286例甲状腺乳头状癌术中冰冻病理的诊断分析

罗贤勇 庞国莲 杨颖谕（云南省曲靖市第一人民医院病理科，云南 曲靖 655000）

286例甲状腺乳头状癌术中冰冻病理的诊断分析

罗贤勇 庞国莲 杨颖谕
（云南省曲靖市第一人民医院病理科，云南 曲靖 655000）

目的 探讨术中冰冻切片技术在甲状腺肿瘤中的应用，提高甲状腺乳头状癌的诊断准确性。方法 回顾性对比观察2010年1月至2014年12月我科诊断的286例甲状腺乳头状癌患者的冰冻切片和术后石蜡切片。结果 术中明确诊断甲状腺乳头状癌278例，延迟报告5例，假阴性3例。结论 冰冻切片在甲状腺肿瘤中有很高的应用价值，诊断准确率可达97.5%以上。

甲状腺肿瘤；乳头状癌；冰冻切片

甲状腺乳头状癌是近年来发病率增长较快的恶性肿瘤，占甲状腺恶性肿瘤的85%～90%［1-2］。甲状腺乳头状癌除典型的乳头状癌外，还有许多形态变异型，而其中最常见的是经典型、乳头状微小癌和滤泡亚型。甲状腺乳头状微小癌占甲状腺乳头状癌的17%～31%，滤泡亚型占甲状腺乳头状癌的9%～22.5%［3-4］。前二者没有滤泡结构，均由典型的乳头状结构构成，而后者除具有乳头状癌的典型细胞特征外，同时形态学上以滤泡结构为主，如若认识不足，很容易把后者误诊为甲状腺滤泡型腺瘤，现收集2010年1月至2014年12月经我科冰冻切片诊断的286例甲状腺乳头状癌病例，结合文献资料，浅谈一些诊断体会供大家共同探讨。

1　资料与方法

1.1一般资料：收集曲靖市第一人民医院2010年1月至2014年12月送检术中冰冻切片的甲状腺乳头状癌标本286例，术后均经石蜡切片及部分免疫组化确诊。患者确诊年龄范围为13～78岁。中位年龄49岁，男性患者54例，女性患者232例，男女比例为1∶4.6，其中包括甲状腺乳头状微小癌86例，男性11例，女性75例，男女比例为1∶6.8；甲状腺乳头状癌滤泡亚型29例，男性3例，女性26例，男女比例为1∶8.7。所有患者术前均进行详细问诊，行颈部超声、甲状腺功能等必要术前检查，部分患者行甲状腺细针穿刺细胞学检查。

1.2方法：所有甲状腺未经固定的送检标本均以0.2 cm间隔书页状平行切开，仔细观察切面，必要时结合指腹触诊，发现可疑病灶时尽量以最大面充分取材（对钙化区域均行脱钙后常规石蜡切片光镜观察）。采用莱卡CM1950冰冻切片机，莱卡刀片，-20～-24 ℃，6～7 μm厚切片，HE染色，光镜观察，冰冻切片后剩余组织用10%的中性常规福尔马林固定脱水，石蜡切片，冰冻切片和石蜡切片诊断结果进行对比分析。

2　结 果

术中送检的286例甲状腺头状癌标本中，术中明确诊断甲状腺乳头状癌278例，延迟报告5例，假阴性3例，诊断准确率97.5%；其中包含86例微小乳头状癌（直径≤1 cm）和29例滤泡型乳头状癌。

3　讨 论

甲状腺乳头状癌是近年来发病率增长较快的恶性肿瘤。发达国家中，甲状腺癌占所有癌的1%［2］，每年全世界约有122000例新发病例，而甲状腺乳头状癌又占甲状腺恶性肿瘤的85%～90%，而实际的发病率应远远大于这一统计数字。甲状腺乳头状癌除典型的乳头状癌外，有许多形态变异型，它们的临床特点，病理改变，治疗和预后均有差异，认识这些变异型无论在诊断，治疗和预后判断上都有着十分重要的意义。2004年WHO甲状腺和甲状旁腺肿瘤分类［5］，将乳头状癌分为经典型15种组织病理学变异型（以下简称变异性），将具有细胞核特征的各种变异型甲状腺癌均归为乳头状癌。使乳头状癌包括乳头状微小癌成为最常见的癌，所以在冷冻切片中解决乳头状癌的诊断，在临床有重要意义。如能掌握对乳头状癌的识别和鉴别能力，将会给诊断带来很大的帮助。现就我们的实际工作经验结合文献资料对常见的几个亚型进行总结讨论。

典型的甲状腺乳头状癌较易诊断，但在甲状腺乳头状癌中常伴有多少不一的滤泡成分，且冰冻切片中乳头轴心内的小血管很难判断，常给诊断带来较大的困难。朱雄增等［2］认为：乳头状癌的组织学基本结构为纤维血管轴心的乳头和瘤细胞构成的滤泡，典型的乳头细长，呈复杂分枝状。有些乳头细而直，平行排列；有些乳头短而粗。当乳头紧密排列时，似肾小球样或假实性结构，当乳头相互融合呈筛状，似乳腺导管内癌的筛状结构。乳头中央由疏松结缔组织和大小不一薄壁血管所形成的纤维血管轴心构成。但本研究认为：冰冻切片中乳头状结构仍描述为树枝状、花瓣状、车轨状、脑回状和绒毛状［5］。不如石蜡切片中乳头状结构那样清晰和多姿多态，甚至局部乳头与乳头之间的细胞似腺样或拥挤成实性块状。用高档切片机制作出来的高质量冰冻切片以及良好的染色，虽较石蜡切片逊色，但乳头状结构及毛玻璃样核仍可辨认。尤其假包含体甚至比石蜡切片更容易看到，核的异型性有时更加凸显。冰冻切片主要依靠见到肿瘤细胞生长旺盛，细胞密度显著增加和异型性明显等恶性肿瘤特点，与背景和周围良性滤泡对比有明显区别，尤其低倍镜下易于分辨；乳头状癌的多灶性浸润，浸润主要在良性甲状腺滤泡及瘢痕之间，可见侵犯周围的组织、包膜或血管，但血管和包膜侵犯不是诊断的必要条件，核的特征性改变才是诊断乳头状癌的重要依据［2］。乳头状癌可发生在正常甲状腺、结节性甲状腺肿、腺瘤或桥本氏甲状腺炎等组织中。在桥本氏甲状腺炎或肉芽肿性甲状腺炎时，甲状腺破坏严重，而残余滤泡代偿性增生，常伴甲状腺功能亢进，细胞可能有明显异型性，冰冻切片下更为显著，易误诊为恶性。

甲状腺乳头状微小癌是乳头状癌中最常见的一种变异型。肿瘤直径≤1.0 cm，近年由于B超在常规体检中广泛应用，检出率大大上升，其预后极好。在儿童中，此变异型具有较强的侵袭行为。肿瘤通常无包膜，大多位于甲状腺近包膜处。最小的肿瘤（＜1 mm）常为滤泡结物，缺乏间质硬化，而较大的肿瘤（＞2 mm）常有间质硬化［6］。

滤泡变异型甲状腺乳头状癌是一种完全或几乎全部由滤泡构成但有乳头状癌的典型核特征的癌［7］。此型乳头状癌除特征性核改变外，常呈多中心性生长，在转移灶中常见到乳头状结构。约1/3病例有包膜，但无论包膜是否完全，常发生颈淋巴结转移，而非血道转移［8-11］。其预后与典型乳头状癌一致。

本组研究在286例病例中有3例假阴性，通过回顾性分析认为出现假阴性主要是：①送检材料过少，恶性证据不确定造成。②设备差，刀片不锋利，制片质量差，或肿瘤直径过小（＜1 mm），切片深度不够，在石蜡切片中偶然发现。③取材问题，最好阅片医师亲自取材和观察标本或指导取材，间隔0.2～0.3 cm，书页状平行切取标本，并用指腹探查标本，常能够准确探及微小硬结，减少漏诊概率；如果瘢痕钙化较重，癌组织较少，造成取材困难，要争取紧贴钙化灶取到一些瘢痕及周围癌组织，对难以切取的钙化灶要进行脱钙处理，石蜡包埋切片。④诊断问题，对乳头状癌的形态，细胞学特征认识不足，对结节性甲状腺肿，囊性变等出现的假乳头、甲状腺炎出现的麟化、硬化及间质纤维组织增生认识不足，易造成诊断困难。

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［6］ 王深明，常光其，郑小新，等.甲状腺徽小癌110例漏诊原因及对策［J］.中华普通外科杂志，2002，17（7）：427-429.

［7］ 何春华.甲状腺乳头状癌冷冻切片病理诊断有关问题的探讨［J］.诊断病理学杂志，2006，13（2）：155-157.

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Pathological Diagnosis of 286 Cases of Thyroid Papillary Carcinoma

LUO Xian-yong， PANG Guo-lian， YANG Ying-yu
（Department of Pathology， Qujing First People's Hospital， Qujing 655000， China）

Objective From exploring the application of frozen section in thyroid tumor， to improve the diagnostic accuracy of papillary thyroid carcinoma. Method From January 2014 to December 2010， 286 patients with thyroid papillary carcinoma were treated with frozen section and paraffin section. Results 278 cases of thyroid papillary carcinoma were clearly diagnosed during operation， Delay report 5 cases， false negative in 3 cases， the diagnosis accuracy rate can reach 97.5% or more. Conclusion Frozen section in thyroid cancer has very high application value， the accuracy of diagnostic is up to 97.5%.

Thyroid carcinoma； Papillary carcinoma； Frozen section

1671-8194（2016）21-0002-02

R736.1

B