大承气汤论治头痛



大承气汤论治头痛

吴驻林谭婉君

(广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405)

患者，男，45岁，2015年2月26日就诊。不明原因反复头痛1年余，时作时伏，近1月头痛发作更频，前医曾检查未发现异常，并给予西药(具体未详)，但病情反复，后予中医治疗，以平肝潜阳法，先后给予天麻钩藤饮、通窍活血汤，效果不佳，遂求治。刻诊：患者头部胀痛，尤以前额为甚，心烦易怒，面红口微苦，脘腹痞满，纳食欠佳，睡眠差，排便不畅，时常几日一行，且便味较臭，小便正常，舌红，苔微黄腻，脉弦数。其身热，体温测得37.7℃，辨为胃肠积热，浊气上犯，治以峻下热结，荡涤热实。方用大承气汤：芒硝(溶服)5 g，生大黄(后下)12 g，厚朴15 g，枳壳10 g。水煎服，上午服用1剂后，患者自述无便意，但频放矢气，症状无好转。下午仍用大承气汤，并加大用量下之。处方：生大黄(后下)12 g，芒硝(溶服)10 g，厚朴24 g，枳壳15 g。服药后患者述说有便意，大便2次，臭秽至极，泻下黑粪。其顿感一身轻松，头痛诸症有明显好转。后以中成药上清丸治疗3 d，诸症消失，前来告知头痛不再复发。

体会

《伤寒论》原文第56条曰：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。”柯韵伯注曰：“此辨太阳阳明之法也，太阳主表，头痛为主；阳明主里，不大便为主，然阳明亦有头痛者，浊气上冲也。”[1]该例患者头胀痛，以阳明前额头痛为甚，伴有大便不通畅、舌红苔黄腻、身热等一派腑气不通之症。病机乃阳明肠腑邪热燥结，腑气不通，大便不行，浊邪熏蒸脑窍清阳所致。治当涤荡肠胃，予大承气汤，通腑泄热，则头痛应止，不必局限于脏腑辨证。一开始因笔者拘于经方用量，而患者病久，邪热深伏，热结于腑，大承气汤用量不足，仅致患者频放矢气，后仿原方比例加大用量荡涤燥结、急下存阴。患者泻下臭秽，腑实祛、邪热除，随之诸症解除，头痛自止。后世《中医内科学》常把头痛分为外感和内伤两大类，多认为外感头痛多见于太阳病，而慢性头痛多为内伤杂病[2]，而此案例前医就从肝阳偏亢，久病必瘀、瘀血阻窍论治。经方具有几千年历史，对临床具有重要的指导意义，“有是证，用是方”，只要认准经方的方证，方证相对，治疗病证方能应用自如[3]。

参考文献

[1]熊曼琪.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社,2000：117.

[2]冯世纶.中国百年百名中医临床家丛书——胡希恕[M].北京：中国中医药出版社,2001：128-129.

[3]鲍艳举,吕文良,花宝金.经方辨治头痛临床体悟[J].中华中医药杂志,2011,26(1)：106-107.

(收稿日期2015-04-17)