从肝脾论治功能性便秘

2016-01-30洪彩娟杭州市余杭区第五人民医院浙江杭州311100

中国医药指南 2016年13期

关键词：症见枳实白芍

洪彩娟（杭州市余杭区第五人民医院，浙江杭州 311100）

从肝脾论治功能性便秘

洪彩娟
（杭州市余杭区第五人民医院，浙江杭州 311100）

【摘要】便秘是临床常见症，发病率逐渐增高，且有年轻化趋势，严重影响生活。现将便秘从肝脾论治的理论依据及临床证治做一总结，以飨同道。

【关键词】便秘；肝；脾

便秘是以大便排出困难、排便时间或排便间隔时间延长为临床特征的功能性疾病，其既是一种独立的病症，也是一个在多种急慢性疾病过程中经常出现的症状［1］。随着生活水平的提高和现代生活节奏的加快，人们生活习惯和饮食结构的改变及精神心理负荷重等多方面因素的影响，功能性便秘患病率正在迅速上升，且有年轻化趋势。对于功能性便秘的治疗，现代医学主要是服用导泻剂、促胃肠动力剂及微生态制剂［2］，但往往治标不治本，容易反复，易形成药物依赖性。中医药对本病的治疗有数千年的历史，积累了丰富的经验，在本病的诊治中凸显明显优势，获得了良好疗效。历代医家认为五脏六腑均可导致便秘，但随着现代生活方式及环境的改变，笔者在临床中所见肝脾两脏所致便秘患者所占比例较大，现介绍如下，以飨同道。

1 便秘从肝脾辨治理论依据

便秘自古以来就有记载，古代中医文献多有描述。历代医家大多认为便秘病位在大肠，属大肠传导失职所致，但与其他脏腑亦有密切关系。五脏六腑皆可令人便秘，如《诸病源候论大便难候》曰：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚寒，谓三焦不和，则冷热并结故也。五脏三焦既不调和，冷热壅涩，结在肠胃之间，其肠胃本实，而又为冷热之气所结聚不宣，故令大便难也。”又如《济生方》云：“大肠者，传导之官，变化出焉。平居之人，五脏之气，贵乎平顺，阴阳之气，贵乎不偏，然后津液流通、肠胃益润，则传送如经矣。摄养乖理，三焦气涩、运不得，于是乎雍结肠胃之间，遂成五秘之患”。在五脏之中，肝脾两脏又与功能性便秘的发生关系最为密切。

肝性喜条达，主疏泄，调畅气机，有助于六腑的通降。若肝气郁结，则腑气不通，气滞不行，则大肠不畅而致便秘。明·秦景明《症因脉治·大便秘结论》云：“诸气怫郁，则气壅于大肠，而大便乃结。”是“以肝性发扬而渣滓盈满，其布舒之气，则冲决二阴，行其疏泄，催以风力，故传送无阻［3］。”故唐宗海在《金匮要略浅注补正》云：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”肝主藏血，若藏血不足，则肝失所养，进而影响其疏泄功能，影响大肠发热传导功能；阴血亏虚也可导则肠道失濡，出现便秘。

脾胃为运化水谷之海，脾主运化，胃主和降，胃与肠相连，水谷入口，经脾的运化输布，胃的腐熟收纳，最后将糟粕转输于大肠。脾虚失运，糟粕内停而致便秘。脾虚，水湿不化，痰湿内生，痰阻气滞，结于肠胃，腑气不通，津失和降，发为便秘。如朱丹溪《局方发挥》云：“脾土之阴受伤，传输之官失职”。这其中也依赖于肝主疏泄，如《素灵微蕴·噎膈解》指出：“饮食消腐，其权在脾；粪溺疏泄，其职在肝”。据此条文之意肝脾二脏与大便之通利关系尤甚。

2 辨证分型

2.1 肝郁气滞证：症见便秘反复发作，每因情志不畅加重，可伴有胸胁胀满、腹胀、嗳气频作，女性患者可伴有月经失调等，舌苔薄白，脉弦有力。治宜疏肝解郁，行气导滞，方拟逍遥散合六磨汤加减。处方如下：柴胡10 g，白芍15 g，茯苓15 g，当归10 g，香附10 g，枳实10 g，槟榔10 g，沉香6 g，木香8 g，川芎10 g，若肝郁日久化火，伤及津液，则当清肝泻火通便，可加龙胆草、黄芩、山栀等，或当归龙荟丸加减。

2.2 肝血虚证：症见大便干结，努挣难下，可伴面色苍白无华，心悸气短，头晕目眩，健忘失眠等，舌质淡，苔薄白，脉细无力。治宜补血养肝，润肠通便，方拟四物汤加味。处方如下：当归15 g，白芍15 g，川芎10 g，熟地10 g，麻仁9 g，桃仁9 g，党参10 g，升麻6 g，枳实10 g。

2.3 肝脾不和证：症见大便数天甚或周余一行，粪质先干后溏，或全程干结如羊屎，可伴烦躁易怒，或思虑过多，口干、口苦等，舌体多正常或稍胖嫩，边有齿痕，舌质淡红或边尖略红，舌苔薄白，脉左关多偏弦，右关多偏沉。治宜疏肝运脾，通降和中，方拟逍遥丸合痛泻要方加减。处方如下：柴胡10 g，白芍20 g，白术20 g，防风6 g，炙甘草6 g，桂枝6 g，当归10 g，枳壳10 g。

2.4 脾气虚证：症见大便秘结，数日一行，但粪质不硬，数至厕而不得便或大便量极少，可伴肛门坠胀感，胸脘满闷，身疲乏力，声低懒言，纳食乏味等，舌质淡胖，苔薄白，脉细弱。治宜健脾益气，升阳助运。方拟补中益气汤加减。处方如下：黄芪30 g，党参12 g，白术15 g，陈皮8 g，升麻6 g，柴胡10 g，当归10 g，炒山药15 g，炙甘草6 g，焦六曲10 g。

2.5 脾阳虚证：症见大便干或不干，但排出困难，小便清长，可伴腹中冷痛，畏寒肢冷，食欲不振，舌淡苔白，脉沉迟。治宜温中健脾，助阳通便。方拟温脾汤加减。处方如下：干姜10 g，附子6 g，大黄10 g，芒硝6 g，当归10 g，党参10 g，白术12 g，炙甘草6 g，砂仁6 g。

2.6 脾阴虚证：症见大便干结如羊屎，腹胀满，可伴体瘦倦怠，涎少唇干，食欲不振，低热等，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴润肠通便，方拟慎柔养真汤合麻子仁丸加减。处方如下：党参12 g，白术15 g，茯苓12 g，炒山药15 g，白芍10 g，黄芪15 g，麦冬10 g，生地10 g，麻仁10 g，枳实10 g，杏仁8 g，炙甘草6 g。

2.7 痰浊内阻证：症见大便秘结，排出困难，时时欲便，粪质黏腻不爽，可伴纳差腹胀，头晕呕恶，头重如蒙，身困乏力，四肢酸楚等，舌苔厚腻，脉滑。诊为痰湿便秘。治宜升阳除湿，顺气涤痰，方拟升阳除湿防风汤合导痰汤加减。处方如下：苍术15 g，白术10 g，茯苓12 g，防风6 g，白芍6 g，陈皮8 g，枳实10 g，半夏6 g。