腹腔镜下切除剖宫产瘢痕妊娠病灶的临床分析

陈敏（广东省深圳市宝安区中心医院 妇科，广东 深圳 518102）

腹腔镜下切除剖宫产瘢痕妊娠病灶的临床分析

陈敏
（广东省深圳市宝安区中心医院 妇科，广东 深圳 518102）

目的探讨腹腔镜在治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠（CSP）病灶切除手术的临床实用价值。方法回顾性分析该院2012年9月-2015年9月收治的CSP患者，经阴道彩超确诊为外生型CSP患者16例进行腹腔镜下瘢痕妊娠物切除+子宫修补术治疗，观察手术时间、术中出血量、术后血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）下降时间、月经恢复、住院天数及月经复潮情况。结果16例手术均顺利完成，平均出血量80 m l，平均手术时间70 m in，术后平均4周血β-HCG下降至正常水平，平均住院时间8 d，术后32～42 d恢复月经周期。结论术前明确诊断和分型后，对于外生型CSP患者进行腹腔镜手术治疗是一种理想的治疗方法。

剖宫产瘢痕妊娠；外生型；腹腔镜手术

剖宫产切口瘢痕妊娠（caeasrean scar pregnancy，CSP）为受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处的异位妊娠，是异位妊娠中最罕见的一种类型，发病率约为1∶1 800，占剖宫产术后妊娠的0.045%［1］。随着剖宫产率的不断上升，CSP的发生呈升高趋势，CSP作为剖宫产的远期并发症，因其易误诊，可引发子宫破裂、大出血等严重并发症，日渐受到重视［1］。关于CSP的治疗尚未形成规范。如何针对不同类型的CSP患者，选择个体化治理方案是每个临床医生面临的问题。腹腔镜技术高度发展的今天，运用于治疗外生型CSP体现出很多的优势。我院2012年9月－2015 年9月共收治外生型的CSP患者16例，进行腹腔镜下瘢痕妊娠物切除+子宫修补术。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

16例患者年龄25～36岁，平均（30.4±3.2）岁；孕2～7次，均为子宫下段剖宫产术，4例有两次剖宫产史，11例有人工流产史，3例3次以上流产。子宫瘢痕妊娠距末次剖宫产时间为0.5～10.0年，平均（5.0±3.0）年；患者均有停经史，停经时间最短36 d，最长11周，平均（47.0±11.0）d。16例患者停经后有不同程度的阴道流血，其时间为3～20 d，其中3例伴有下腹隐痛。术前血β-人绒毛膜促性腺激素（β-human choionic gonadotophin，β-HCG）值2 000～54 000 u/L；术前B超提示包块直径3～6 cm。4例患者入院前曾接受治疗，其中2例院外已诊断CSP，药物保守治疗血β-HCG下降不满意，妊娠包块无缩小，2例院外因误诊为“宫内早孕”而行负压吸宫终止妊娠，吸出物未见绒毛组织。16例除了2例外院误诊病例，其余14例均术前诊断为外生型CSP；其中13例通过阴道彩超诊断，1例通过核磁共振诊断。

1.2 入选标准

我院收治16例CSP患者，均结合病史、临床表现和阴道彩超诊断明确。对满足以下条件者进行腹腔镜手术治疗：①有停经史，无阴道大出血伴生命体征平稳；②术前妇科检查可及子宫前壁下段膨大增粗变软，向膀胱明显突起；③经阴道彩超提示宫腔内与宫颈管内未见孕囊，孕囊种植于子宫下段切口瘢痕处，并侵入子宫肌层向子宫表面的浆膜层突出；④要求行保留生育功能的腹腔镜手术治疗；⑤无严重的内外科合并症，能耐受腹腔镜手术。

1.3 手术方法

入院后完善实验室检查，签手术知情同意书；全麻下常规腹腔镜探查可见瘢痕妊娠部位膨隆外凸明显，肌层菲薄，表面血管怒张；进一步明确诊断为外生型CSP；为预防术中出血，术前在子宫下段和子宫膀胱间隙处注入垂体后叶素稀释液（垂体后叶素6 u+生理盐水50 ml），剪开膀胱子宫腹膜反折，下推膀胱，充分暴露子宫下段妊娠病灶，用单极电凝钩切开妊娠囊，充分游离出妊娠组织，沿子宫切口四周彻底清除妊娠物；修剪瘢痕及憩室，1号薇乔线连续缝合子宫浆肌层及子宫膀胱腹膜反折。术后第3天检测血β-HCG，然后每周检测1次，直至血β-HCG水平正常（＜5 u/L）。门诊随访行子宫超声检查及月经复潮情况。

2 结果

16例手术均顺利完成，平均出血量80 ml（60～100 m l），平均手术时间70 min（50～100 min），平均住院时间8 d（6～12 d）；术后第3和7天复查血β-HCG，血β-HCG呈对数下降；16例切下组织物送病理均可见妊娠绒毛组织。术后门诊复查血β-HCG，术后平均4周（3～5周）下降至正常水平，无发生持续性异位妊娠病例。随访3～6个月，16例均恢复正常月经，月经恢复时间术后32～42 d，月经周期均恢复正常；16例均术中术后均未发生并发症和合并症。术后3个月门诊复查，16例超声均见子宫前壁肌层完整，无异常回声。截止到完稿随访患者中其中4例妊娠，2例因计划外妊娠行人工流产顺利，1例晚孕32周，1例已行剖宫产一活女婴，手术顺利。

3 讨论

3.1 CSP的发病机制

随着我国剖宫产率的上升以及超声技术应用的不断发展，CSP的发病率和诊断率也都明显升高，已逐渐成为剖宫产手术的最常见远期并发症之一［2］。VIAL等［3］指出CSP有两种发生机制：①孕囊种植在子宫瘢痕处，向子宫颈峡部或宫腔内生长，可逐渐长大甚至活产，但孕晚期有发生大出血甚至可能危及生命；②孕囊种植于瘢痕处，向腹腔内生长，在孕早期即可发生子宫破裂。CSP治疗的目的在于早期诊断，及时终止妊娠，防止子宫破裂、大出血等严重并发症的发生，以保留患者的生育功能。本组收集的病例属于第2种即外生型，腹腔镜手术适应于妊娠囊凸向膀胱生长［4］。

3.2 腹腔镜手术治疗CSP的应用

病灶切除和子宫修补是CSP的最终治疗方法，腹腔镜、开腹和经阴道手术均可；手术不仅能有效切除妊娠物，同时能修补瘢痕缺损，保留子宫［5］。腹腔镜手术于术中很好地暴露病灶，完全彻底地清除瘢痕部位的妊娠组织，血β-HCG直接降至正常，不存在妊娠包块吸收时间长；更重要的在于术中手术视野清晰，更好的缝合子宫缺损，修复了子宫形态，术后月经周期能在短时间内恢复正常。我院选择外生型CSP患者进行腹腔镜手术治疗，手术均由腹腔镜手术经验丰富的妇产科医生主刀。16例手术均成功，无1例中转开腹，术中术后均无并发症和合并症发生，手术平均时间70 min，术中平均出血量80 m l，平均住院时间8 d，术后平均4周血β-HCG下降至正常水平。我院开展腹腔镜有近20年之久，技术日趋成熟；本手术的关键在于仔细辨认解剖位置，分离膀胱与子宫下段间隙，避免损伤膀胱和输尿管；为减少术中出血，打开膀胱腹膜前先注射垂体后叶素；为防止局部血流丰富者发生大出血，术中可先结扎双侧子宫动脉［6］。其中有2例术前胚胎活性高伴肌层血流丰富，术中探查见包块表面血管怒张，为了预防切开病灶时出现难以控制的大出血，先游离出双侧子宫动脉，用钛夹夹闭子宫动脉血流，再进行手术清除病灶及修补术，缝合后松解钛夹，术后恢复子宫及卵巢等部位的血供。对于胚胎活性高的病例术前做好预处理，能减少术中大出血情况，保证手术安全。

3.3 腹腔镜手术治疗CSP的优势

腹腔镜手术替代开腹手术清除外生型CSP病灶，与以往手术方式（如开腹，经阴道手术，子宫动脉栓塞术）相比有以下几点优势：①避免了大出血、子宫穿孔的危险；②使愈合不良的子宫瘢痕得到了修复，避免了再次孕卵种植的可能，接近病因治疗，特别适合有生育要求的患者［7］；③外生型CSP可以通过诊断性腹腔镜手术及病理检查来明确诊断，如果证实是CSP，可行腹腔镜病灶切除术；如果是滋养细胞肿瘤，可以明确诊断，尽快化疗。国内外文献均有报道，对于不具有典型滋养细胞肿瘤特点的患者，手术切除病灶依据病理诊断后再行治疗，不影响预后［8］。这种策略能有效地防止对CSP患者进行化疗，避免化疗所致心智伤害和经济支出［9］。因此，腹腔镜在外生型CSP治疗上突显一定的优势。

综上所述，腹腔镜手术治疗具有安全有效、创伤小、术后恢复快和住院时间短等优点［10］，越来越被患者所接受和认可。腹腔镜手术治疗外生型的CSP具有术中出血少、操作时间短、血β-HCG下降迅速和住院时间短等优势，同时修复了子宫的形态保留了生育功能［11］。术前明确诊断和分型后，对于外生型CSP患者进行腹腔镜手术治疗是一种理想的治疗方法。

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（曾文军编辑）

Clinical analysisof laparoscopic resection for cesarean scar pregnancy

Min Chen
（Department of Obstetrics and Gynecology，Baoan Central Hospital，Shenzhen，Guangdong 518102，China）

Objective To explore the clinical value of laparoscopic surgery in treatment of cesarean scar pregnancy.M ethods A retrospective analysiswas performed on 16 patients of exogenous CSP treated by laparoscopic resection in combination with uterus neoplasty from September 2012 to September 2015，which operation time，bleeding volume，postoperative bloodβ-HCG decreased with time，menstrual cycle，length of hospital stay and time of menstruation turn over was observed.Result 16 cases of surgery were successfully completed，which average amount of bleeding was 80 m l，average operation time was 70 m in，average postoperative bloodβ-HCG decreased to normal levelwas 4 weeks，average hospital stay was 8 days and themenstruation recovery was 32～42 d after surgery.Conclusion After preoperative diagnosis and classification for exogenous CSP patients undergoing laparoscopic surgery is an ideal treatment.

cesarean scar pregnancy；exogenous；laparoscopic surgery

R714.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.026

1007-1989（2016）06-0104-03

2016-02-03