前交通动脉破裂微小动脉瘤的血管内治疗

陈　委　叶　宇　欧阳锡华　仪立志　刘政委　黄理金　石小峰

1)广东深圳市龙岗中心医院神经外科　深圳　518116　2)南方医科大学第三附属医介入科神经外科　广州　510630



前交通动脉破裂微小动脉瘤的血管内治疗

陈委1)叶宇1)欧阳锡华1)仪立志1)刘政委1)黄理金2)石小峰1)

1)广东深圳市龙岗中心医院神经外科深圳5181162)南方医科大学第三附属医介入科神经外科广州510630

【摘要】目的探讨破裂前交通微小动脉瘤血管、内治疗的方法及疗效。方法回顾性分析16例前交通破裂微小动脉瘤病人的临床资料，均采用血管内弹簧圈栓塞治疗。结果16例均栓塞成功，术后即刻造影显示，Raymond分级Ⅰ级11例，Ⅱ级5例。术后GOS评分5分12例，4分3例，3分1例。6～12个月DSA随访显示无复发、再出血病人，次全栓塞5例完全闭塞。结论破裂前交通微小动脉瘤血管内介入治疗风险较大，通过选用合适的材料、采取相应手术技巧，可获得较好疗效。

【关键词】微小动脉瘤；破裂；血管内治疗

前交通动脉动脉瘤是常见的颅内动脉瘤之一，占颅内动脉瘤破裂出血的60%[1]。特别是直径<3 mm微小动脉瘤，因不具备典型动脉瘤的瘤体及瘤颈结构，且瘤颈多为宽颈、瘤囊小，囊壁薄易破，无论介入栓塞还是外科夹闭都是挑战。国际蛛网膜下动脉瘤研究报告指出，对于适合开颅夹闭及血管内栓塞的动脉瘤病人血管内治疗可获得较好疗效，但缺乏颅内破裂微小动脉瘤的相关研究，且采用何种方法尚存在争议[2]。本文回顾我科16例破裂前交通微小动脉瘤的临床资料，现报道如下。

1对象与方法

1.1对象回顾性分析2011-04-2014-04深圳市龙岗中心医院16例破裂前交通微小动脉瘤患者的血管内治疗临床资料，患者均因蛛网膜下腔出血入院，其中男7例，女9例；年龄29～65岁，平均40.5岁；临床表现为突发头痛14例，癫痫1例，突发意识障碍1例，发病时间1～48 h，入院时Hunt-Hess分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级12例，Ⅲ级1例。

1.2影像学检查所有患者CT表现为蛛网膜下腔出血，前纵裂池、鞍上池、环池积血。CTA确诊12例，DSA确诊4例。行3D-DSA了解动脉瘤的位置、形状、大小及其与载瘤动脉的关系等情况，本研究将微小动脉瘤定义为直径≤3 mm，宽颈动脉瘤定义为体颈比≤2。其中6例体颈比>1.5，1<体颈比<1.5的3例。

1.3介入手术标准患者发病后Hunt-Hess分级Ⅲ级以下，CT单纯表现为蛛网膜下腔出血，颅内血肿少，无需清除血肿，年龄在60岁以上，或存在较严重基础疾病，手术耐受能力差，患者本人或家属要求较高，不愿留下手术伤疤，经济水平较好。

1.4治疗方法血管内治疗时间为患者出血后12～72 h，气管插管全麻后采用Seldinger技术经股动脉穿刺后置入6F导管鞘，全身肝素化，将6F导引导管至颈内动脉近岩骨段，常规行旋转DSA，测量动脉瘤和载瘤动脉远近端的直径，选择动脉瘤颈的切线位和载瘤动脉轴线位，获得工作角度，最大放大倍数下做路图，用SL10或prowler14微导管、Transend14或Essence14微导丝，根据动脉瘤部位和载瘤动脉的弯度将微导管蒸汽上塑形，再微导丝引导将微导管头送入动脉瘤颈稍深入部位(不超过动脉瘤近1/3部)，超选时微导丝尽量不进入动脉瘤内，微导管到位后缓慢推送弹簧圈(Orbit或Delt)，根据推送张力微调导管位置，即时造影确定动脉瘤致密栓塞后解脱弹簧圈，对于相对宽颈动脉瘤可将另外一条微导管挡在瘤颈处避免弹簧圈突入载瘤动脉，避免使用球囊或支架辅助。具体做法为体颈比>1.5者以二维或三维弹簧圈栓塞，1<体颈比<1.5者使用双导管技术栓塞。

1.5栓塞效果评估术后即刻造影评估动脉瘤栓塞效果，Raymond分级[3]：Ⅰ级完全栓塞(无造影剂显影)，Ⅱ级瘤颈部少量显影，Ⅲ级瘤体部分显影。

1.6随访患者预后采用格拉斯哥预后评分(GOS)，术后3个月后行头部CTA检查，6个月后行DSA检查，以后定期行MRA检查继续随访。

2结果

16例动脉瘤均栓塞成功，术中无动脉瘤破裂，术后即刻造影显示，Raymond分级Ⅰ级11例，Ⅱ级5例，无术后早期再出血，小范围脑梗死病例2例，经“3H”、抗脑血管痉挛后痊愈，1例病人发生大脑前动脉远端血栓，经扩容等治疗后好转，遗留轻度神经功能障碍。次全栓塞5例病人在术后6个月DSA造影中显示完全闭塞，血管通畅。所有病人随访6个月～3 a，GOS评分5分12例，4分3例，3分1例，无复发、再出血病人。

3讨论

前交通动脉动脉瘤破裂后致死、致残率高，开颅夹闭手术创伤大，病人恢复慢，尤其是直径≤3 mm的微小动脉瘤，瘤体小、瘤颈宽、瘤内压力高，且载瘤动脉常有钙化，手术暴露及夹闭时极易出血。Nguyen等[4]报道，微小动脉瘤破裂出血率是非微小动脉瘤的8倍，Schuette等[5]报道≤4 mm前交通动脉瘤破裂风险率是>4 mm的5倍，因此目前越来越多的动脉瘤开始采用介入治疗。在介入治疗中，微小动脉瘤因其瘤壁薄、瘤腔小，微导管头稳定性差，可操作空间小，瘤颈宽弹簧圈停留困难，而且弹簧圈易出现部分脱出于载瘤动脉，一直为介入手术的难点，但随着介入材料、影像设备的发展及医生技术水平的提高，前交通微小动脉瘤治疗的成功率在不断提高。结合治疗中所遇到的问题，我们总结了一些前交通破裂微小动脉瘤栓塞治疗的经验。

通过三维DSA(3D-DSA)提高微小动脉瘤的检出率。术前常规行3D-DSA旋转造影，能发现被正常血管遮挡不能显影的前交通动脉复合体微小的动脉瘤。良好的微导管塑形是能否栓塞成功的关键。前交通动脉血管迂曲，微小动脉瘤直径<3 mm，将微导管置于瘤腔内十分困难，因此微导管的选择及头端塑形非常重要。微导管的选择我们着重关注微导管不显影部分的长度及微导管末端标记与解脱区的距离。LIM等[6]测量到不同品牌微导管末端不显影部分的长度为0.5～1.0 mm(Prowler系列

提高微导管和导丝稳定性。指引导管位置要足够高，有时要达到颈内动脉岩骨段，有利于解决微导管定位、停留困难的难题，以便更好的控制微导管、微导丝。

应用最大放大倍数，清晰显示路图下微导管、弹簧圈与动脉瘤的位置关系。微导管超选到位过程中，右手控制微导丝，左手控制微导管，微导丝尽量不进入动脉瘤内，以免刺破动脉瘤，对于超选困难时应避免采用通过微导丝进入动脉瘤腔内再跟进微导管的方法，而是使用微导丝带动微导管通过载瘤动脉远端后回收导丝，缓缓后撤微导管，使其自然进入动脉瘤内，将微导管头送入动脉瘤颈稍深入部位(不超过动脉瘤近1/3部)，不建议微导管头靠在瘤颈部部位，这样可减少脑血管痉挛，及时舒展微导管进行卸力，防止回撤导丝时微导管突然弹跳刺破动脉瘤壁引起出血。

选择直径稍小于动脉瘤直径的柔软或超柔软弹簧圈进行栓塞。目前，最小的弹簧圈直径为1.5 mm，柔软性一般均可胜任。日常容易被忽视的是弹簧圈解脱区的柔软度，微小动脉瘤体积小，最多容纳1～2个弹簧圈，当坚硬的解脱区到达微导管末端时，可改变导管头的方向，释放张力，引起导管头跳动，增加动脉瘤破裂的风险，因此，选择合适的弹簧圈对于微小动脉瘤的成功栓塞极其重要。我们的经验是选择2D、直径1.5～2.0 mm、“T10”“T18”(二级螺旋直径)、超柔软的弹簧圈进行填塞。

避免追求栓塞形态好看、高致密度栓塞。微小动脉瘤血流速度快，弹簧圈填塞后位于动脉瘤的流入道，可有效改变血流方向及诱导后续瘤腔内血栓形成达到致密填塞效果，如瘤颈少许残留也不再追加弹簧圈，避免增加瘤腔内压力，避免反复操作调整刺激动脉瘤，导致动脉瘤破裂出血。本组5个微小动脉瘤行单个弹簧圈栓塞，瘤颈部少量显影，半年后复查造影动脉瘤均不显影。

对于相对宽颈的微小动脉瘤采用双导管技术进行栓塞。有报道[7-8]采用支架或球囊辅助栓塞破裂微小动脉瘤，我们认为采取球囊辅助栓塞，首先增加了操作过程中的摩擦，其次加大术中血栓形成的风险，如使用支架需在出血急性期服用抗血小板聚集药物，增加破裂动脉瘤再出血风险及影响后续治疗，因此，本组病例均未使用球囊或支架辅助，我们的经验是采用双导管技术，先将支架微导管放置到位，挡在瘤颈处，在第1个弹簧圈释放稳定后，撤出支架微导管，可避免加用支架或球囊带来的风险。

本研究显示，使用微弹簧圈栓塞颅内破裂微小动脉瘤是安全可行的，具有良好的短期效果。我们相信，随着影响设备、介入材料的进一步发展及栓塞技巧的改进，通过介入栓塞治疗颅内破裂的微小动脉瘤，可极大减小创伤、缩短住院时间、改善预后，具有良好的经济效益和社会效益。

4参考文献

[1]Jeong YG,Jung YT,Kim SM,et al.Size and location of ruptured intracranial aneurysms[J].J Korean Neurosurg Soc,2009,45(1):11-15.

[2]李健,于嘉,高立,等.破裂性微小动脉瘤的治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2010,15(8):341-344.

[3]Raymond J,Roy D,Bojanowski M.Endovascular treatment of acutely ruptured and unruptured aneurysms of the basilarbifurcation[J].JNeurosurg,1997,86(2):211-219.

[4]Nguyen TN,Raymond J,Guilbert F. Association of endovascular therapy of very small ruptured aneurysms with Higher rate sprocedures-related rupture[J].J Neurosurg,2008,108(6):1 088-1 092.

[5]Schuette AJ,Hui FK,Spiotta AM,et al.Endovascular therapy of very small aneurysms of the anterior communicating artery aneurysms: five-fold increased incidence of rupture[J].Neurosurgery,2011,68(3):731-737.

[6]Lim YC,Kim BM,Shin YS,et al.Structural limitations of currently available micro-catherers and coils for Endovascular coiling of very small aneurysms[J].Neuroradiology,2008,29(8):423-427.

[7]钟伟健,赵庆顺,邓其峻,等.破裂性微小动脉瘤的治疗[J].中国实用神经疾病杂志,2010,15(8):341-344.

[8]彭亚，宣井岗，陈荣华，等.血管内栓塞治疗颅内破裂微小动脉瘤的疗效分析[J].中国脑血管病杂,2013,10(1)：13-17.

(收稿2015-01-09)

【中图分类号】R739.4

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)06-0041-03