骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗进展

袁　冰　胡正雄　张　浩1.昆明医科大学，云南昆明　650500；.昆明医科大学第五附属医院骨三科，云南个旧　661000



骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗进展

袁冰1△胡正雄2▲张浩2
1.昆明医科大学，云南昆明650500；2.昆明医科大学第五附属医院骨三科，云南个旧661000

[摘要]随着现代社会逐步进入老龄化，老年人骨质疏松性椎体骨折发生率大幅增长。临床多采用非手术治疗方法治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折，疼痛一般缓解较明显，但是需要长期卧床休息，这导致骨质疏松进一步加重，并引起尿路感染、坠积性肺炎和褥疮等并发症。传统开放手术因创伤大、手术风险高等难以在临床上应用。经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）是一种新型的介入疗法，其工作原理是通过向胸、腰椎椎体内注入骨水泥以达到减轻疼痛和增加椎体稳定性的目的，具有微创、并发症低、显著解除疼痛等优点。本文就其近年来的研究进展以及效果做一系统性评价，并且指出目前椎体成形术存在的问题和今后在手术操作、充填材料等方面发展的方向。

[关键词]骨质疏松症；骨质疏松性椎体压缩性骨折；椎体成形术；治疗进展

△在读硕士研究生

▲通讯作者

2003年WHO年度报告指出，骨质疏松症已经成为全球最具危害的慢性非传染性疾病之一，对人类社会所造成的危害仅次于心血管疾病。原发性骨质疏松症是一种增龄性疾病，老年人高发，在世界范围内发病率男女比例逐年大幅增加[1]，在我国男性老年人中的发病率为60.72%，女性为90.84%。骨质疏松症主要特点是骨量的减少、骨折易感性的增加，轻微外力即可导致骨折。骨质疏松性骨折部位主要集中在脊柱及髋部，其中脊柱骨折发生率是髋部骨折的2倍[2]。骨质疏松性椎体骨折（osteoporotic vertebral body compression fractures，OVCF）发生的后果是患者持续、可耐受差的腰背痛，严重时甚至压迫脊髓造成肢体瘫痪，行动受限。

1　非手术治疗

非手术治疗主要有卧床休息、止痛、理疗、康复锻炼、抗骨质疏松等，适用于年纪大、基础疾病多、一般情况差以至于无法耐受手术或椎体压缩高度＜40%、Cobb角＜20°的不伴神经损伤的简单压缩骨折[3]。

卧床休息：1～3周绝对卧床休息，4～8周取半卧位，视情况酌情在护腰保护下练习站立、行走，8周后在护腰保护下可取坐位。

止痛：有效的缓解疼痛是保守治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的重要手段。常用的止痛药有布洛芬、塞来昔布、复方双氯芬酸钠等。

理疗：中频脉冲电治疗、中药熏药治疗等均可有效地缓解腰背部肌肉紧张、痉挛，进而减轻疼痛。

康复锻炼：包括双上肢功能锻炼、双下肢直腿抬高、腰背肌功能锻炼（五点法、三点法）等。

抗骨质疏松治疗：骨质疏松性椎体压缩性骨折主要是由骨质疏松所致，骨质疏松体现在骨质、骨量的减少（成骨活动的减少及破骨活动增强）从而极易引起骨折。保守治疗需长时间卧床休息，进一步加重了骨量的丢失，因此抗骨质疏松治疗必不可少，在骨折发生早期系统、规范的抗骨质疏松治疗前需要行骨密度测量明确骨量情况而进行进一步地评估[4]。目前临床常用的药物分为3类：基础补充剂（钙剂、维生素D）、促骨形成药物（甲状旁腺激素）[5]、抗骨吸收药物（双膦酸盐、雌激素及其受体调节剂、降钙素；甲状旁腺激素）。中医药治疗：在中医学看来，骨质疏松症与肾脏关系密切，认为“肾主骨，生髓”，大多医家公认肾虚这一发病机制，因此中医提倡：补肾填精、生髓健骨、活血通络。中医疗法较西医疗法副作用更小，黄伟流等[6]通过93例采用中药组方治疗骨质疏松症得出结果：中医治疗骨质疏松症腰椎骨折的疗效高于西医治疗。笔者认为：目前关于中西医药物联合治疗骨质疏松症疗效的对比较少，中西医联合治疗在许多领域已取得不错的成果，相信在治疗骨质疏松症上也有不错的前景。

2　开放性手术治疗

适用于伴有明显的脊髓神经压迫症状且无明显手术禁忌证的骨质疏松性椎体压缩性骨折患者。此类患者常需要行后路切开减压复位、椎弓根钉内固定术，但手术创伤大、固定节段长、风险高、并发症多（螺钉易松动和脱出，固定不牢靠，腰背部疼痛远期发生率高等）。

3　椎体成形术

1984年法国学者Marlin等[7]在治疗C2椎体血管瘤中第一次采用经皮穿刺椎体成形术（Percutaneous vertebroplasty，PVP），良好的临床镇痛效果使PVP成为一种治疗疼痛性椎体疾病的常用方法。在此基础上，美国1997年首次报道经皮椎体后凸成形术（Percutaneous kyphoplasty，PKP）成功应用于骨质疏松性椎体压缩性骨折并取得满意效果。2000年我国第一次报道应用椎体成形术治疗骨质疏松性后凸畸形取得满意的疗效，之后，经皮椎体成形术在全世界范围内广泛开展。经过近30年的发展，这项技术日益完善，但目前椎体成形术的有效性、安全性、操作规范仍存在不少问题尚未达成共识。

3.1椎体成形术和保守治疗临床疗效差异

有学者[8]认为这两种方法对各自适应的患者均具有良好疗效，椎体成形术早期疗效显著，但1个月后两种方法之间无显著差异。多数学者认为[9，10]椎体成形术优于保守治疗：椎体成形术对近期疼痛缓解优于保守治疗，虽然会出现骨水泥渗漏等并发症，但能有效避免发生褥疮、坠积性肺炎等长期卧床的并发症；保守治疗同样可使疼痛症状缓解明显，且费用较低，但需长期卧床、忍受痛苦，同时合并有较多的并发症。但是日本的Chosa K[9]等认为保守治疗优于椎体成形术：PVP、PKP与保守治疗相比疗效无明显差异，没有增加新的压缩性骨折的发生，但使将近一半的邻近椎体的新发骨折提前。

笔者认为椎体成形术相对于保守治疗能更快地减轻疼痛，优于保守治疗，但应根据患者意愿选择微创或者保守治疗，至于长期临近椎体再发骨折的几率是否较保守治疗高应通过更多的临床研究来证实。

3.2PVP和PKP临床疗效差异

PVP与PKP两种术式区别在于PKP将一种可膨胀球囊经工作导管针置入椎体，膨胀球囊恢复压缩椎体的高度，并在椎体内产生一个空腔，然后将球囊减压后取出，注入骨水泥（PMMA）。大多数学者[10，11]认为PKP对椎体高度的恢复及椎体后凸畸形的矫正优于PVP，并且在骨水泥渗漏的安全性方面优于PVP。骨水泥总体渗漏率，PVP组为70%，PKP组为25%。但有学者认为[12]PVP及PKP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折均可迅速改善临床症状，提高患者生活质量。经皮椎体后凸成形术能够一定程度恢复病椎高度并纠正后凸畸形，但手术时间较长、价格较昂贵;经皮椎体成形术操作简便，手术时间较短，疗效确切且价格便宜，利于推广应用。少部分学者认为[13，14]PVP与PKP疗效无明显差距，应根据患者情况及意愿选择术式。

国内大致有上述几种论点，笔者认为PKP较PVP疗效更好且骨水泥渗漏几率大大减少，但价格较昂贵，所以寻找一种生物相容性高、可吸收、可膨胀、价格合理的球囊材料既可简化操作，又可推广应用。

3.3PVP和PKP的并发症

最常见并发症为骨水泥的渗漏，虽大多数不会引起临床症状，但一旦发生，后果严重。多数学者[15，16]认为主要因骨质疏松较重、椎体皮质不完整、操作技术不成熟、骨水泥注入时机和注入量欠佳、术中C臂透视监测不理想、骨水泥本身的毒性等导致并发症发生。刘洋等[17]认为PVP渗漏发生率较高（34.76%），以椎体周缘渗漏（35.38%）最为常见，但因渗漏而有临床症状者较少（1.53%）。对于骨水泥渗漏的预防，大多数学者有共论[18，19]：严格掌握手术适应证，正确选择进针点和穿刺入路，严格把握骨水泥的注射时机和剂量，以精确的术中操作和优质的术中监测将骨水泥渗漏风险降至最低。

有学者[20，21]报道部分患者出现穿刺局部血肿、一过性神经损伤。徐献明[22]总结432例椎体成形术，其中19例出现椎体及椎管内有气体出现，认为PVP/ PKP术中可出现椎体及椎管内积气，从而造成脊髓及神经根受压，但发生机制尚不明确，可能与椎体骨折类型及手术操作有关。

笔者认为无论是骨水泥渗漏、穿刺局部血肿、一过性神经损伤及椎体内气体出现，均或多或少与手术操作有关，因此精确手术操作、加强术中监测等措施均能有效避免各种并发症。

3.4单双侧入路疗效区别

经典的PVP要求双侧椎弓根穿刺，这可以使填充材料在椎体内分布对称、椎体更加稳定。而目前多数学者[23，24]认为PKP单侧及双侧入路临床效果相差不大，但单侧穿刺具有组织损伤小、手术时间短、放射暴露少、骨水泥用量少等优点。

笔者认为应根据患者椎体压缩的具体情况酌情选择入路方式，如单侧椎体压缩，则单侧入路更优。但两种手术入路的长期临床效果尚未有相关报道，因此具体选择哪种入路方式仍有待研究。

3.5骨水泥相关问题

目前很多学者[25]认为骨水泥的分布和形态是影响手术效果的相关因素之一。李楠等[26]认为骨水泥的分布状态是提高手术效果的关键因素，而与具体的量无关。杨占华[27]认为：PVP/PKP术中均可得到较好的骨水泥分布。在20°～30°穿刺角度范围内，角度越小则骨水泥分布越好，椎体的刚度和强度恢复也越好。张立元[28]认为PKP中按照球囊扩张容积的0.8～1倍灌注骨水泥即可有效恢复骨质疏松性压缩骨折椎体的生物力学性能，又能减少骨水泥的渗漏且与高比例灌注组效果无明显差异。

白明等[29]通过对骨水泥与硫酸钙应用的对比，认为目前骨水泥（PMMA）仍是临床上使用最多的椎体成形材料，但存在骨水泥渗漏等诸多缺点。可注射硫酸钙生物相容性好、安全有效，其抗压强度相当于松质骨，可用于负重，无聚热反应（＜30℃），即使渗漏对周围组织及神经的损害很小，可完全被生物降解吸收，可吸附干细胞、成骨细胞、生物因子或化疗药物，但也存在可注射性差、止痛效果不如骨水泥明显等不足。

笔者认为：虽然目前骨水泥是临床最常用的填充材料，但是仍存在安全性等方面的问题，因此寻找更适用的材料是一个迫切的问题。在未寻找到更好的替代材料前，规范骨水泥的使用如骨水泥的分布及用量具有重要意义。

3.6综合治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折效果

张豪伟等[30]认为椎体成形术联合抗骨质疏松药物（降钙素鼻喷剂、阿法骨化醇、钙剂）更能缓解患者的疼痛，防止椎体的进一步塌陷和骨质疏松的发展，促进骨密度增加，提高生活质量，值得临床推广。张伟涛[31]认为联合应用活性维生素D3+钙剂+唑来膦酸+ PVP能明显减轻腰背部疼痛，提高骨密度，延缓骨质疏松的进展。冯晶等[32]认为体位加手法复位结合PVP治疗OVCF可以使单个椎体手术时间、术中透视时间及住院费用均明显少于PKP，但骨水泥渗漏发生率未见差异。笔者认为手术结合药物治疗能使治疗效果达到最大化。

4　结语

PVP、PKP作为目前一种新型的介入疗法，由于其微创、并发症低、显著解除疼痛等优点，是目前国内外治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折最热门的也是最常用的方案。但是PVP与PKP相比：短期内，PVP缓解疼痛效果优于保守治疗，但不如PKP；PVP在椎体高度恢复、cobb角矫正及安全性方面和保守治疗效果相当，PKP在此方面更有优势，更安全。所以目前从各方面综合分析PKP优于PVP，虽然现在仍存在上述的几个问题，但是随着研究的进一步开展，必能解决PKP器材昂贵、填充材料的替代等一系列问题。因此，进一步深入的研究PVP、PKP仍有巨大的临床价值以及潜力，相信不久的将来PKP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折会更加有效、安全、规范。

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The treatment advance in OVCF

YUAN Bing1HU Zhengxiong2ZHANG Hao2
1.Kunming Medical University，Kunming 650500，China; 2.Orthopedics Department Three，the Fifth Hospital Affiliated to Kunming Medical University，Gejiu 661000，China

[Abstract]As modern society gradually aging，the incidence of the elderly osteoporotic vertebral fracture has increased significantly.Doctors often adopt the conservative treatment to treat the OVCF. It can relieve pain obviously but needs a long time rest in bed，which further aggravates the degree of osteoporosis and brings many complications such as uri nary tract infection and bedsore. The traditional open surgery causes big injury and high risk that cannot apply in clinic. PVP is a new kind of interventional therapy，which has the advantage of minimally invasive，relieves pain significantly and less complications.This article will do a systematic review about the research progress and effect of PVP in recent years，pointing out the problems existing in the vertebral plasty at present and the trend of operating and filling material development in future.

[Key words]Osteoporosis; Osteoporotic vertebral body compression fractures（OVCF）; Vertebral plasty; Progress of treatment

[中图分类号]R683.2

[文献标识码]A

[文章编号]1673-9701（2016）03-0165-04

收稿日期：（2015-11-30）