连续收肌管阻滞在全膝关节置换术后镇痛方面的应用

赵旻暐 综述 田 华 王 宁 审校

(北京大学第三医院骨科，北京 100083)



·文献综述·

连续收肌管阻滞在全膝关节置换术后镇痛方面的应用

赵旻暐 综述 田 华*王 宁①审校

(北京大学第三医院骨科，北京 100083)

由于截骨操作、软组织平衡等处理，全膝关节置换(total knee arthroplasty,TKA)术后疼痛多较剧烈。更重要的是，术后疼痛管理的优劣直接影响到患者膝关节功能锻炼情况。因此，良好的TKA术后镇痛方法一直是研究热点。连续股神经阻滞(femoral nerve block，FNB)是术后常用的镇痛方法，疗效确切，但严重影响股四头肌肌力，不利于术后康复。连续收肌管阻滞(adductor canal block，ACB)以隐神经为靶点，研究显示该方法可达到同FNB类似的镇痛效果，同时对股四头肌肌力影响更小，但ACB在膝关节置换中应用时间不长，有局部药物弥散导致麻醉范围扩大、国内相关报道较少等问题，值得进一步关注和探讨。

收肌管阻滞； 全膝关节置换； 镇痛

全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)术后疼痛控制，多年来一直是临床工作关注的重点。连续股神经阻滞(femoral nerve block，FNB)简单易行，效果确切，是目前普遍采用的术后镇痛方式，但会降低术后股四头肌肌力[1,2]，术后连续阻滞导致下肢平衡能力差，延迟下地行走时间，增加功能锻炼的难度，并增加患者跌倒的风险[3,4]。因此，有必要进一步探究更适合的TKA术后镇痛方法。

收肌管(adductor canal)又称Hunter管，位于缝匠肌深面，大收肌和股内侧肌之间，由股内侧肌、缝匠肌、长收肌和大收肌围成，是一断面呈三角形，长15～17 cm的管状间隙，收肌管内有股神经后支唯一一支皮神经——隐神经通过[5]。

近年来，有学者提出TKA术后连续隐神经阻滞(saphenous nerve block，SNB)的方法。隐神经为纯感觉神经，对其进行阻滞理论上不影响股四头肌肌力，在达到与股神经阻滞同样镇痛效果的同时，有利于术后早期活动与康复训练。神经阻滞采用局部浸润的方法，尽管隐神经是阻滞的目标神经，但尸体研究显示支配内收肌神经的内侧支以及股内侧皮神经的穿支，毗邻甚至走行于收肌管内，理论上可能会受到局部阻滞的影响[6]，因此使用“收肌管阻滞”(addctor canal block，ACB)的名称更为准确[7]。

早期ACB主要依靠解剖学及阻力消失法定位，这些盲探的方式有较高的失败率[8，9]。2006年发表了第一篇采用超声引导ACB的研究[10]。超声引导下操作者能清楚观察目标区域解剖结构，包括股动脉、缝匠肌、股骨及股内侧肌，实时掌握进针位置、药物扩散情况，与盲法相比明显提高阻滞成功率，保证阻滞效果[11]。超声引导ACB多采用缝匠肌下入路(大腿中部及大腿远端1/3)，因为在大腿中部水平最容易在超声下显示隐神经[12]。隐神经为股神经后支终末支，较为细小，如在此平面也不能清晰辨认，可将局麻药注入缝匠肌及其筋膜及股动脉之间的腔隙，也能达到良好的阻滞效果[13]。

本文对近年ACB应用于TKA的文章进行综述，重点关注该方法的镇痛效果和对术后肌力的影响，并总结当前的研究现状和存在的问题，以期为临床工作选择合理的TKA术后周围神经镇痛方法提供参考。

1 ACB与安慰剂在镇痛方面的比较

Jenstrup等[14]报道包括71例TKA术后患者的随机对照研究，2组均放置ACB导管，实验组给予0.75%罗哌卡因，对照组给予生理盐水。实验组术后24小时吗啡用量明显减少[(40±21)mg vs. (56±26)mg，P=0.006]，45°屈膝时疼痛评分明显减低(P=0.01)，2组静息痛无显著性差异(P=0.058)。Jaeger等[15]对41例TKA术后患者的随机对照研究亦显示，使用0.75%罗哌卡因进行ACB的试验组较生理盐水对照组术后16小时屈膝时疼痛明显下降(P=0.02)，但静息痛和吗啡用量2组无统计学差异。Andersen等[12]对40例TKA术后患者的随机对照研究显示，联合使用局麻浸润和ACB较单独局麻浸润在TKA手术当天的最大疼痛、静息痛减轻，出现爆发痛的时间延迟(10.5 h vs. 3.4 h)。Hanson等[16]的研究表明，与安慰剂相比，ACB可以在TKA术后48小时内提供更好的镇痛效果。这些研究显示，在TKA术后使用ACB，可以提供有效的镇痛，对控制运动痛有帮助，但是否能减少术后吗啡用量，各研究结果存在差异。

2 ACB与FNB的比较

Kim等[17]对46例ACB与47例FNB进行随机对照研究，结果显示2种镇痛方法在TKA术后6～8小时的静息痛及阿片类药物追加使用方面无显著差异，而测力仪显示的股四头肌肌力ACB组优于FNB组。Jaeger等[15]对膝关节置换术进行不同神经阻滞方法的评估，26例行FNB，22例行ACB。结果显示术后2组在静息痛与运动痛控制方面无差异，麻醉药物追加使用和镇痛副作用方面亦无差异。

Li等[18]的meta分析收集8篇比较ACB与FNB在TKA术后镇痛效果的随机对照研究，包括434例(504个膝关节)，结果显示，与FNB相比，ACB可以显著降低TKA术后8及24小时的静息痛评分，术后48小时2组静息痛差异无显著性。作者认为，ACB较FNB提供更好的静息痛控制以及更快的术后康复。Li等[19]另一篇meta分析入选9篇观察2种方法在TKA术后镇痛效果的随机对照研究，包括639例，在术后24、48小时静息痛与运动疼痛控制、阿片类药物补救、住院时间及麻醉副反应方面，2种周围神经阻滞方法无统计学差异。这些新研究提示TKA术后ACB可以达到与FNB类似的镇痛效果，同时不增加麻醉药物的追加用量和相关副作用。

3 ACB对肌力的影响

Jaeger等[20]对16例健康志愿者进行研究，结果显示SNB后仅使股四头肌肌力下降8%，且不影响功能恢复，保存了更好的走动能力；而FNB会使股四头肌肌力下降49%。Jaeger等的另一项研究[15]显示，TKA术后股四头肌肌力ACB组明显优于FNB组。Grevstad等[21]的研究也得出了相同的结论。Kim等[17]的前瞻、随机、双盲研究包括46例ACB和47例FNB，经手持测力仪评估，术后ACB组的股四头肌肌力明显高于FNB组。另一方面，ACB理论上有导致内收肌肌力下降的风险[22]。Li等[18]的meta分析结果显示，ACB对内收肌肌力无影响。

TKA术后快速康复理念已得到越来越多外科医生的认可，患者也期望能在术后尽早活动[23]。ACB对股四头肌肌力影响小，有助于TKA术后早期活动。Mudumbai等[24]在2014年发表了一篇治疗性研究，包括66例ACB，102例FNB，结果显示ACB组有更好的早期运动能力，ACB组术后第1天和第2天下地行走距离中位数分别为37 m和60 m，明显长于FNB组的6 m和21 m。同年，Shah等[25]进行了一项随机对照研究，包括48例ACB，50例FNB，结果显示2组镇痛效果相似的情况下，ACB可以让患者有更好的早期活动能力，获得更快速的康复，坐位站起试验、10米行走试验和30秒坐起试验2组平均值分别为51.8和180.0 s、67.0和273.7 s、5.25和1.52次，组间均有统计学差异。与连续FNB相比，TKA术后采用ACB可促进术后早期下床活动[7]。

4 国内研究概况

国内对ACB在TKA术后镇痛方面的研究较少，近期开展的一些研究病例数量均不多。刘玥等[26]对40例全麻下TKA手术进行随机分组，比较ACB与FNB的镇痛效果，结果显示两者镇痛效果相当，ACB组与FNB组术后首次直腿抬高时间分别为(2.0±0.0)h和(12.0±13.5)h，ACB组术后24、48和72小时观察点的膝关节活动度也均优于FNB组。积水潭医院麻醉科Zhang等[27]对60例TKA进行随机分组，结果显示ACB与FNB术后4、24及48小时静息或运动疼痛均无显著性差异，麻醉副作用和追加镇痛药物亦无显著性差异，ACB组术后有更好的股四头肌肌力。然而该研究采用的是徒手肌力评估法，结果在一定程度上受主观因素影响。谭振等[28]的研究包括80例TKA，比较ACB与FNB在镇痛、股四头肌肌力和术后膝关节活动度方面的差异，认为在达到与FNB相同镇痛效果的同时，ACB更利于TKA术后早期康复。这一结论在张云慧等[29]包含60例的随机对照研究中得到了肯定。

5 存在的问题

隐神经支配髌骨下方、小腿内侧的皮肤感觉，因此理论上而言，主要针对隐神经进行麻醉的ACB，其镇痛范围及可预期效果有限。Perlas等[30]对298例TKA的回顾性研究表明，同FNB比较，ACB未能减少术后疼痛及阿片类药物用量。因此，TKA术后连续ACB能否达到与连续FNB相当的镇痛效果，仍需要高证据级别的临床研究证实[21,31,32]。有学者指出，部分研究对ACB良好镇痛效果的报道，源于扩大了局部阻滞的范围，从而获得疼痛控制[33]。Lund等[34]在1例大腿中部注射30 ml局麻药物，MRI显示其扩散范围大致为髌上7 cm到股三角下8 cm，这也提示ACB有影响股四头肌肌力的可能，应当引起重视[35,36]。

另一方面，强效的多模式方案中，引入任何一种周围神经阻滞方法进行评价，均可能获得“良好”镇痛的结果，这种研究设计上的不足，会导致学者误判甚至夸大ACB的镇痛效果[37]。

连续ACB需要留置导管，不便于术后康复，单次阻滞则可避免这一弊端。Ludwigson等[38]的回顾性队列研究，对TKA术后148例单次ACB与149例连续FNB进行比较，结果显示2组镇痛效果相似，ACB组术后第1、2天中位行走距离明显长于FNB组，ACB组住院时间也更短。然而Memtsoudis等[39]的研究则未能得出相同的结论，该团队对60例行同时双侧TKA，术后一侧行单次ACB，另一侧行单次FNB，结果显示2种方法在术后6～8小时内均有较好的镇痛效果，而之后镇痛效果逐渐减弱，2种方法VAS评分和肌力均无统计学差异，值得注意的是，50.9%患者认为术后24小时ACB侧较FNB侧疼痛更明显，而认为FNB侧更疼痛的只有25.4%。Bingham等[40]对随机对照研究的meta分析结果显示，连续周围神经阻滞较单次周围神经阻滞能够更好地控制疼痛，降低阿片类药物的使用量。单次ACB在TKA术后的镇痛价值尚存争议，有待进一步的研究探讨。

6 小结

ACB作为TKA术后一种镇痛的方法，诸多研究证实了其在临床工作中的有效性，同时，由于对股四头肌肌力干扰小，更利于术后早期康复。目前，国内应用ACB进行TKA术后疼痛管理的报道不多。有学者观察到因为麻醉药物蔓延的原因，ACB可能出现股四头肌肌力下降，因此TKA术后行ACB的患者能否采取积极的早期下地策略尚未明确。应将ACB理解为TKA多模式镇痛方案中的一个有效组成部分，未来在局部关节注射、术后多种类型药物及物理治疗联合使用的背景下，单次ACB的方法或许有望使TKA患者获得良好的镇痛效果，并最大程度地保留股四头肌肌力，实现术后快速康复。

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(修回日期：2016-08-08)

(责任编辑：王惠群)

Application of Continuous Adductor Canal Block in Pain Control After Total Knee Arthroplasty

ZhaoMinwei*,TianHua*,WangNing.

*DepartmentofOrthopedics,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

TianHua,E-mail:tianhua@bjmu.edu.cn

Adductor canal block; Total knee arthroplasty; Pain control

A

1009-6604(2016)12-1146-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.022

2016-03-21)

*通讯作者，E-mail：tianhua@bjmu.edu.cn

①麻醉科

【Summary】 It is very frequent that patients undergoing total knee arthroplasty (TKA) suffer a severe pain from the bone cutting and soft tissue balance procedures postoperatively. In addition, pain control is the key point of the rehabilitation after surgery. Therefore, establishing an effective method to decrease the pain should be considered as a priority. Femoral nerve block (FNB), as a common and effective peripheral nerve block after TKA, affects the strength of quadriceps femoris and the postoperative recovery. Adductor canal block (ACB), targeting at the saphenous nerve, is proved to be as effective as FNB in pain control, and has less influence on the quadriceps strength. However, considering about the short time following up, the expansion of local anesthesia drug and few reports in China, the application of ACB in TKA needs further study.