，或每日酒精摄入量<20g，其主要的特征为人体内细胞的脂肪性质改变和超正常量沉积。其发病机制尚不清楚，而且临床上也缺少作用明确，疗效显著的治疗药物。近年来中医药在治疗NAFLD领域上取得一系列显著进展，具有较好的临床效果且副作用较小，前景广阔。笔者对近年来通过中医药手段治疗NAFLD的相关文献进行综述，旨在丰富NAFLD的治疗手段，拓展治疗思路，提高临床疗效。

非酒精性脂肪肝病；中医药治疗；研究概况

生理状态下，肝脏中脂类约占肝湿重的5%。但当脂肪肝发生时，已有超过肝湿重5%以上的脂质蓄积于肝细胞内，或通过组织学判断，即组织学上1/3以上面积的肝细胞发生脂肪变性时亦可被诊断为脂肪肝。重症患者脂肪含量可高达40%～50%。临床上可按照患者饮酒与否，将脂肪肝分为两类：酒精性与非酒精性。生活水平的提高带来了人类饮食的变化，由于肉类和蛋白质的过量摄入，脂肪肝这种脂类疾病发生的概率持续性升高，目前已成为人类肝脏疾病发病率排行第二的多发性肝部疾病，发生概率只比病毒性肝炎低，且病患群体平均年龄越来越低。非酒精性脂肪肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)包含单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化及肝硬化[1]。除酒精和其他已明确的损肝因素外，以脂肪在肝细胞内过度蓄积为特征的肝病综合征即被称为NAFLD。由于其发病机制尚不清楚，所以目前临床上对NAFLD尚无靶点明确，疗效可观的药物，而中医药赖其简便验廉等特点近年来在治疗NAFLD领域备受关注。现就近年来中医药在治疗NAFLD领域的研究近况综述如下。

1　病因病机

中医学中并无脂肪肝这一病名，但可根据其临床表现出的症状，将本病归为“积聚”、“痞满”、“胁痛”、“痰浊”等范畴。最早关于本病的记载见于《难经·五十六难》：“肝之积，名曰肥气”。古代医家对于本病病因病机的理解主要有一下几方面：①感受风寒之邪。如《灵枢·百病始生》篇中云：“积之所生，得寒乃生”；《金匮翼·积聚通论》中云“积聚之病……非独痰食气血，即风寒外感亦能成之”。②感受湿热之邪。《临证指南医案》提出：“脾家有湿……但湿从内生者，必其人膏梁酒醴过度”等观点，认识到本病与湿热有关。③情志失调。中医认为肝乃“将军之官，谋虑出焉”，一身之疏泄全靠其调节，喜条达恶抑郁。若因情志失调，如暴怒，忧郁等，使其疏泄失调，则可导致气血运行不畅，日久则形成积聚。如《医学正传》中云:“大怒而血不归经……或留于本经而为胁痛。”④痰瘀积聚日久。吴鞠通提出“肝气之郁，痰瘀阻络”，认为本病与痰湿瘀血有关。⑤过食肥甘厚味。丹波元坚在《杂病广要》中提出:“饮食填塞太阴，肝气被压……上冲之则胃脘痛，横行之则两胁痛。”现代医家对本病的认识与古代医家大体一致，只是各侧重点稍有不同。张智伟等[2]将王京奇对本病的治疗经验进行总结，指出本病的根本病机为肝郁脾虚，即肝木郁而乘脾土，则湿邪困脾，导致脾不生清而膏脂、痰涎过度蓄积于肝脏。王见义[3]总结王灵台对本病的认识时指出“痰”为本病的关键，认为该从“痰”论治本病，其发病机制是肝疏泄功能失司进而乘于脾，致脾失健运，转输能力下降，使痰湿瘀等有形实邪阻于肝脉最终导致脂肪肝的发生。吕娇娇等[4]根据中医基础理论并结合本病的发病规律，提出“脾气虚”是脂肪肝的发病基础。由此可见，本病病机虽复杂，但仍以痰瘀互结、虚实夹杂为主要特点，脾肾阳虚为本，痰、瘀等有形实邪为标，其病位虽在肝，但涉及脾胃肾。

2　辨证论治

2.1中医证型与相关生化指标研究邓银泉等[5-7]对NAFLD患者进行分型，对相关指标检测后分别从从胰岛素抵抗、血液流变学、肝纤维化等方面进行比较，结果显示：和其余的两个组别对比，脾虚痰湿组的胰岛素敏锐度显著性降低(P < 0.01)。同时，当NAFLD肝纤维化的指标不断升高的时候，“痰瘀互结”可能是其发生的中医病理因素，与其他两组相比，痰瘀互结组存在明显的血液流变学异常，差异有显著性意义(P < 0.01)。赵文霞等[8]根据1160例非酒精性脂肪病人的身体素质类别在不同类型NAFLD中的存在状况和其体重数据、体内血脂和血清酶的数量依照有关病例学的关联性对比解析得到以下结论：其中400例NAFLD病人身体带有气血虚弱的特征、370例病湿热痰多，这两种病患的发病几率和其余几种相比高出许多，其体重标准数额、体内血脂和血清酶的数量及其功能作用等数值较标准数值有很大差距。院博等[9]选取176例NAFLD患者，运用中医理论辨证划分类型的方式将患者类型分为肝郁脾虚型、湿热内蕴型、痰瘀互结型、肝肾不足等四个类型，将这些病患与非NAFLD的健康组60例进行比较分析，研究不同的疾病类型同疾病表现数值的互相关系。结果显示：按中医辨证分型分类，NAFLD患者中以肝郁脾虚者居多(29. 54%)。各实验分型与对照组相比，它们的客观特征指标都有不同程度的差异性：在湿热内蕴组和痰瘀互结组中，发现丙氨酸氨基转移酶有明显的升高，痰瘀互结组中，甘油三酯含量升高，肝肾不足组中是低密度脂蛋白结合胆固醇的量升高，总胆固醇量也有较高的提升，湿热内蕴型和痰瘀互结型中CT肝脾比值明显降低，而湿热内蕴组则以B超呈重度改变为特点，表明中医证型与生化指标在NAFLD中具有一定相关性。

2.2辨证分型治疗王玉萍[10]将非酒精性脂肪肝患者辨证分为7个证型，并且根据B超将本病分为早期及轻、中、重度。认为肝气郁滞和肝郁脾虚型多处本病的早期阶段，痰湿内阻型和湿热蕴结型多处于轻度阶段，气滞血瘀型和痰瘀互结型则多属于本病的中度阶段，而重度大多辩证分型为肝肾阴虚型。徐文杰等[11]对1273例60岁以上非酒精性脂肪肝患者进行中医辨证分型，分为肝肾不足型，痰浊壅阻型，肝郁脾虚型，湿热内蕴型，痰瘀互结型五种，结果表明肝肾不足，痰浊壅阻和湿热内蕴型是老年人非酒精性脂肪肝常见的主要证型，而有效的客观辨证分型有助于中医药对于本病的治疗。王慧英等[12]研究了141例脂肪肝患者，按照临床症状分为五种中医证型，并与体质研究相结合，结果显示：脂肪肝中医体质分型中痰湿质、气虚质居多，中医证候分型中痰湿蕴结和肝郁脾虚型居多，气郁质与肝气郁结证、湿热质与肝胆湿热证、阴虚质与肝阴不足证、痰湿质与痰湿蕴结证正相关。都兰海[13]运用中医理论对15名脂肪肝患者进行中医辨证分型，不同分型采取不同的治疗方法，并与常规西医治疗组进行对比。肾阳虚弱型以六味地黄汤加减进行治疗；瘀血内阻型以桃红四物汤加减治疗；肝郁气滞型以柴胡疏肝散治疗；痰湿困脾型以二陈汤加减进行治疗。结果显示：治疗组总有效率为93.33%，对照组的总有效率为73.33%，差异有统计学意义(P<0.05)。曲万利[14]采用中医辨证分型将65例NAFLD患者分为肝郁脾虚型、气滞血瘀型、痰瘀互结型3种。肝郁脾虚型，方用香砂六君子汤加味；气滞血瘀型，方用复元活血汤加减；痰瘀互结型，方用桃红四物汤合二陈汤加减；湿热内蕴型，方用茵陈汤合小柴胡汤加减，总治愈好转率为84.6% 。代三红[15]将516例NAFLD患者按照中医分型治疗，与对照组(117例)对比，对照组总体有效比率为72.6%，对照组与各治疗组两两相比均有统计学意义(P< 0.05)。吴宜华[16]将215例脂肪肝患者按照中医理论进行辨证分型治疗，治疗周期为3个月。肝郁气滞型以柴胡疏肝散加减进行治疗，有效率为98.5%；瘀血阻络型以复元活血汤加减治疗，有效率为97%；肝肾阴虚型以滋水清肝饮加减治疗，有效率为96.7%；痰湿内阻型以二陈汤合柴胡疏肝散加减治疗，有效率为100%。吕光[17]将40例NAFLD患者随机分为两组，治疗组与对照组各20例。对照组除采取心理，饮食，运动等方式治疗外予以口服洛伐他汀和肝泰乐进行治疗。治疗组则根据临床症状不同，经过中医分型后进行对症治疗。气血瘀滞型采取活血化瘀理气法治疗，主要药物为香附、赤芍、元胡、柴胡、川芎等；痰瘀阻络型采取疏通经络，化痰散结之法，主要药物为姜黄、白术、炮山甲、胆星、灸地鳖虫、枳壳等；肝郁脾虚型采取强脾疏肝之法，主要药物为决明子、白芍、生山楂、白术、当归、云苓、柴胡等。结果显示：治疗组总有效率为90%，优于对照组的75%(P<0.05)；气滞血瘀，痰瘀阻络和肝郁脾虚型的总有效率分别为84.23%，91.45%，94.32%。纪桂元等[18]将脂肪肝的发生发展分为3个阶段：单纯性脂肪肝，脂肪性肝炎，脂肪性肝硬化。提倡运用动态中医思维对脂肪肝不同分期采取不同治疗手段，以提高中医药在本领域疗效。

2.3自拟方治疗刘秀林等[19]使用自拟方柴荷化痰活血方(醋柴胡15g，荷叶20g，丹参20g，陈皮10g，泽泻15g，草决明15g，生山楂15g，葛根10g，枸杞10g，连翘10g，广郁金20g，制大黄5g)治疗非酒精性脂肪肝50例，对照组50例予以口服水飞蓟宾葡甲胺片治疗。结果显示：治疗组总有效率为92%，优于对照组的总有效率78%；治疗后两组间谷氨酰氨基转酞酶，血清总胆固醇比较，差异均有统计学意义(p<0.05)。戚国勇等[20]凭借着自己撰写的益气化痰活血汤药方(党参20g，白术15g，泽泻20g，淮山药20g，生山楂20g，决明子20g，黄芪30g，茯苓30g，赤芍30g，丹参30g)治疗NAFLD32例，总体有效比率87.34%，对照组25例，口服力平脂，总体有效比率67.12%，疾病治疗组总体有效比率比对比实验组高(P<0.05)。徐中菊等[21]将90例NAFLD患者随机分为两组，疾病观察组45人主要进行口服专利方丹芍疏肝颗粒作为临床试验，对比试验组45人主要服用阿托伐他汀，实验日程长度是3个月。结果显示：两组症状最终评估得分比实验以前都有差额较大的下降(P<0.05)，且前者比后者低(P<0.05)。李进等[22]将60例NAFLD患者随机分为对照组(30例)和观察组(30例)，对照组采用静脉注射多烯磷脂酰胆碱治疗 ; 观察组依据前者的实验进程口服个人研究所得降脂护肝方(茵陈30g，丹参9g，决明子10g，焦山楂，茯苓，白术，生山楂各15g，泽泻9g，神曲12g，枸杞10g)，实验日程长度是12周。结果显示：在进行实验治疗之后，病患的肝脏彩超评分、血清SOD表现最终评估得分比实验以前提高不少，前者比后面数值波动更大(P<0.05)。洪亮等[23]将92例非酒精性脂肪肝患者随机分为治疗组和对照组，每组46例。治疗组采用自拟的健脾化浊消瘀汤(茯苓12g、白术15g、泽泻15g、山楂15g、丹参15g、红花6g、大黄10g、鳖甲20g、姜黄10g、半夏9g、陈皮10g、郁金10g、荷包草15g、垂盆草15g)进行治疗，对照组采用易善复胶囊加熊去氧胆酸进行治疗。治疗周期为3个月。结果显示：治疗组的有效率为91.3%，对照组的有效率为82.6%，治疗组效果明显优于对照组，两组间比较有显著性差异(P< 0.05)。2.4针灸治疗黎启娇[24]采用针灸从肾论治法治疗NAFLD46例(取穴：足三里、合谷、关元、复溜、三阴交、肾俞、太溪、太冲、内关)，对照组30例，予以血脂康配合丹参片进行治疗。结果显示：治疗组总体有效比率91.3%，明显优于对照组的73.3%，相关血脂指标治疗组与对照组比，差异有统计学意义(P<0.05)。钱静娟等[25]将55例NAFLD患者随机分为2组，治疗组30例采用针灸疗法，对照组25例口服水林佳片，治疗周期3个月，比较两组患者空腹血清TC、TG。结果显示：治疗组总体有效比率为90%，对照组总体有效比率为64%，治疗组TC、TG均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。徐森华[26]采用针灸埋线疗法治疗治疗NAFLD患者30例(取穴：肝俞、太冲、丰隆、中脘、气海、足三里、阳陵泉)，对照组30例予以口服益肝灵治疗，治疗周期2个月。结果显示：穴位治疗组的总体有效比率为91.3%，对照组的总体有效比率75.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。缪锋等[27]采用隔姜灸治疗非酒精性脂肪肝患者27例，同时与37例仅采用饮食控制和运动锻炼的患者进行对比性观察。结果显示：治疗组总有效率为92.6%，优于对照组的总有效比率56.8%，两组间差异具有统计学医药(P<0.05)。刘旭东等[28]将70例NAFLD患者随机分为两组，埋线组35例采用穴位埋线疗法，对照西药组35例口服凯西莱片(肝功能正常后改服血脂康胶囊治疗)，治疗周期为2个月。结果显示：埋线组总体有效比率为90.0%，对照西药组总有效率76.7%，埋线组疗效优于西药组(P<0.05)。

3　小结

综上，中医药在治疗NAFLD方面具有一定的优势，不论是中药还是针灸疗法，在临床上都取得了一定效果。但中医在治疗NAFLD上仍存在一些问题亟待改善。如具体疾病二级分类的类型不相一致，客观性标准性的指标缺失，笔者认为：①这可能是由于中医本身的辨证论治思想导致的；②科研设计缺乏样本量大，周期长的观察组和对照组，不利于重复；③疗效评价标准尚不严禁，例如单纯的肝功、血脂指标的改善并不能完全代表肝脏组织学的改善。因此，根据以上问题，在今后的临床治疗中，应努力加以完善中医对NAFLD的机理研究，确定统一的证型分类及疗效评价标准，中医药研究和治疗手段在未来此疾病的治疗上会做出更多贡献。

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