单操作孔全胸腔镜肺癌根治术62例

连铎煌 徐 驰 曾志勇 陈锦华 叶仕新 杨鲸蓉

(南京军区福州总医院胸心外科，福州 350025)

·临床研究·

单操作孔全胸腔镜肺癌根治术62例

连铎煌 徐 驰*曾志勇 陈锦华①叶仕新 杨鲸蓉

(南京军区福州总医院胸心外科，福州 350025)

目的 探讨单操作孔全胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的临床应用价值。 方法 2013年2月～2014年12月，采用单操作孔全胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌62例。经一个操作孔和一个观察孔手术，观察孔取腋中线第8肋间(左侧稍靠近腋后线)，约1.5 cm，操作孔上肺叶切除取腋前线第4肋间，中、下肺叶切除取第5肋间，切口长3～5 cm，术后常规放置1根胸腔引流管。 结果 全组无手术死亡，无中转开胸，无严重并发症发生。2例加做副操作孔。手术时间(135.5±43.2)min，术中出血量(65.7±32.4)ml。术后胸腔引流(7.6±4.3)d，术后住院时间(10.5±3.8)d。清扫淋巴结(16.4±7.7)枚。 结论单操作孔全胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌安全、可靠。

单操作孔； 电视胸腔镜； 肺叶切除术； 肺癌

电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)肺叶切除术已成为治疗早期肺癌的标准手术方式[1]。目前传统的VATS肺叶切除术需要3～4个切口。近年来，国内已有少数单位报道单操作孔VATS肺叶切除术[2～4]，得到临床的重视。我们在开展数年传统VATS肺叶切除术[5]后，结合单操作孔肺大疱切除、肺楔形切除、纵隔肿瘤切除术等的经验，于2013年2月～2014年12月完成单操作孔全胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌62例。现对其手术操作方法及临床应用效果进行探讨。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组62例，男36例，女26例。年龄40～71岁，(56.2±10.9)岁。咳嗽、咳痰26例，胸痛11例，体检发现肺部肿物25例。均行胸部CT(平扫+增强)检查不排除肺癌可能，行全身骨显像、腹部CT或超声、头部CT或MRI检查正常。肿瘤位于左上肺叶15例，左下肺叶9例，右上肺叶22例，右中肺叶4例，右下肺叶12例，均单发，均为周围型，肿瘤最长径5～55 mm，中位数20 mm。5例术前肺穿刺活检病理明确诊断为腺癌，其余术前均诊断为肺占位，均为术中冰冻确诊。

病例选择标准：单发周围型肺癌，肿瘤直径≤55 mm，术前CT检查肺门及纵隔无明显肿大淋巴结。

1.2 手术方法

全身麻醉，双腔气管插管，选择性单肺通气，健侧卧位。胸腔镜观察孔位于腋中线第8肋间(左侧稍靠近腋后线)约1.5 cm，操作口位于第4(上肺叶切除)或5(中下肺叶切除)肋间、胸大肌后缘及背阔肌前缘之间，长3～5 cm(左侧手术切口稍靠后以避开心脏影响)。5例术前确诊肺癌者直接行肺叶切除+系统淋巴结清扫术；术前未确诊者根据病变位置或患者家属要求直接行肺叶切除术+系统淋巴结清扫术(18例)，或先楔形切除冰冻病理明确为恶性肿瘤再行肺叶切除术+系统淋巴结清扫术(39例)。术者及扶镜手站于患者腹侧，第一助手站于患者背侧，完全通过监视器观察术野并使用常规开胸器械与胸腔镜专用器械结合完成胸腔内操作。使用切口保护套保护切口，必要时可在切口保护套与操作孔之间的缝隙内插入卵圆钳钳夹肺叶帮助牵拉暴露。肺裂发育好，一般先游离肺静脉，再游离肺动脉各分支，明确可腔镜下切除，依次使用内镜切割缝合器闭合动脉、静脉、气管，上叶肺静脉通过观察孔进枪击发闭合；若肺裂发育不好，一般采用“单向式”处理方法，依次处理静脉、气管、动脉，肺裂；血管较小时，以4号丝线结扎后远端切断。上肺叶切除，沿观察孔常规留置胸腔引流管1根沿后纵隔放至胸腔顶；中下肺叶切除，沿观察孔常规留置胸腔引流管1根至近后纵隔。24 h胸腔引流液≤150 ml且胸水色黄，复查胸片未见明显积液时拔除。Ⅱ期患者术后化疗。

2 结果

左上肺叶切除15例，左下肺叶切除9例，右上肺叶切除22例，右中肺叶切除4例，右下肺叶切除12例。左侧常规清扫5、7、8、9组淋巴结，右侧常规清扫2、4、7、8、9组淋巴结。全组无手术死亡，无中转开胸。1例因胸腔广泛粘连，于肩胛下角线第7肋间置入5 mm torcar帮助游离粘连，继续单操作孔完成操作；1例因淋巴结钙化与左下肺基底段动脉致密粘连，加做肩胛下副操作孔帮助游离肺动脉后完成操作。手术时间85～220 min，(135.5±43.2)min，术中出血量20～210 ml，(65.7±32.4)ml。术后胸腔引流3～14 d，(7.6±4.3)d，术后住院时间5～15 d，(10.5±3.8)d。1例术后肺不张，1例术后肺部感染，给予加强抗感染、鼓励咳嗽排痰后均顺利恢复，无严重并发症发生。病理示：腺癌60例，腺鳞癌2例，术后病理分期Ⅰa期36例，Ⅰb期14例，Ⅱa期8例，Ⅱb期4例。清扫淋巴结7～25枚，(16.4±7.7)枚。52例随访1～19个月，平均15个月，其中35例>12个月，均无复发、转移、死亡。

3 讨论

传统的三切口VATS肺叶切除术的副操作孔位于腋后线或肩胛下线[5,6]，此切口入路由于肌肉层次多、血供丰富，出血后不易止血。且后肋间隙狭窄，通过副操作孔进行操作存在一定空间及角度限制，有时为取得满意操作角度而过多、过度转动trocar易损伤肋间血管及神经[7]，术后副操作孔处疼痛较明显，且容易出现感觉异常和运动障碍[8,9]。而主操作孔前肋间隙宽、肌肉层次少，切口不易出血，操作不易损伤神经，术后患者疼痛轻，不容易出现感觉、运动障碍。针对主、副操作孔的优缺点，我们对VATS肺叶切除术的手术操作进行优化，将副操作孔取消，通过前肋间切口及腔镜观察孔完成所有操作。

操作要点如下：

单操作孔腔镜肺叶切除术要求手术者对肺部解剖非常熟悉，且要有熟练的腔镜下单操作孔内多个手术器械配合使用的技巧，需要术者双手间更好的配合。与传统三切口VATS肺叶切除术相同的是该手术方式也需要助手的努力配合，特别是对扶镜手的要求很高，要能领会手术者的意图，为手术者提供清晰的手术视野。

全腔镜下肺叶切除手术中首先要关注的是肺的牵拉暴露。由于取消了副操作孔，减少了一个牵拉暴露的位置。这样牵拉暴露和游离操作的多个器械均只能从一个操作孔内进出，手术器械存在着互相干扰的问题[3]，增加了牵拉暴露的困难。切口保护套的使用很重要，起保护切口减少神经损伤、压迫止血等作用。可以于切口保护套和操作孔之间的缝隙内放置卵圆钳，利用切口保护套自身的弹性帮助牵拉肺叶，这样在较好地完成暴露的同时又可以明显减少手术器械的互相干扰。这样大多数时候我们独立使用吸引器和电凝钩配合就可安全游离肺动静脉及气管等，不需要第一助手的帮忙，降低了对第一助手水平的要求。

肺血管的游离切断的技巧在单操作孔腔镜肺叶切除术中非常重要，也与传统三切口VATS肺叶切除术有所不同。与传统VATS肺叶切除术相同的是我们也提倡在血管鞘内游离血管，且尽量游离出足够的长度，为下一步使用内镜切割缝合器创造良好的条件。我们常规使用第8肋间腋中线切口作为观察孔，其与第7肋间观察孔相比游离下肺韧带时视野更好。放置内镜切割缝合器切断肺血管的方法与传统三切口VATS肺叶切除术有所不同。由于副操作孔的取消，减少了一个操作的方向，我们在切断上肺、中肺静脉及部分肺动脉分支时会将胸腔镜移到操作孔，通过观察孔进入内镜切割缝合器，我们的体会是其进枪的角度甚至比通过副操作孔更好，更容易。在血管游离充分但角度欠佳的情况下，使用导尿管帮助引导内镜切割缝合器通过血管的间隙是个安全有效的办法。本组术中均未损伤肺动静脉，所以术中出血量少，但预计随着手术例数的增加，该数据有可能有所变化。

我们处理肺动脉、静脉、气管及肺裂的顺序没有固定的模式，以安全及简便为原则。在这基础上尽量先处理动脉，后处理静脉，这样可以减少肺组织充血以减少牵拉暴露的困难。但在上肺叶切除术中特别是左上肺叶切除术中，我们处理完叶裂间的肺动脉(舌支、后升支)后常被迫先处理上肺静脉，这样可以减少暴露处理尖前支动脉的困难。某些情况下需要先离断支气管后再离断肺动脉。由于这时候肺动脉缺少支撑，牵拉暴露要非常小心，以免肺动脉撕裂出血。

无论是开胸还是胸腔镜下肺癌根治术，系统淋巴结清扫都很重要。我们常规完成系统淋巴结清扫。单操作孔全腔镜肺叶切除术中淋巴结清扫的难度较传统VATS肺癌根治术有所增加，主要是第7组淋巴结清扫相对困难，这时候需要第一助手帮忙牵拉暴露。如果是下肺叶切除术，则尽量在离断下叶支气管之前清扫第7组淋巴结，会比较容易。

本组2例中转为三切口手术。其中1例由于从主操作孔处无法游离前胸壁心膈角处的粘连，另1例由于淋巴结钙化与左下肺基底段动脉致密粘连，感觉游离左下肺基底段动脉有风险，遂加做副操作孔以预防游离该动脉时出血，增加安全系数。最后这2例均在单操作孔下完成了肺叶切除。

总之，单操作孔全腔镜肺叶切除术治疗肺癌是安全、可靠的，值得临床推广，可在熟练掌握传统三孔VATS肺叶切除术的情况下逐渐开展。

1 Ettinger DS,Bepler G,Bueno R,et al.Non-small cell lung cancer clinical practice guidelines in oncology.J Natl Compr Canc Netw,2006,4(6)：548-582.

2 谢宏亚,倪 斌,马海涛,等.单操作孔电视胸腔镜肺癌根治术93例报道.中国微创外科杂志，2014，14(6):529-544.

3 车国卫,梅龙勇,梅建东,等.单操作孔电视胸腔镜手术治疗肺部疾病158例临床分析.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19(2):116-119.

4 谭群友,邓 波,康珀铭，等.276例单操作孔全胸腔镜肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌的围术期效果分析.第三军医大学学报，2012，34(21):2181-2183.

5 徐 驰,曾志勇,刘道明,等.胸腔镜与常规开胸肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的临床比较.中国内镜杂志，2011，17(10):1032-1035.

6 田文鑫,佟宏峰,孙耀光,等.两孔、三孔胸腔镜与开放肺叶切除治疗肺癌的对比研究.中国微创外科杂志，2014，14(11):994-1010.

7 刘伦旭,车国卫,王 允，等.电视胸腔镜手术治疗肺良性疾病128例.中国胸心血管外科临床杂志，2008，15(1):29-31.

8 Salati M，Brunelli A，Xiumè F，et al.Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax:clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2008，7(1)：63-66.

9 Sihoe AD，Au SS，Cheung ML，et al.Incidence of chest wall paresthesia after video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax.Eur J Cardiothorac Surg，2004，25(6)：1054-1058.

(修回日期：2016-01-12)

(责任编辑：王惠群)

Single Utility Port Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Radical Resection of Lung Cancer: a Report of 62 Cases

LianDuohuang,XuChi,ZengZhiyong,etal.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Fuzhou350025,China

XuChi,E-mail: 284684142@qq.com

Objective To explore method and effect of single utility port video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for lung cancer. Methods From February 2013 to December 2014, 62 patients underwent lobectomy with single utility port VATS. All the resections were carried out with one utility port and one observing port. The observing port was 1.5 cm in length at the eighth intercostal space on the axillary midline. The utility port was 3-5 cm in length on the anterior axillary line either at the fourth intercostal space for upper lobectomy or at fifth intercostal space for middle and lower lobectomy. A chest cavity drainage tube was placed routinely. Results The procedure was successful in all the patients with no conversion to open thoracotomy. No serious postoperative complications occurred. An additional port was required in 2 patients. The operation time was (135.5±43.2) min. The intraoperative blood loss was (65.7±32.4) ml. The postoperative drainage time was (7.6±4.3) d. The postoperative hospital stay was (10.5±3.8) d. The number of lymph node dissected was 16.4±7.7. Conclusion The single utility port video-assisted thoracoscopic lobectomy is efficient and safe, being an ideal surgical method for lung cancer.

Single utility port; Video-assisted thoracoscopic surgery; Lobectomy; Lung cancer

A

1009-6604(2016)05-0411-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.007

2015-09-06)

*通讯作者，E-mail：284684142@qq.com

①统计室