社区慢性病患者电子健康档案真实性研究

潘晓雅，刘妙兰，叶玉妹，王梦月，陈大庆

社区慢性病患者电子健康档案真实性研究

潘晓雅，刘妙兰，叶玉妹，王梦月，陈大庆

【摘要】目的了解社区慢性病患者电子健康档案的真实性，为社区电子健康档案质量管理提出相应建议。方法于2014年8月，采用简单随机抽样的方法，在温州市瓯海区梧田街道社区卫生服务中心抽取慢性病患者电子健康档案500份。采用根据预调查修改后的浙江省2013年版《高血压/糖尿病患者健康档案核查表》对纳入档案进行信息收集，同时对纳入档案患者进行电话访问。结果500份电子健康档案的失访率为35.6%(178/500)，322份未失访档案的真实率为70.2%(226/322)。档案不真实原因分别为：患者否认患高血压/糖尿病而有高血压/糖尿病档案26份(27.1%)、未进行体检而有体检记录25份(26.0%)、未进行面对面随访而有随访记录42份(43.8%)、末次随访记录中≥3项与回答不符6份(6.3%)、体检记录和面对面随访记录均不符3份(3.1%)。结论社区慢性病患者电子健康档案的失访率较高、真实率较低。建议政府部门加大政策投入、基层医疗机构加强监督管理、建档者参与档案的质量评估，共同改善档案的真实性现状。

【关键词】社区卫生服务；慢性病；电子健康病历；真实性

潘晓雅，刘妙兰，叶玉妹，等.社区慢性病患者电子健康档案真实性研究[J].中国全科医学，2016，19(4)：382-385.[www.chinagp.net]

Pan XY,Liu ML,Ye YM,et al.Authenticity of electronic health records of community chronic disease patients[J].Chinese General Practice，2016，19(4)：382-385.

Authenticity of Electronic Health Records of Community Chronic Disease PatientsPANXiao-ya,LIUMiao-lan,YEYu-mei,etal.DepartmentofChronicDiseaseManagement,CommunityHealthServiceCenterofOuhaiDistrict,Wenzhou325014,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the authenticity of electronic health records(EHRs) of community chronic disease patients,in order to provide corresponding suggestions for the quality management of community EHRs.MethodsIn August 2014,using simple random sampling method,we collected electronic health records of 500 chronic disease patients from Wutian Community Health Service Centre of Ouhai District in Wenzhou.Using 2013 Zhejiang Hytertension/Diabetes Health Record Verification form revised according to the pre-survey results,we collected information from the included records,and the telephone interview was made on the patients.ResultsThe rate of loss to follow-up was 35.6%(178/500),and the authenticity rate of the records with complete follow-up was 70.2%(226/322).The situation of unauthentic records was as follows:26(27.1%) patients who had records of hypertension/diabetes denied having hypertension/diabetes;25(26.0%) patients who had physical examination records denied having physical examination;42(43.8%) patients who had follow-up records denied having face-to-face follow-up;6(6.3%) patients had≥3 follow-up items inconsistent with their answers;and 3(3.1%) patients had physical records inconsistent with face-to face follow-up records.ConclusionThe authenticity rate of the EHRs of chronic disease patients in the community health centers is low and the lost rate is high.Government should improve relevant policy;primary health care settings should strengthen supervision and management;people who establish records should participate in the quality assessment of EHRs,in order to improve the authenticity of EHRs.

【Key words】Community health services;Chronic disease;Electronic health records;Authenticity

与传统纸质档案相比，电子健康档案具有可传输、可随时访问、精确度高、可制定更好医疗决策等优点[1]。经实践证实，通过使用和普及电子健康档案改善社区慢性病管理具有较强的实用性和可行性[2-3]。但目前，电子健康档案在给基层医疗机构带来便利的同时也存在着许多问题，质量问题就是其中较为基本的问题。电子健康档案质量的好坏关系着医疗保健质量的好坏，我国的电子健康档案研究尚处于初级阶段，政策支持不足、成本较高、技术障碍等问题影响了其发展[4]，解决方案的提出是目前的工作关键[5]。部分国家的电子健康档案质量评估指标包括数据完整性、真实性、合理性、时效性及一致性等[6]。本研究以温州市瓯海区梧田街道社区卫生服务中心为例，探讨慢性病患者(主要为高血压和糖尿病患者)电子健康档案的真实性，从而提出合理的解决方案，为社区电子健康档案质量管理提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料于2014年8月，采用简单随机抽样的方法，在温州市瓯海区梧田街道社区卫生服务中心的7 587份慢性病电子健康档案(高血压档案5 952份，糖尿病档案1 635份)中抽取500份。其中高血压档案398份，糖尿病档案102份。

1.2研究方法

1.2.1档案信息收集由本课题组成员，采用根据预调查修改的浙江省2013年版《高血压/糖尿病患者健康档案核查表》对纳入档案进行信息收集。调查表内容包括：患者基础资料、健康档案联系情况、健康管理档案真实性核查。

1.2.2问卷调查由本课题组成员，采用电话咨询的方式对纳入档案的慢性病患者进行问卷调查，对不失访

本文要点：

随着社区卫生服务信息化建设的日趋发展，电子健康档案已成为社区卫生服务机构一项重要的基础工作，给机构的各项工作尤其是慢性病管理带来了便利，但目前也存在死档、功能不完善、信息不能共享等问题。本研究评价了社区慢性病患者电子健康档案的真实性，结果显示档案的失访率较高、真实率较低。这一问题应引起广大社区卫生服务管理者、实践者的重视，严抓质量关，以使得电子健康档案切实发挥其应有的功能。

的档案进行真实性核查，主要内容参照《高血压/糖尿病患者健康档案核查表》。不真实的情况包括患者否认患高血压/糖尿病而有高血压/糖尿病档案、未进行体检而有体检记录、未进行面对面随访而有随访记录、末次随访记录中≥3项与回答不符等。共发放问卷500份，回收有效问卷322分，问卷有效回收率为64.4%。

1.3统计学方法采用Epidata 3.1软件建立数据库，采用SPSS 17.0统计软件对数据进行描述性分析。

2结果

2.1档案失访情况档案失访率为35.6%(178/500)，失访原因分别为：提示电话为空号64份(36.0%)、提示电话号码错误/未填写38份(21.4%)、电话停机27份(15.2%)、未接听(非同日反复连线≥10次)21份(11.8%)、提示无法接通15份(8.4%)、已迁出/过世7份(3.9%)、接听者非本人且不了解患者随访情况4份(2.2%)、接听者非本人且不知道患者患病情况2份(1.1%)。

2.2档案真实性核查对322份未失访档案进行真实性核查，其中真实档案226 份，不真实档案 96份，档案真实率为70.2%。档案不真实原因分别为：患者否认患高血压/糖尿病而有高血压/糖尿病档案26份(27.1%)、未进行体检而有体检记录25份(26.0%)、未进行面对面随访而有随访记录42份(43.8%)、末次随访记录中≥3项与回答不符6份(6.3%)、体检记录和面对面随访记录均不符3份(3.1%)。

2.2.1体检情况核查322份未失访档案中，203份有体检记录，其中176份真实；119份无体检记录，患者未参加体检的原因分别为：未接到通知27份(32.5%)、没时间24份(28.9%)、认为没有必要13份(15.7%)、已在外院进行体检13份(15.7%)、其他6份(7.2%)。

2.2.2面对面随访情况核查322份未失访档案中，253份有面对面随访记录，其中211份真实；69份无面对面随访记录，患者未接受面对面随访的原因分别为：自行测量血压/血糖14份(20.3%)、附近诊所或药店测量血压/血糖14份(20.3%)、其他15份(21.7%)。

2.2.3末次随访情况核查322份未失访档案中，272份有末次随访记录，其中266份档案的末次随访记录真实，末次随访记录真实率为71.5%。不真实原因分别为：随访日期与回答不符13份(5.2%)、随访方式与回答不符11份(4.4%)、随访记录症状与回答不符22份(8.8%)、随访血压值与记录不符或记不清38份(15.1%)、随访血糖值与回答不符或记不清26份(10.4%)、用药情况与回答不符135份(53.8%)、未提供生活方式指导6份(2.4%)。其中用药情况不符包括：药物名称不清73份(27.4%)、未服药而有服药记录13份(9.6%)、药物数目与回答不符29份(10.9%)、已经停药数月或数年7份(5.2%)、所填药物为非降压/降糖药29份(10.9%)、药物用法与回答不符5份(3.3%)。

3讨论

3.1社区慢性病患者电子健康档案失访率较高本研究中，慢性病患者的档案失访情况较严重，失访率为35.6%。失访原因以联系不上为主，占92.7%。其中57.3%的患者为拨打电话时提示空号、号码错，或未填写联系电话，这反映出责任医师未对患者进行定期随访，未对档案进行定期更新。另外，由于工作量大，责任医师不可能经常上门家访，而高血压、糖尿病患者大多为老年人，记不清自己的号码；有些患者因为不信任医生不愿意告知号码；加上许多居民的号码未采取实名制，更换号码频繁，因此，号码更新困难。不管何种因素造成的档案失访，对于慢性病管理都是不利的因素。

3.2社区慢性病患者的电子健康档案真实性较差真实可靠的数据资料是实现电子健康档案资源共享和有效利用的基础。本研究以温州市瓯海区梧田街道社区卫生服务中心为例，调查了其管理的慢性病患者的电子健康档案真实性，结果显示其真实率仅为70.2%。纪建梅[7]的研究结果显示，2013年山东省全人群的电子健康档案真实率为73.2%。本研究针对的是慢性病患者(高血压和糖尿病)，而纪建梅的研究针对的是山东省全人群，慢性病患者是社区健康管理的重点人群，其档案真实率理应比全人群高，但本研究结果却并不理想，提示社区慢性病患者电子健康档案真实率有待提高。

3.3影响社区慢性病患者电子健康档案真实性的可能原因

3.3.1客观因素国际研究显示，导致电子健康档案数据不完整的“非有意”因素包括电子健康档案系统设计有缺陷、档案系统可用性欠佳、档案系统得不到恰当使用、文本获得途径不恰当等[8-9]。我国的电子健康档案开展时间较短，有待解决的问题较多，电子健康档案系统缺乏规范化、标准化[10]。系统更新、升级较快，甚至会更换供应商，在变动系统的过程中或系统出现故障时，数据可能会出现混乱、删除或保存到不正确位置的情况[11]，加上在建档过程中，建档者采用系统的复制/粘贴、模板等功能，使得数据可能出现错误。本研究结果显示，患者的随访记录中，随访日期、随访方式、症状、血压/血糖检测、用药及生活方式指导等均出现与患者回答不符的情况，且体检率不高，这可能与上述原因有关。

3.3.2主观因素(1)伪造档案。本研究发现，患者否认患高血压/糖尿病而有高血压/糖尿病档案的有26份，可定义为“伪造”档案。然而，换个角度思考，档案造假也是“迫不得已”的举措。2009年3月，新医改提出要将高血压和糖尿病患者管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施，要以建立居民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络平台[12]。为贯彻、落实新医改政策，构建电子健康档案工作在全国范围内开展起来，且各级政府均下达了建档指标。《浙江省高血压社区综合防治工作规范(2009版)试行》要求以城乡社区(街道、乡镇)为单位，35岁以上常住人群管理率需达60%，高血压患者检出率需达8%；《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(2011版)试行》要求糖尿病患者发现率在城市需达2.0%，在农村需达1.5%。而目前我国的社区医务工作者较少，社区居民配合度不高，导致建档工作困难重重，迫于工作量的压力，建档者不得不“以假乱真”增加高血压和糖尿病患者的电子健康档案数量，以完成任务、应付检查。(2)伪造随访数据。本研究结果还显示，25例患者未进行体检而有体检记录，42例患者未进行面对面随访而有随访记录，6例患者的末次随访记录时间、方式或内容与回答不符。电子健康档案的建立是一项极其繁杂的工作，而对已建立电子健康档案的慢性病患者进行随访更是一项费时、费力的事情，电子健康档案对于社区医生而言，在带来便利的同时，也带来不少工作负担[13]。为有效节省工作时间，部分建档者常常采用一些“有害捷径”来完成工作，比如伪造患者病史资料、伪造体检资料及不对数据进行审核等[9]，导致档案数据不真实。

3.4关于提高社区慢性病患者电子健康档案真实性的建议综上所述，温州市瓯海区梧田街道社区卫生服务中心的慢性病患者电子健康档案失访率较高、真实率较低。对慢性病患者而言，电子健康档案的建立目的是提高慢性病管理水平和质量，不真实的电子健康档案可能会给患者造成较为严重的影响。虽然目前我国大部分地区的电子健康档案还未实现共享，但资源共享是必然趋势，不真实的信息在共享后不仅会误导医务人员，更会损害患者的医疗安全。因此，在电子健康档案建立的初级阶段，我们不仅要抓“数量”关，更要严抓“质量”关。建议政府部门加强主导作用，加大政策投入，尽早优化电子健康档案系统；建议基层医疗服务机构积极响应国家政策，加强监督管理，留住人才并提高其工作积极性；建议基层医务工作人员，在建立档案、定期随访的同时，参与电子健康档案的质量评估，成为电子健康档案的“质量守门人”；建议有关院校，设立电子健康档案模拟课程，让医学生在成为社区医生之前提早对电子健康档案有深入了解[14]。

作者贡献：潘晓雅、陈大庆进行试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；潘晓雅、刘妙兰、叶玉妹、王梦月进行试验实施、评估、资料收集；陈大庆进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]Busis NA.How can I choose the best electronic health record system for my practice[J].Neurology,2010,75(18 Suppl 1):S60-64.

[2]Miller RH,West CE.The value of electronic health records in community health centers:policy implications[J].Health Aff(Millwood),2007,26(1):206-214.

[3] Wang L,Zhang Q,Liu SY,et al.Intervention effect of electronic health record on community patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Chinese General Practice,2012,15(2):443-446.(in Chinese)

王岚，张清，刘素彦，等.电子健康档案对社区慢性阻塞性肺疾病患者应用效果的研究[J].中国全科医学，2012，15(2)：443-446.

[4]Wu SJ,Guo Q.Status and barriers of application of electronic health recordsat home and abroad[J].Chinese General Practic,2011,14(2):226-228.(in Chinese)

吴思静，郭清.国内外电子健康档案的应用现状与发展困境[J].中国全科医学，2011，14(2)：226-228.

[5]Zhang YX,Jiang RM.Practice and discussion on construction of regional electronic health records system[J].Chinese General Practice,2013,16(12):4117-4119.(in Chinese)

张业新，姜荣明.区域电子健康档案系统建设的做法与体会[J].中国全科医学，2013，16(12)：4117-4119.

[6]Weiskopf NG,Weng C.Methods and dimensions of electronic health record data quality assessment:enabling reuse for clinical research[J].J Am Med Inform Assoc,2013,20(1):144-151.

[7]纪建梅.山东省居民健康档案实施现状及对策分析[D].济南：山东大学，2013.

[8]Bowman S.Impact of electronic health record systems on information integrity:quality and safety implications[J].Perspect Health Inf Manag,2013,10:1-19.

[9]Bernat JL.Ethical and quality pitfalls in electronic health records[J].Neurology,2013,81(17):1558.

[10]梁俊，许美芳，章笠中，等.区域内共享互操作电子健康档案的构建及其应用[J].中华医院管理杂志，2012，28(3)：215-216.

[11]Jones SS,Koppel R,Ridgely MS,et al.Guide to reducing unintended consequences of electronic health records[EB/OL].(2011-08-01)[2014-10-12].http://www.rand.org/pubs/external_publications/EP201100261.html.

[12]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].(2009-03-17)[2014-10-30].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

[13]Howard J,Friedman A.Electronic health record impact on work burden in small,unaffiliated,community-based primary care practices[J].J Gen Intern Med,2013,28(1):107-113.

[14]Milano CE,Hardman JA,Plesiu A,et al.Simulated electronic health record(Sim-EHR) curriculum:teaching EHR skills and use of the EHR for disease management and prevention[J].Acad Med,2014,89(7):399-403.

(本文编辑：王凤微)

(收稿日期：2015-10-03；修回日期：2015-12-23)

【中图分类号】R 197.1

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.004

通信作者：陈大庆，325027 浙江省温州市，温州医科大学附属第二医院 育英儿童医院急诊科；E-mail：cdq1965@126.com

基金项目：温州市公益性科技计划项目(Y20140635)——基于电子健康档案的社区居民慢性病管理现状及评价
作者单位：325014 浙江省温州市瓯海区社区卫生服务中心慢性病管理科(潘晓雅，王梦月)；温州医科大学附属第二医院 育英儿童医院全科医学研究生(刘妙兰，叶玉妹)，急诊科(陈大庆)

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