常用心肌标志物在脓毒症早期心功能障碍中的诊断及预后评估

关 媛（综述）　黄志刚（审校）（北京大学深圳医院 急诊科，广东 深圳 518000）



常用心肌标志物在脓毒症早期心功能障碍中的诊断及预后评估

关 媛（综述）黄志刚（审校）
（北京大学深圳医院 急诊科，广东 深圳 518000）

脓毒症目前是危重患者致死的常见病因，其发病机制错综复杂，早期诊断及评估对于临床意义重大。50%以上的严重脓毒症和脓毒症休克患者存在左心室收缩功能障碍，并导致病情的快速进展及预后不良［1］。心肌标志物能敏感和特异性地反映心功能障碍的程度，对脓毒症患者的预后估计有着比较重要的临床意义。本文就常用心肌标志物在脓毒症早期心功能障碍的诊断及预后评估进行一综述，以期能为基础研究及临床医师提供一定帮助。

脓毒症；心肌标志物；心功能障碍

1　脓毒症与心肌功能障碍

脓毒症（sepsis）是由明确或可疑的感染引起的全身炎性反应综合征（SIRS），部分可能进展为严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）。据统计，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过25%的患者死亡［1-2］。而心功能障碍是脓毒症性休克和严重感染早期常见的并发症之一，发生率高，约为50%［1］。心脏作为循环系统的核心，当其发生功能障碍时，也进一步加重了脓毒症患者的病情，导致病死率增加。有研究表明，脓毒症患者心功能障碍与感染的严重程度有关［3］。故寻找对脓毒症伴心肌损伤患者病情及预后评估的有效方法可早期诊断疾病。常用心肌标志物如 cTnI、BNP、Mb、CK-MB水平在脓毒症伴心功能障碍的早期诊断、疗效评估、病情及预后判断中发挥着重要作用［4］。

2　评估心肌功能障碍的心肌标志物

心脏主要是由心肌细胞组成，富含蛋白和利用能量的酶类，例如肌钙蛋白（cTnI）、肌红蛋白（Mb）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）等。当心肌细胞受到损伤时，这些蛋白和酶类就会释放入血液之中，使之升高。B型尿钠肽（BNP） 及氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）是心肌细胞受到容量负荷及压力负荷增高的影响由左心室分泌的［5］，当心功能障碍时，其随之升高。

3　心肌标志物在脓毒症早期心功能障碍的诊断及预后评估

3.1肌钙蛋白（cTn）：肌钙蛋白是调节横纹肌收缩的重要蛋白，由cTnC、cTnI和cTnT 3个亚基组成。其中cTnI和cTnT对微小的心肌损伤较敏感，并有较高的心脏特异性。通过比较研究发现cTnI与脓毒症患者死亡的相关度优于cTnT［6］。在细胞膜发生破损后约4～12 h，血中cTnI水平升高，是心肌损伤程度的高敏感、高特异的指标，可作为诊断心肌损伤的确定性标志物。有研究表明心肌受损程度与cTnI水平呈正比［7］，故越高水平的cTnI预示越重的病情及越高的病死率，与患者病情预后有着密切相关。但由于其在心肌损伤发生6 h内其敏感度较低，不利于早期诊断。

3.2肌红蛋白（Mb）：肌红蛋白是一种存在于心肌和骨骼的低分子量血红素蛋白，常于损伤发生后2～4 h开始升高，在6～9 h达到峰值，故其敏感性比较高。但目前的检测存在一定的限制性，即无法区别Mb来源于心肌细胞还是骨骼肌细胞，所以特异性较差。而新的检测方案可能弥补这一缺陷［8］。其中就有指出联合测定Mb和cTnI，结合Mb的高灵敏度和cTnI的高特异性，可得到很高的诊断效率，现常用于除外诊断的指标。

3.3肌酸激酶同工酶（CK-MB）：肌酸激酶同工酶（CK-MB）主要存在于心肌细胞质中，少量存在横纹肌细胞质中，常于损伤后3～8 h开始升高，9～30 h达高峰，是作为诊断心肌损伤早期的指标物之一。但由于其对心肌微小损伤缺乏敏感性，且当脓毒症患者存在横纹肌损伤时也可引起CK-MB升高［9］，所以由CK-MB诊断心肌损伤缺乏特异性，容易造成误诊。且有研究发现，脓毒症性休克患者血清中CK-MB与严重脓毒症患者比较无统计学意义［10］。说明脓毒症患者血清CK-MB水平与病情的严重程度无关。

3.4B型尿钠肽（BNP）及氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：BNP 及NT-proBNP是在心室在压力负荷和（或）容量负荷增高的情况下由心室肌合成的一种多肽类神经内分泌激素［11］，能敏感和特异性地反映左室功能的变化。当脓毒症并发心功能障碍时，心肌收缩功能的变化能刺激心室肌产生大量的BNP、NT-proBNP［12］，其二者能反映脓毒症患者的心功能状态，且与脓毒症的严重程度相关［13］。

综上所述，目前脓毒症时心功能障碍的生化诊断主要依赖于肌钙蛋白、肌红蛋白、B 型尿钠肽、氨基末端脑钠肽前体以及心电图、心脏超声等检查。目前尚缺乏脓毒症合并心功能障碍诊断的特异性及敏感性较高的单一指标，综合使用肌钙蛋白及B型尿钠肽等心肌标志物可以预测脓毒症患者的预后，从而指导临床病情评估和治疗。继续探索新的心肌标志物在脓毒症性休克早期的诊断及临床评估，寻求脓毒症与心功能障碍之间的相关性，可能成为一个新的备受关注课题。

［1］ 王春亭，任宏生，蒋进皎，等.高容量血液滤过并容量复苏对脓毒性休克血乳酸及炎性因子清除作用的研究［J］.中国危重病急救医学，2009，21（7）：421-424.

［2］ 中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症/脓毒症性休克治疗指南（2014）［J］.中华危重病急救医学，2015，27（6）：401-426.

［3］ 彭正良，陆煜，谭位华，等.脓毒症患者血清降钙素原与心肌肌钙蛋白Ⅰ水平的相关性研究［J］.吉林医学，2014，35（3）：481-482.

［4］ Zhang P，Yang Y，Lv R，et al.Effect of the intensity of continuous renalreplacement therapy in patients with sepsis and acute kidney injury：a single-center randomized clinical trial［J］.Nephrol Dial Transplant，2012，27（3）：967-973.

［5］ 吕国焰，熊尚金.末端B型钠尿肽原监测在心血管疾病中的应用［J］.海南医学院学报，2008，14（1）：94-97.

［6］ 杨博，杨亚东，吴志雄，等.脑利钠肽、肌钙蛋白T和肌钙蛋白Ⅰ监测在评估重症脓毒症和脓毒症休克预后的意义［J］.中外医疗，2013，32（28）：101-102.

［7］ 张东，李洪祥，李晶，等.严重脓毒症和脓毒症休克患者心肌肌钙蛋白Ⅰ的变化及临床意义［J］.实用医学杂志，2011，27（1）：49-51.

［8］ Plebani M，Zaninotto M.Diagnostic strategies using myoglobin measurement in myocardial infarction［J］.Clin Chem Acta，1998，272（1）：69-70.

［9］ 陆洁，巢娟芬.心肌损伤标志物对脓毒症心肌损伤的诊断价值［J］.江苏医药，2014，40（9）：1058 -1059.

［10］ 马光，洪广亮，赵光举，等.脓毒症患者血浆BNP及肌钙蛋白Ⅰ的变化及意义［J］.中国中西医结合急救杂志，2014，21（2）：99-103.

［11］ Pfister R，Michels G.Lack of activation of the antihypertensive cardiac hormones ANP and BNP in human hypertension［J］.J Am Coil Cardiol，2013，61（8）：900-901.

［12］ 苗丽霞，何本让.B型钠尿肽对脓毒性休克患者早期心功能障碍的诊断及预后评估［J］.医学综述，2013，19（9）：1573-1575.

［13］ 李国吾，武玉荣.脓毒症患者血清降钙素原及N末端脑钠肽前体的变化和意义［J］.中国现代医药杂志，2015，17（1）：30-33.

R459.7

A

1671-8194（2016）19-0032-02