黄褐斑中医治法研究进展

陈　瑜　吴闽枫　李福伦*

1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院皮肤科,上海　200437；2.上海市闵行区吴泾医院皮肤科,上海　200241



黄褐斑中医治法研究进展

陈瑜1，2吴闽枫1李福伦1，2*

1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院皮肤科,上海200437；2.上海市闵行区吴泾医院皮肤科,上海200241

黄褐斑是一种临床常见的、多发于中青年女性颜面部的色素沉着性皮肤病，于日晒后加重。患者虽无明显不适，但易造成严重思想负担。目前，国内外治疗黄褐斑尚无特效药物，西医治疗以表皮化学剥脱为主，见效虽快，但易复发；而中医疗法效果明显，且不易复发。中医治疗黄褐斑独具特色，通过辨证分型、因证施治，采用内治、外治与内外兼治等多种综合疗法相结合取得了一定的效果。本文检索了国内近年来中医药治疗黄褐斑相关的期刊文献,通过对黄褐斑的病因、病机及常见治法和方药的文献研究,探寻和分析治疗黄褐斑临床常见且有效的方法,以期能为其防治提供更多借鉴与思路。

黄褐斑；中医；内治法；外治法

黄褐斑是临床常见的一种获得性色素增加性皮肤病，主要表现为面部色素沉着性皮肤病，常对称分布于面颊、前额、口鼻周围，形态各异，一般多呈蝴蝶形，以鼻为中心，分布在面颊两侧。其境界明显，压之不退，表面与皮肤相平，无渗水及脱屑，进程缓慢，无自觉症状。黄褐斑好发于20～40岁的女性，有明显的季节性，夏重冬轻[1]。本病是临床常见而又难以治愈的皮肤病之一, 近年来其发病率逐年增加。虽然患者无明显不适, 但十分妨碍美观, 对患者心理造成很大压力, 严重者可影响其工作与生活。本文主要综述了近年来黄褐斑的发病机理及中医治法。

1　病因病机

黄褐斑的确切病因及发病机制尚不十分清楚， 但近年来大量的国内外研究表明，妊娠、避孕药、紫外线、皮肤的微生态失衡、雌、孕激素水平、精神因素是黄褐斑的重要致病因素，其中紫外线、激素水平及受体的作用尤为突出[2]。而传统中医认为黄褐斑的病因广泛，常引起五脏六腑功能失调，气血阴阳失和。1.1黄褐斑与脏腑《素问·至真要大论》中称黄褐斑为“面尘”, 历代医家又有“肝斑”、“黧黑斑”、“ 褐黄斑”、“蝴蝶斑”等称谓。本病多与肝、脾、肾三脏关系密切，气血不能上荣于头面为主要病机，肝郁、脾湿、肾虚是发病之因, 气机不畅、气血淤滞、颜面失于濡养为致病之理[3]。张凤娥[4]在2000例黄褐斑患者中发现，中医证型按出现的频率从高到低排列，依次为肝都脾虚型>肝气郁结型>肝郁肾虚型>肝肾阴虚型>肾精不足型、心肝血虚型>肝胆湿热型>肾阴亏虚型>湿热伤肾型>肺肾阴虚型>肾阳不足型>脾虚湿阻型>肺阴虚型>肠燥津亏型>风热犯肺型、心肾不交型>脾胃虚弱型>心脾两虚型>肝胃不和型>心肾阳虚型>心火亢盛型>脾肾阳虚型>肾虚水泛型>兼脏病证>单脏病证。在2000例黄褐斑患者中有1866例与肝、脾、肾脏受累有关，占总例数的93.3%，其中以肝脏为主。

1.2黄褐斑与气血根据气血辨证理论,血瘀贯穿黄褐斑病因病机的始终。此外，气滞、阴虚、血热、久病均可致瘀[5]。林新瑜等[6]对黄褐斑患者血液流变学研究的报告指出，女性黄褐斑患者的全血黏度、血浆黏度、血细胞比容、红细胞聚集指数、纤维蛋白原、黏性分量、弹性分量、剪切弹性模量、松弛时间等较正常人均有不同程度的升高 ，提示黄褐斑形成过程存在血瘀病理机制。血瘀的形成有多方面的因素,首推肝气郁结,气滞致血瘀；肾虚火燥,血热滞结成瘀；脾虚气弱,血失推动也可致瘀。从以上病因病机分析得出结论,肝郁、脾虚、肾虚、血瘀是黄褐斑的主要发病机制,在辨证论治过程中,也就离不开肝郁、脾虚、肾虚、血瘀等相关证型[7]。

2　中医内治法

黄褐斑的内治注重肝肾不足的本质,以补益肝肾为主要治法；同时兼顾气血瘀滞的标实,活血化瘀、疏肝理气、健脾化湿亦是治法之一。2.1疏肝理气法该法适用于临床皮损为黑褐色斑片，弥漫分布，同时伴有两胁胀痛,心烦易怒,嗳气，舌红,两边有瘀点,脉弦,症情常因情志因素诱发者。《黄帝内经》提出肝胆气结、燥火克木乃引起面尘之因。后世医家在此基础上发展总结出疏利肝胆的治法。《外科证治全书》曾指出：“面尘,由忧思抑郁,血弱不化。内宜疏胆气兼清肺,加味归脾汤送六味地黄丸主之。”李丽等[8]用逍遥散合柴胡疏肝散治疗黄褐斑患者45例，其中治愈22例,显效18例,有效5例,无效3例,分别占45.8%，37.5%，10.4%，6.25%，总有效率93.75%。2.2健脾益气法该法适用于临床皮损为斑色灰褐，状如尘土附着，伴有疲乏无力，纳呆，舌淡胖边有齿痕，脉濡或细。脾虚气血生化不足,加之脾虚水湿不能被正常吸收、转输和布散,湿浊壅于脏腑经络之中,阻滞气机,久之产生瘀阻,湿、瘀有形之邪盘结交错,使气血不能上荣面部。故治疗多用参苓白术散、归脾汤、四君子汤等健脾理气,调补气血,使湿化瘀散[7]。刘彩云等[9]用参苓白术丸合血府逐瘀口服液治疗脾虚湿瘀型黄褐斑60例，其中显效30例, 有效24例, 无效6例, 总有效率为90%。2.3滋阴补肾法该法适用于临床皮损为斑色褐黑，面色晦黯;伴有头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠健忘，五心烦热; 舌红少苔，脉细。《黄帝内经》云：“肾病者,颧与颜黑。”《脉贯》指出“面黑且瘦,阴虚火旺”。基于此,后世医家提出肾阴亏虚引起黄褐斑的观点,并拟出滋肾养阴的治法。清·吴杖仙《吴氏医方汇编》云：“女人面生黧黑斑,此症乃水亏不能制火,血弱不能华肉,以致火燥结成斑黑,色枯不泽,宜地黄丸以滋化源。”现代药理研究证明,逍遥丸可以降低酪氨酸酶活性和谷丙转氨酶，抑制黑色素；六味地黄丸可以调节内分泌, 提高免疫力,两药合用治疗黄褐斑效果显著[10]。黄宁申等[11]使用六味地黄丸加味治51例，基本治愈16例，显效18例，好转13例，总有效率为92.16%，与西药对照组比较，差异有统计学意义。

2.4活血化瘀法该法适用于临床皮损为斑色灰褐或黑褐，月经色黯有血块,或痛经,舌暗红,或有瘀斑,脉涩。《灵枢·经脉》曰：“脉不通则血不流，血不流则髦色不泽，故其面黑如漆柴者。”《诸病源候论·面黑》曰：“面黑者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令气血不调，致生黑斑。”无论外感风邪、痰饮内阻凝滞于脏腑，均致气血功能失常，致气滞血瘀，积聚于面而引起黄褐斑的发生。陈静等[12]采用四物汤加减治疗女性黄褐斑40例,并设对照组。结果治疗组总有效率95.0%,对照组有效率60.0%。治疗组明显优于对照组(P<0.05)。周琳[13]以血府逐瘀汤为基础方，临证加减治疗黄褐斑患者45例，结果治愈30例，显效9例，无效6例，总有效率为86.67%。

3　中医外治法

中医外治法种类繁多，方法多样，主要有中药面膜、中药外熏、中药穴位按摩、针灸、刮痧等。外用方药物多选用祛风、美白、活血化瘀、芳香、矿物、花类、基质类。剂型有霜剂、散剂、汤剂，其中制成膏剂或散剂面膜敷面最为常见。

3.1药物外治法3.1.1中药膏剂陈金龙[14]以五白膏(白及、白芷、白蔹、白附子、白丁香、 密佗僧)外用治疗黄褐斑24例，总有效率96 %。方中白芨“治面上皯疮，令人肌滑”；白芷芳香上达“去面皯庇斑”；白蔹清热解毒、消肿；白附子引药上行，“治面皯瘢庇”；白丁香“治面上瘢皯”。蒋谷芬等[15]将60例黄褐斑患者随机分为两组，治疗组采用白芷祛斑霜治疗、对照组采用二白药膏治疗。干预8周后进行疾病疗效以及Lab系统疗效比较，两组临床疗效比较，差异无统计学意义 (P>0.05)；经治疗后两组皮损面积、 皮损颜色、总积分各指标水平均有改变， 与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

3.1.2中药面膜肖敏等[16]自制白面散面膜治疗黄褐斑86 例，治疗组外涂自制白面散；对照组外涂氢醌乳膏，两组均内服维生素C 0.3g/d，每周2 次，6 周为1 个疗程。2 个疗程后观察疗效，治疗组有效率76.74%，对照组有效率61.29%，两组比较有统计学差异。贺成彪[17]用中药面膜(白芷、白蔹、白术、丹参各10份，白芨、桃仁各5份，细辛、白附子、白茯苓各3份，共研成细末) 治疗黄褐斑，治疗组总有效率分别为92.5%；对照组总有效率分别为65.0%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3.1.3中药熏蒸王明跃[18]将60例黄褐斑患者随机分组为对照组和实验组，对照组采用外敷及内服中药治疗，观察组采用熏蒸、外敷、内服中药治疗，三个月后，对照组的有效率为48.58%，观察组的有效率为70%，两组有效率存在统计学差异。王丽丽等[19]将214例黄褐斑患者按证型分为4个治疗组,同时随机选择30例健康女性作为对照组.经化浊解毒熏蒸法治疗后，气滞血瘀、脾虚湿阻两组总有效率和血清超氧化物歧化酶及丙二醛均明显优于脾虚血弱、肝肾阴虚两组，具有统计学差异。

3.2非药物外治法

3.2.1针刺疗法 针刺治疗黄褐斑主要包括远端取穴和局部面部取穴。面部局部取穴可以降低因有效灌注减少引起的局部皮损缺血缺氧, 增加皮损的有效灌注量,促进皮肤新陈代谢,从而抑制黑色素的形成[20]。针刺疗法可使黄褐斑患者过氧化脂质水平明显下降，超氧化物歧化酶水平上升[21]。《医林改错》认为本病是“血瘀皮里”而成, 其病虽在外,实因内而发, 治宜外病内治而求其本。故针刺治以疏肝解郁、行气活血、健脾消滞、滋肾养阴为主。顾立[22]采用针灸加刺络放血、耳穴贴压的方法，选取三阴交、合谷、太冲、内关等穴直刺，进行平补平泻; 另取面部黄褐斑周围的阿是穴向中心平刺，结果总有效率为93.9%。钱箐箐等[23]采用腹针、体针相结合的方式治疗肝郁气滞型黄褐斑，1 次/d，5 次为一疗程，连续治疗4个疗程。结果治疗组有效率为93.30%，对照组为86.67%，两组差异有统计学意义(P<0.05) 。3.2.2耳穴疗法“耳者宗脉所聚”，十二经脉都直接或间接上达于耳，通过各种方法刺激耳穴，可疏通相应经络，调节各脏腑的功能，使各脏腑气血调和，并能调节体内肾上腺皮质激素水平，达到减退淡化黄褐斑的目的。吴锐等[24]取板蓝根注射液2mL注射于肾、胃、内分泌、耳背肺等耳穴治疗黄褐斑60例，隔日1次，10次为1个疗程，2个疗程后统计疗效，结果治疗组总有效率为90.0%，对照组总有效率为76.67%，治疗组疗效明显优于对照组。张海[25]选取21例黄褐斑患者作为研究对象，取患者单侧耳穴进行耳穴埋针治疗，经治疗后黄褐斑临床总有效率为95.2%，经1～3年随访，复发率为14.3%。

3.2.3穴位注射与埋线现代药理学研究证实丹参具有抑制血小板凝聚和血栓形成、抑制胶原纤维产生、促进纤维蛋白降解和清除氧自由基,抑制脂质过氧化反应等作用，而足三里是中医传统治疗保健要穴,具有健脾培元,补益后天之功。杨凡方[26]采用丹参液注射足三里丹参液治疗黄褐斑还在40例,其中基本治愈7例,显效16例,好转9例,无效8例,显效率为57.5%,总有效率为80.0%。彭宁宁[27]采用化斑饮联合穴位埋线治疗30例黄褐斑病人，取双侧足三里、合谷、三阴交、脾俞、肝俞、肾俞进行埋线。兼胁肋、乳房胀痛加太冲、阳陵泉；腰膝酸软加太溪、血海；纳差食少加中脘、气海；腑热便秘加大肠俞、天枢等。30例患者中，基本痊愈8例，显效10例，好转7例，无效5例，总有效率为83.3%。

3.2.4刺血拔罐背俞穴点刺出血, 取其“苑陈则除之”作用, 起到舒肝解郁,促进代谢之效，加强调节内分泌功能, 减少体内黑色素的分泌, 逐步消退面部黄褐斑, 以恢复正常肤色。王民集等[28]背俞穴刺血拔罐取穴: 大椎、肺俞、膈俞、肝俞、胃俞，治疗黄褐斑患者80例,其中治愈36例, 显效23 例,有效17例, 无效4例,总有效率为95%。李振[29]给予中药自拟方外，同时予刺血拔罐疗法：以梅花针叩刺大椎穴，双侧肺俞、心俞、肝俞、膈俞穴。叩刺力量由轻到重，至微有血液渗出为止，然后在各穴处拔火罐，留罐约10～15min。治疗黄褐斑患者46例，其中痊愈19例，显效20例，有效4例，无效3例，总有效率93.47%。

4　小结与展望

尽管黄褐斑的产生是一个复杂、多因素作用的结果，现代医学多重视外在环境和激素对皮肤产生的影响，努力寻找一切可能的致病原因。但越来越多的证据表明，黄褐斑决不是其中任何一种致病因素孤立地发挥作用，而是各种致病因素综合作用的结果。努力寻找单一病因作为黄金指标的想法显然是不合适的。西医治疗与传统中医相比，虽然其可加速黄褐斑的消退，治疗难治型黄褐斑效果明显，但却存在很多不良反应。例如治疗后出现红斑、皮肤灼热、刺痛、瘙痒，继发的色沉，复发等。此外激光治疗治疗不针对病因，其安全性和有效性仍需要进一步研究[30]。

此外，目前黄褐斑动物模型主要有雌激素全身攻击法、紫外线照射法及微量定点注射辅以紫外线照射等几种方法，途径不一，仅为单一因素的表现，且造模剂量、时间、观测指标尚需进一步优化，动物模型的的研究尚缺少有效的突破[31]。因此，黄褐斑动物模型的建立，将对黄褐斑的研究起到十分重要的作用，应加快研究建立有效的黄褐斑动物模型。

虽然中医学对黄褐斑病因的认识及临床报道较多，但极少涉及理论研究，多数为经验总结和临床观察，重复性不高。更缺少对证型和病机的客观化研究，尤其是对其作用靶点的研究更是少之甚少。例如，肝气郁结或肾阴亏虚处于中医认识中疾病发展的不同阶段，是不是患者内环境失平衡靶点的反应，或将成为今后的重点研究方向。

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(编辑：熊金富)

Chloasma Therapg of Traditional Chinese Medicine is Reviewed

CHEN Yu1,2WU Minfeng1LI Fulun1,2*

1.Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Shanghai University of Traditional Chiese Medicine,Shanghai 200437,China；2.Wujing Hospital of Shanghai Minhang Area,Shanghai 200437,China

Chloasma is a kind of clinically common skin pigmented disease, which usually affects young and middle-aged women’s faces and is easily aggravated after solarization. Although patients don’t feel obviously uncomfortable, it’s easy to cause serious mental burden on them. At present, there is no specific medicine for chloasma at home and abroad. Western medicine mainly focuses its treatment on chemical exfoliation. Though it can take effect quickly, it is easy to relapse. However, in terms of Chinese medicine, it does not only take effect rapidly, but also is uneasy to relapse. Chinese medicine has its unique features on treating chloasma, as it achieves effect by syndrome differentiation and then adopt the various comprehensive therapeutic methods including internal therapy, external therapy, combined internal and external therapy and acupuncture and moxibustion. This article has searched related domestic literature of recent 15 years in Chinese medicine treatment of chloasma to discover and analyse the therapeutic law and methods of chloasma by studying the literature of pathogenesis, therapies and formulas of it. As a result, we hope to provide more reference and thoughts of the prevention and treatment of chloasma.

Chloasma; Traditional Chinese Medicine; Internal Therapy; External Therapy

2016-05-23

国家自然科学基金项目( 81373648，81273764，81302971) ; 上海市卫生系统优秀青年人才培养计划( XYQ2013073) ; 上海市卫计委三年行动计划资助( ZY3-CCCX-3-3033)

陈瑜(1989-)，女，汉族，硕士研究生，研究方向为中医药防治皮肤病的临床与机制研究。E-mail：1274911454@qq.com

李福伦(1978-)，男， 汉族，教授，研究方向为中医药防治皮肤病的临床与机制研究。E-mail:drlifulun@163.com

R275.9

A

1007-8517(2016)15-0033-04