胸腹腔镜联合食管癌根治术40例临床总结

杨立民，张震，凌锋，赵杰（昆明医科大学第二附属医院 胸心外科，云南 昆明 650101）

胸腹腔镜联合食管癌根治术40例临床总结

杨立民，张震，凌锋，赵杰
（昆明医科大学第二附属医院 胸心外科，云南 昆明 650101）

目的探讨胸腹腔镜联合在食管癌根治性切除术中的应用和应注意的问题。方法回顾性分析2011年7月-2014年12月40例胸腹腔镜联合食管癌根治术的临床资料。结果除1例因肿瘤明显外侵气管，1例因肿瘤明显外侵胸主动脉而中转小切口开胸完成手术外，其余38例顺利完成手术。术后颈部吻合口瘘2例，吻合口狭窄2例，声音嘶哑1例，无围手术期死亡。通过通讯和复诊随访6～36个月，2例患者术后10和24个月因局部复发死亡，1例出现锁骨上淋巴结转移行局部放射治疗后缓解。失访2例。结论胸腹腔镜联合行食管癌根治术安全可靠、微创、恢复快，且近期疗效满意，值得临床推广应用。

胸腹腔镜；食管癌；食管癌根治术

近年来，腔镜微创手术发展很快，腔镜微创手术起初用于腹部外科的胆襄切除，随后应用到胸部的肺叶切除，现已成功应用到食管癌的手术治疗中，为治疗食管癌开辟了一条全新的途径。本院2011年7月-2014年12月，应用胸腹腔镜联合食管癌根治术的微创方法，治疗食管癌40例，其中2014年前完成10例，2014年完成30例，近期疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共40例。其中，男38例，女2例，年龄46～82岁，平均66岁。根据国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）（2002）食管病变分段标准，胸上段食管癌8例，胸中段食管癌22例，胸下段食管癌10例。肿瘤长度2～8cm。所有患者均经胃镜检查取材，病理活检证实，术前常规行上消化道钡餐造影、胸、腹部增强CT检查，判断手术切除的可能性。根据食管癌TNM分期标准（UICC，2009版）进行分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期25例，Ⅲ期7例，Ⅳ期2例（术中探查发现）。术前检查肺功能、心脏彩超了解手术耐受程度。本组病例中有2例行新辅助化疗，化疗方案：紫杉醇加顺铂，进行两个周期，化疗后1个月行手术。

1.2 手术方法

全麻双腔气管插管。手术顺序为先开胸，次开腹，最后颈部吻合。①胸部：左侧卧位（前倾15～20°）使萎陷的肺因重力自然向前下，以利于食管床暴露。单肺通气，于右侧腋中线第7肋间置10 mm Trocar作观察孔：腋前线第4肋间置12 mm Trocar作主操作孔；右侧腋前线第7肋间和腋后线第5肋间为副操作孔。电钩切开纵隔胸膜，用超声刀顺着食管床游离食管，游离出奇静脉弓后，近心端和远心端分别用2个Hem-lock夹住并用超声刀切断，继续向上分离食管至胸廓入口，向下至食管裂孔，完全游离全胸段食管，清扫纵隔淋巴结，常规放置胸管，缝合胸部切口；②腹部：将体位改为人字形平卧位，头端稍高，同时头部稍右偏，双肺通气。气腹穿刺针注入二氧化碳CO2造人工气腹，维持腹腔内压力15 mmHg左右。腹正中脐上作10 mm Trocar置入腹腔镜作观察孔，双侧锁骨中线肋弓下20 mm处各做一个辅助操作孔（右5 mm Trocar；左10 mm Trocar，便于助手牵引和Hem-lock钳夹胃左动脉），剑突下做5 mm Trocar孔置入吸引器，暴露胃小弯侧。在右辅助操作孔与脐上观察孔中间作一个5mm的主操作孔，置入超声刀。游离胃大小弯，切断胃网膜左动脉、胃短动脉和胃左动脉，同时清扫腹腔内可见的肿大淋巴结。做左颈部胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管并离断，缝制牵引线。上腹正中做5 cm小切口，将食管和胃自切口处拉出，用3把70 mm一次性线型缝合器切断部分小弯侧胃壁，制作管状胃，宽4～ 5 cm，用4-0滑线全层连续缝合加固。将管状胃经食管床提至颈部，常规行胃食管吻合术（吻合器吻合），吻合后，经鼻放置胃肠减压管和十二指肠营养管，放置颈部及腹腔引流管，关闭颈部及腹部切口。

2 结果

除1例因肿瘤明显外侵气管，1例因肿瘤明显外侵胸主动脉而中转为小切口开胸完成手术外，其余38例顺利完成手术。无手术死亡。手术时间：胸腔镜时间为90～220 min，平均时间120 min；腹腔镜时间为90～180 min，平均时间120 min。术中出血量为60～250 m l，平均200 ml。术后3～5天（平均术后4天）拔除胸腔闭式引流管，总的胸引量为300～400 ml，平均350 m l。淋巴结清扫：所有病例行标准二野清扫，部分病例行选择性的三野清扫，全组病例共清扫淋巴结458枚，平均每例11.45枚，阳性淋巴结125枚。术后病理分期：T1N0M04例、T2N1M020例、T2N2M012例、T3N3M02例、T3N1M12例。术后颈部吻合口瘘2例，吻合口狭窄2例，声音嘶哑1例。2例吻合口瘘经充分引流和营养支持治疗3周后痊愈，2例吻合口狭窄经胃镜下扩张治疗4次后吞咽正常，全组病例无气管切开。随访6～36个月，2例患者术后10和24个月因局部复发死亡，1例出现锁骨上淋巴结转移行局部放射治疗后缓解。失访2例。

3 讨论

我国于1994年由王俊教授和何建行教授先后引进电视胸腔镜（video-assisted thoracoscopy，VATS）新技术，经过20余年的发展，特别是近10年的发展，VATS在肺肿瘤和纵隔肿瘤的手术治疗方面取得了长足进展和广泛的应用，已发展成为胸外科不可或缺的常用诊断和治疗手段。微创技术被公认为胸外科发展的方向［1］。但迄今VATS应用于食管癌的治疗却相对滞后，特别是胸、腹腔镜联合应用治疗食管癌的技术及适应证仍在不断探讨和改进之中。

切除食管恶性肿瘤，以前只有开胸手术和非开胸食管剥脱术两种方法。2000年，LUKETICH等［2］首次报道了胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌，由于这一术式同时避免了开胸和开腹，对心肺功能影响小，术后疼痛轻、恢复快，明显降低了术后并发症的发生率［3］，为食管癌的手术治疗开辟了一条新的途径。本院2011年7月-2014年12月，应用胸腹腔镜联合切除术治疗食管癌40例，近期疗效满意，本组病例大部分完成于2013年6月-2014年12月，随访时间短，这是本组病例生存率高的原因，在随访满36个月的病例中生存率与报道相似。在临床治疗方面结合本组资料谈谈体会：①由于创伤小，肺功能影响明显小于常规开胸手术［4］，使高龄和肺功能较差患者有机会接受手术治疗。本组年龄最大者82岁，全组无一例气管切开，这可能与术后患者疼痛轻、肺功能影响小、咳嗽有力和早期能够下床活动等有关。另外，在清扫淋巴结时注意保留支气管动脉及迷走神经肺支，也可减少肺部并发症的发生；②本组术后吻合口瘘、吻合口狭窄和声音嘶哑等与国内报道常规开胸手术无明显差异［4］。对降低吻合口瘘的发生率笔者的体会是，除保护后供养血管外，术中对胃不要过度牵拉，制作的管胃不要太粗，一般3或4 cm，尽量降低吻合口张力，本组均选择颈部吻合，吻合口用大网膜加固1周，术中常规放置纵隔引流管，即便发生吻合口瘘也能最大程度避免纵隔感染发生，术后保持胃管通畅；③本组病例无1例乳糜胸，因腔镜下在奇静脉与奇静脉弓交角下方约1 cm处，能清晰地显示胸导管，用钛夹或Hem-lock夹闭即可，能有效预防乳糜胸的发生；④本组有2例因肿瘤轻度外侵胸主动脉外膜和气管膜部而中转小切口开胸完成手术，由于腔镜下缺乏用手探查肿瘤与周围器官的实体感，在开展该技术早期贸然操作是危险的，为了安全加小切口辅助是必要的。所以一方面要把握手术适应证，另一方面患者的体位选择也很重要［5］。笔者认为侧俯卧位较合适，腔镜下食管暴露较好，中转开胸时也不需变换体位；⑤腔镜手术可以保证淋巴结清扫得更彻底。国内外研究大多证实VATS清扫胸部淋巴结与常规开胸三切口手术效果相当。本组平均清扫淋巴结11.45枚，与文献报道传统手术清扫的淋巴结数目相似［6］。笔者认为，腔镜的放大作用和良好的深部照明，对淋巴结的清扫更有优势［7］；⑥胸外科医生用腹腔镜游离胃是一个跨专业的工作，涉及普外科微创技术，这也是胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌不能推广普及的原因之一。随着操作的熟练，腹腔镜游离胃比开腹游离胃更轻松便捷，特别是对胃左动脉（尤其是淋巴结肿大者）、胃短动脉和贲门食管裂深部区域比开放手术更容易处理；⑦新辅助化疗刚开展，对于降低临床分期，减少淋巴结转移，是否增加手术并发症，改善预后，新辅助化疗的药物及化疗周期等问题，还有待于进一步行前瞻性研究［8］。

综上所述，食管恶性肿瘤，手术是其主要的治疗方法。传统开放手术创伤大、并发症多，患者恢复慢、生活质量差。腔镜等新技术已初步显示出了微创治疗的优势［9］。建立起适合中国国情的胸、腹腔镜食管癌根治术的技术方法和规范，并推广到全国大部分地区的医院，对推动食管外科的发展具有十分重要的意义。

［1］ 张广云， 王军业， 李咏松， 等. 胸腔镜辅助与传统根治术对老年食管癌术后近期生活质量的影响［J］. 中国内镜杂志， 2013， 19（8）: 832-837.

［2］ LUKETICH J D， SCHAUER P R， CHRISTIE N A， et al. Minimally invasive esophagectomy［J］. Ann Thorac Surg， 2000， 70（3）: 906-912.

［3］ DECKER G， COOSEMANS W， DE LEYN P， et al. Minimally invasive esophagectomy for cancer［J］. Eur J Cardiothoracic Surg，2009， 35（1）: 13-20.

［4］ 楼杨勇， 吴跃明， 冯江. 胸腔镜下食管癌手术对术后早期肺功能影响的临床研究［J］. 中国内镜杂志， 2010， 16（12）: 1250-1252.

［5］ HIGASHINO M， TAKEMURA M. Indication and limitation of endo-scopic surgical procedure for esophageal cancer［J］. Gan To Kagaku Ryoho， 2004， 31（10）: 1481-1484.

［6］ 方文涛， 陈文虎， 陈勇， 等. 选择性颈胸腹三野淋巴结清扫治疗胸段食管鳞癌［J］. 中华胃肠外科杂志， 2006， 9（5）: 388-390.

［7］ 宁玉林， 郭金成， 赵国强. 胸腔镜下食管癌手术对术后早期肺功能影响的临床研究［J］. 中国内镜杂志， 2007， 13（3）: 302-304.

［8］ 冷长森， 李印， 刘先本， 等. 新辅助化疗联合胸腹腔镜手术治疗食管癌［J］. 中华胸心血管外科杂志， 2015， 31（9）: 519-522.

［9］ 师晓天， 葛林虎， 梁震， 等. 胸腔镜下食管切除术治疗食管癌的初步体会［J］. 中国内镜杂志， 2009， 15（5）: 520-523.

（吴静编辑）

Thoracoscopy combined w ith laparoscopy in treatment of esophageal cancer radical operation（40 cases）

Li-min Yang， Zhen Zhang， Feng Ling， Jie Zhao
（Departmentof Thoracic and Cardiovascular Surgery，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming，Yunnan 650101，China）

Objective To explore and analyze the application and problems of esophageal cancer radical operation by thoracoscopy combined with laparoscopy.M ethods From July，2011 to December，2014，clinical data of 40 patients undergoing esophageal cancer radical operation by thoracoscopy combined with laparoscopy were analyzed retrospectively.Resu lts Except2 cases being relayed to assisted small thoracic incision because of 1 casewith clear tumor invading to trachea and 1 case with obvious tumor invasion to thoracic aortic artery，the remaining 38 cases were successfully completed operation.Therewere 2 caseswith postoperative anastomotic fistula in the neck，2 cases of anastomotic stenosis and 1 case of hoarseness，therewas no perioperative death.Follow-up waswithin 36months，2 patients died 10 months and 24 months after surgery respectively，due to tumor local recurrence.1 patient with supraclavicular lymph node metastasis underwent local radiation therapy.The remaining was all survival with relapse-free.Conclusions Esophageal cancer radical operation by thoracoscopy combined with laparoscopy is a good method with safety and reliability，minimal invasion，fast recovering，and satisfied recent curative effect.It isworthy of applying clinically.

thoracoscope and laparoscopy；esophageal cancer；radical operation

R 735.1

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.023

1007-1989（2016）06-0094-03

2015-06-30

张震，E-mail：547460993@qq.com